肝硬化專題知識講座

肝硬化專題知識講座肝硬化專題知識講座第1頁CIRRHOSISOFLIVER肝硬化肝硬化專題知識講座第2頁

肝硬化是一個(gè)以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征慢性肝病。是一個(gè)不可逆肝臟組織結(jié)構(gòu)改變。肝硬化鏡下特征肝硬化外觀表現(xiàn)正常肝小葉鏡下特征假小葉pseudolobule肝硬化專題知識講座第3頁治療：腹水治療—限鈉、水，利尿劑，……

腹膜炎治療—抗生素

肝腎綜合征治療—限水，糾偏，增容利尿，

改進(jìn)腎血流

病因：病毒，酒精，血吸蟲，……病理：大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)，混合結(jié)節(jié)和不完全分隔性臨床表現(xiàn)：肝功效損害，門靜脈高壓癥

肝功效損害：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，黃疸

門靜脈高壓癥：側(cè)支循環(huán)建立與開放，腹水，脾大并發(fā)癥：出血，肝性腦病，感染，肝腎綜合征，癌變，

水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂

試驗(yàn)室改變：B超：肝表面結(jié)節(jié)，腹水，門、脾靜脈增寬，脾厚

胃鏡：食管和/或胃底靜脈曲張，門靜脈高壓胃病

血液：白蛋白降低，膽紅素增高，PT延長，……診療：病史，臨床表現(xiàn)與試驗(yàn)室改變，病理學(xué)改變判別診療：上消化道出血，腹水，黃疸，肝癌，……

護(hù)理：護(hù)理診療，護(hù)理辦法肝硬化專題知識講座第4頁病因一、病毒感染主要指肝炎病毒。而肝炎病毒中主要指乙，丙，丁型肝炎病毒單獨(dú)或重合感染可引發(fā)肝硬化，而且，重合感染較單獨(dú)感染更易引發(fā)肝硬化。不過，甲，戊型肝炎病毒不引發(fā)肝硬化。肝硬化專題知識講座第5頁病因二、慢性酒精中毒可引發(fā)肝硬化，這是西方國家肝硬化主要病因，但正在成為我國繼肝炎病毒感染后另一主要病因。三、血吸蟲感染可引發(fā)肝纖維化，以往被劃歸肝硬化一類，多年來已經(jīng)有所區(qū)分（病理改變和臨床表現(xiàn)側(cè)重方面不一樣）。血吸蟲性肝纖維化肝炎后肝硬化比較肝硬化專題知識講座第6頁病因四、其它可能引發(fā)肝硬化原因，如：膽汁淤滯（原發(fā)或繼發(fā)）血液淤滯（心力衰竭）免疫紊亂毒物損害（四氯化碳，四環(huán)素，磷，呻等）營養(yǎng)障礙代謝障礙（銅、鐵、代謝產(chǎn)物沉積，酶缺乏等）尼曼-匹克病。鞘髓磷脂酶缺乏，造成神經(jīng)鞘磷脂廣泛地沉積于許多組織中。泡沫細(xì)胞肝硬化專題知識講座第7頁發(fā)病機(jī)制

肝臟是肝細(xì)胞和其它間質(zhì)及間質(zhì)細(xì)胞兩個(gè)別所組成。肝硬化發(fā)生是這兩個(gè)別病理改變綜合結(jié)果。一、肝細(xì)胞損害主要形式是炎性壞死，但多年來已發(fā)覺肝細(xì)胞凋亡特征和凋亡基因表示肝硬化專題知識講座第8頁二、細(xì)胞外基質(zhì)及間質(zhì)細(xì)胞改變主要是以肝內(nèi)膠原纖維增多所表現(xiàn)肝纖維化。當(dāng)前認(rèn)識是貯脂細(xì)胞活化成纖維細(xì)胞增多膠原纖維增多三、門靜脈高壓形成門靜脈系流出受阻，靜水壓增高是基礎(chǔ)原因。內(nèi)臟主動充血和高動力循環(huán)出現(xiàn)既是門靜脈高壓后果，也是門靜脈高壓連續(xù)存在原因發(fā)病機(jī)制肝硬化專題知識講座第9頁發(fā)病機(jī)制電鏡下肝血竇及個(gè)別與炎性壞死和纖維化形成相關(guān)間質(zhì)細(xì)胞L為肝臟相關(guān)性淋巴細(xì)胞K為Kupffer細(xì)胞S為肝血竇腔肝硬化專題知識講座第10頁發(fā)病機(jī)制—肝纖維化形成第一步:開啟經(jīng)過受損害肝細(xì)胞膜，肝細(xì)胞以旁分泌方式釋放活性分裂原(Acting-mitogens)。分裂原就象一個(gè)“肝細(xì)胞受傷后激素”，作為一個(gè)刺激物,開啟貯脂細(xì)胞增殖和激活其它細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞（如Kupffer細(xì)胞和肝臟相關(guān)性淋巴細(xì)胞）。這時(shí)，還可能因?yàn)楦渭?xì)胞損害，使分裂原抑制物喪失，從而加強(qiáng)了貯脂細(xì)胞增殖過程。此被稱為（肝硬化這種慢性炎癥）炎性前期階段。肝硬化專題知識講座第11頁

第二步：炎癥反應(yīng)期

1、枯否細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，繼而釋放轉(zhuǎn)化生長因子（TGF

)和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）等細(xì)胞因子。

2、崩解血小板釋放TGF和上皮生長因子(EGF)樣因子以及血小板誘導(dǎo)生長因子(PDGF)等細(xì)胞因子到肝細(xì)胞壞死部位。3、各種細(xì)胞因子在原位刺激貯脂細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成肌纖維細(xì)胞,這方面尤以TGF作用最為強(qiáng)烈。此為炎性階段主要改變過程.發(fā)病機(jī)制—肝纖維化形成肝硬化專題知識講座第12頁第三步：纖維化形成1、在炎癥后期，成肌纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原、蛋白多糖、透明質(zhì)酸、纖維連接素、板層素等細(xì)胞外基質(zhì)(直接纖維化形成作用)。2、成肌纖維細(xì)胞經(jīng)過其自分泌機(jī)制,分泌出TGF,TGF

和纖維母細(xì)胞生長因子(FGF)等，作用于本身、肝細(xì)胞和貯脂細(xì)胞。形成三種細(xì)胞間正反饋?zhàn)饔民?。使肝纖維化過程連續(xù)。發(fā)病機(jī)制—肝纖維化形成肝硬化專題知識講座第13頁

正常門靜脈壓為0.98～1.96kPa（100～200mmH2O）。門靜脈壓為門靜脈血液對門靜脈血管壁側(cè)壓力(P)。按照Laplace法則，該壓力取決于門靜脈血流量(Q)及血流阻力(R)，三者之間關(guān)系為

P＝Q×R發(fā)病機(jī)制—門靜脈高壓形成肝硬化專題知識講座第14頁上腔靜脈胸廓內(nèi)靜脈胸腹壁靜脈門靜脈附臍靜脈腹壁淺靜脈腹壁下靜脈髂內(nèi)靜脈直腸中靜脈直腸靜脈叢直腸下靜脈腸系膜下靜脈直腸上靜脈脾靜脈胃右靜脈胃冠狀靜脈胃短靜脈食管靜脈叢腸系膜上靜脈奇靜脈第一、阻力（R）增加肝硬化形成后，門靜脈流出受阻，門靜脈壓力增高，當(dāng)>1.96kPa(200mmH2O)，可造成側(cè)枝循環(huán)建立與重新開放路徑發(fā)病機(jī)制—門靜脈高壓形成肝硬化專題知識講座第15頁第一、阻力（R）增加血流阻力增加一個(gè)新認(rèn)識：

Groszmann等發(fā)覺在假小葉終末靜脈纖維間隔中成纖維細(xì)胞有收縮作用，這種細(xì)胞也存在于肝竇及門、肝小靜脈中，它們與腎上腺素神經(jīng)末梢有緊密連接，一旦神經(jīng)、體液原因改變，這種成纖維細(xì)胞就會收縮或松弛，從而改變肝循環(huán)阻力。發(fā)病機(jī)制—門靜脈高壓形成肝硬化專題知識講座第16頁第二、門靜脈系血流量（Q）增加因?yàn)楦喂πp害造成循環(huán)中血管擴(kuò)張物質(zhì)水平上升，致使內(nèi)臟血管擴(kuò)張、充血，最終引發(fā)門靜脈血流增加。己知可能參加這種擴(kuò)血管作用血管擴(kuò)張劑有胰高糖素、一氧化氮、神經(jīng)肽、前列腺素、腺苷、膽酸及胃腸道激素等。發(fā)病機(jī)制—門靜脈高壓形成肝硬化專題知識講座第17頁第二、門靜脈系血流量（Q）增加1、胰高糖素能降低血管對去甲腎上腺素敏感性和含有直接松弛血管平滑肌作用，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張。2、一氧化氮能激活鳥苷酸環(huán)化酶形式而有直接松弛血管平滑肌作用，并可抑制血管收縮劑縮血管作用而間接地?cái)U(kuò)張血管。發(fā)病機(jī)制—門靜脈高壓形成肝硬化專題知識講座第18頁第一、門靜脈系壓力增加與低蛋白血癥依據(jù)Starling平衡理論，在門靜脈系毛細(xì)血管和組織間隙之間，液體交換取決于局部靜水壓與滲透壓之差。在動脈端，靜水壓大于滲透壓，組織液流向組織間隙。在靜脈端，靜水壓小于滲透壓，組織液流向血管內(nèi)。

發(fā)病機(jī)制—腹水形成肝硬化專題知識講座第19頁

肝硬化后，肝細(xì)胞壞死和纖維化形成，肝臟正常結(jié)構(gòu)特點(diǎn)被破壞使門靜脈系血流阻力增加，依據(jù)Laplace法則，阻力增加使靜水壓升高。而且，肝功效損害使白蛋白濃度降低，膠體滲透壓下降。此共同作用使組織液不能回流到血管內(nèi)，經(jīng)臟層腹膜溢入腹腔，形成腹水。發(fā)病機(jī)制—腹水形成肝硬化專題知識講座第20頁第二、肝淋巴液生成增多發(fā)生在肝血竇后部位壓迫使血漿經(jīng)竇旁間隙進(jìn)入肝淋巴管增加，在超出胸導(dǎo)管引流能力情況下，經(jīng)肝包膜和肝門淋巴管溢入腹腔。第三、內(nèi)分泌原因影響繼發(fā)性醛固酮，ADH增多以及前列腺素，心房肽等降低均是使腹水加重和維持主要原因。發(fā)病機(jī)制—腹水形成肝硬化專題知識講座第21頁病理學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)一、結(jié)節(jié)大小反應(yīng)了肝臟損害范圍和嚴(yán)重程度二、血吸蟲病引發(fā)肝纖維化肝細(xì)胞壞死較輕，而纖維化顯著，且多從匯管區(qū)纖維化開始，伸入肝小葉內(nèi)并將其分割，將多個(gè)肝小葉包裹其中，形成多小葉性結(jié)節(jié)改變?nèi)?、普通說來，再生結(jié)節(jié)情況與肝功效損害嚴(yán)重程度相關(guān)，而纖維化程度則與門靜脈高壓嚴(yán)重程度相關(guān)四、門靜脈高壓性胃?。╬ortalhypertensivegastropathy，PHG）被認(rèn)為是肝硬化胃黏膜病變特征，可引發(fā)出血等癥肝硬化專題知識講座第22頁病理學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)門靜脈高壓性胃病表現(xiàn)，黏膜呈“mosaic”樣改變胃冠狀靜脈門靜脈主干肝中靜脈脾靜脈肝硬化門靜脈系各段血管擴(kuò)張表現(xiàn)肝硬化專題知識講座第23頁病理學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)大結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化再生結(jié)節(jié)不顯著性肝硬化肝硬化專題知識講座第24頁第一個(gè)別—肝功效損害表現(xiàn)全身表現(xiàn)營養(yǎng)不良精神不振皮膚黝黑黃疸等肝功效失代償期臨床表現(xiàn)肝硬化專題知識講座第25頁消化系癥狀食欲不振、惡心不適、腹脹（腹水及胃腸積氣）、腹瀉（對脂肪和蛋白質(zhì)耐受差）血液系表現(xiàn)出血傾向和貧血代謝內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、男性乳房發(fā)育、女性閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕，水鈉潴留肝功效失代償期臨床表現(xiàn)肝硬化專題知識講座第26頁蜘蛛痣肝功效失代償期臨床表現(xiàn)肝硬化專題知識講座第27頁肝掌男性乳房發(fā)育肝功效失代償期臨床表現(xiàn)肝硬化專題知識講座第28頁第二個(gè)別—門靜脈高壓表現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)建立與重新開放表現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張

(Esophagealandgastricvarices)腹壁、臍周靜脈曲張

(Varicomphalus)痔靜脈擴(kuò)張

(Hemorrhoids)

胃底靜脈曲張食管靜脈曲張肝功效失代償期臨床表現(xiàn)肝硬化專題知識講座第29頁肝硬化患者因腹水所表現(xiàn)腹部高度膨隆第二個(gè)別—門靜脈高壓表現(xiàn)腹水（是漏出液?。┖推⒛[大肝功效失代償期臨床表現(xiàn)肝硬化專題知識講座第30頁第三個(gè)別—肝臟結(jié)構(gòu)改變

多數(shù)類型晚期肝硬化肝臟常較正常有不一樣程度縮小，肝臟觸診時(shí)肝臟常不能觸及，形成“肝小脾大”基礎(chǔ)腹部觸診結(jié)果，但下述等情況或肝硬化類型可有肝臟增大。肝功效失代償期臨床表現(xiàn)肝硬化專題知識講座第31頁并發(fā)癥及其表現(xiàn)特征并發(fā)癥表現(xiàn)特征上消化道出血嘔血、黑糞、貧血、休克肝性腦病意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等感染發(fā)燒，腹痛，腹膜刺激征等肝腎綜合征少尿，氮質(zhì)血癥，低鈉血癥原發(fā)性肝癌肝臟增大，發(fā)燒，黃疸等電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥，低鉀低氯血癥等肝肺綜合征通氣/血流失調(diào)致低氧血癥肝硬化專題知識講座第32頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)改變關(guān)鍵點(diǎn)一、血常規(guī)檢驗(yàn)：全血細(xì)胞成份降低都有可能二、肝功效檢驗(yàn)：白蛋白降低，球蛋白增高，膽紅素增高，凝血酶原時(shí)間延長三、反應(yīng)肝纖維化指標(biāo)：血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP），層粘連蛋白P1片段（Lam-P1），血清透明質(zhì)酸增高四、相關(guān)肝炎病毒標(biāo)識物：陽性五、腹水檢驗(yàn)：漏出液六、X線檢驗(yàn)：食道靜脈曲張部位呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損、縱行黏膜皺襞增寬；胃底靜脈曲張部位呈菊花樣充盈缺損肝硬化專題知識講座第33頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)改變關(guān)鍵點(diǎn)七、B超檢驗(yàn)：肝臟表面凹凸不平，縮小，門靜脈及脾靜脈增寬（分別＞13mm和8mm）；脾厚度＞40mm；腹水八、內(nèi)鏡檢驗(yàn)：腹腔鏡下見硬化肝臟表面結(jié)節(jié)胃鏡下見食管，胃底靜脈曲張肝硬化專題知識講座第34頁一、5條診療依據(jù)中，具備1，2條可到達(dá)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，加3條可達(dá)病理診療標(biāo)準(zhǔn)。

1、有病毒性肝炎、長久飲酒等相關(guān)病史；

2、有肝功效減退和門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)；

3、肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；

4、肝功效試驗(yàn)常有陽性發(fā)覺；

5、肝活檢見假小葉形成。診療與判別診療關(guān)鍵點(diǎn)肝硬化專題知識講座第35頁二、主要判別疾病關(guān)鍵點(diǎn)：非肝硬化之肝大疾病判別關(guān)鍵點(diǎn)慢性肝炎肝功效損害表現(xiàn)而缺乏門靜脈高壓表現(xiàn)原發(fā)性肝癌

AFP連續(xù)增高，肝內(nèi)占位性病變寄生蟲感染病原學(xué)依據(jù)慢性溶血性貧血肝功效（不包含膽紅素）正常，Hb降低等肝硬化專題知識講座第36頁診療與判別診療關(guān)鍵點(diǎn)與腹水和腹部脹大相關(guān)疾病判別關(guān)鍵點(diǎn)結(jié)核性腹膜炎結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核免疫學(xué)改變和滲出液縮窄性心包炎呼吸困難，頸靜脈怒張，下肢浮腫等慢性腎炎蛋白尿，高血壓，下肢浮腫等腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤滲出液或血性腹水，病理細(xì)胞學(xué)依據(jù)上消化道出血判別關(guān)鍵點(diǎn)消化性潰瘍嘔吐物多為棕褐色，多無休克，胃鏡改變糜爛出血性胃炎同上胃癌同上賁門撕裂綜合征嘔吐物多為紅色，多于猛烈嘔吐后發(fā)生肝硬化專題知識講座第37頁治療問題一、失代償期肝硬化患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)休息及營養(yǎng)二、無肝性腦病等并發(fā)癥情況下，應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)（靜脈方式或飲食）。但有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食，預(yù)防血氨深入升高三、基礎(chǔ)疾病治療可同時(shí)進(jìn)行，如：肝炎抗病毒治療；血吸蟲驅(qū)蟲治療四、肝纖維化治療問題：當(dāng)前尚無療效確切藥品肝硬化專題知識講座第38頁治療問題

中醫(yī)中藥治療肝纖維化是我國當(dāng)前研究熱門，但多缺乏可重復(fù)性。王寶恩等最近報(bào)道以丹參、黃芪為主組成861合劑，在細(xì)胞培養(yǎng)、動物試驗(yàn)及臨床上均取得明確抗纖維化作用，值得深入研究。多年來已經(jīng)有些人進(jìn)行肝纖維化基因治療動物試驗(yàn)研究，其前景值得注意。肝硬化專題知識講座第39頁治療問題五、腹水治療

1、限制鈉攝入：鈉日攝入量可控制在500mg（相當(dāng)于氯化鈉1.5g）以內(nèi)

2、限水：鈉潴留是水潴留基礎(chǔ)，如能嚴(yán)格限鈉，無須嚴(yán)格限水。但實(shí)際工作中認(rèn)為，限水仍是必要。普通日入水量應(yīng)控制在1000ml/d左右，伴嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，必需嚴(yán)格限水（500ml/d）

3、利尿劑使用是最基礎(chǔ)方法，基礎(chǔ)藥品組合是螺內(nèi)酯和呋塞米，基礎(chǔ)配比是100mg：40mg，最大治療劑量是400mg：160mg肝硬化專題知識講座第40頁治療問題4、頑固性腹水治療定義：①經(jīng)嚴(yán)格限鈉水及大劑量利尿劑治療6周（3個(gè)月）以上仍無效，尿鈉低于10mmoL/24h，尿Na+/K+＜0.5（正常＞2），肌酐去除率下降到20～50ml/min。

②腹水不能被轉(zhuǎn)運(yùn)或?qū)ψ畲髣┝坷騽┲委煟ㄟ秽缑?60mg/d+螺旋內(nèi)酯400mg/d），療效不滿意而出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)；或者出現(xiàn)利尿劑引發(fā)并發(fā)癥，妨礙了有效利尿劑量應(yīng)用。肝硬化專題知識講座第41頁治療問題4、頑固性腹水治療方法：（1）放腹水+輸注白蛋白（2）腹水濃縮回輸（3）腹腔—頸靜脈引流（LeVeen引流）連至頸內(nèi)靜脈連至腹腔單向活瓣允許腹水流動方向（4）TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）肝硬化專題知識講座第42頁治療問題六、自發(fā)性腹膜炎治療無特殊，只要注意幾個(gè)方面

1、感染細(xì)菌多為革蘭氏陰性菌，宜選取三代頭孢菌素，喹諾酮類等藥品，2~3種聯(lián)用

2、因?yàn)楦骨蝗莘e大，要到達(dá)有效治療濃度，需注意給予足夠劑量，用藥時(shí)間不少于2周

3、感染發(fā)生早期，細(xì)菌絕對數(shù)量處于低水平，及早進(jìn)行治療可使感染輕易控制肝硬化專題知識講座第43頁治療問題七、肝腎綜合征治療缺乏有效方法，應(yīng)注意預(yù)防為主，著重考慮問題是：

1、祛除各種誘發(fā)原因（如出血，感染，電解質(zhì)和酸堿失衡）

2、經(jīng)過各種方法提升有效循環(huán)血量，使腎血流量增加?？赏瑫r(shí)使用可能擴(kuò)張腎血管，增加腎小球?yàn)V過率藥品（如多巴胺，前列腺素I2）八、肝移植手術(shù)肝硬化專題知識講座第44頁

從當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平認(rèn)識，肝硬化仍是一個(gè)不可逆疾病過程。但主動治療有可能改進(jìn)肝臟功效情況，使疾病過程趨于靜止。肝硬化預(yù)后與原發(fā)病可治療性，肝臟損害程度等各種原因相關(guān)。就肝臟損害程度而言，可經(jīng)過肝功效分級方法來判斷肝硬化預(yù)后。主要分級標(biāo)準(zhǔn)有：

Child分級（1964年）

Child-Pugh分級（1973年）我國外科學(xué)會分級(1983.武漢)肝硬化預(yù)后肝硬化專題知識講座第45頁Child-Turcotte分級--------------------------------------------------------

肝功效A級B級C級

(輕度損害)(中度損害)(重度損害)--------------------------------------------------------血清膽紅素

(μmol/L)<34.2