羊水栓塞主題宣教專家講座

羊水栓塞上海市第一婦嬰保健院段濤羊水栓塞主題宣教第1頁羊水栓塞發(fā)生率：1：5000-1：80000分娩過程中發(fā)生占70%，產(chǎn)后30%。死亡率：80%（WilliamObstetrics），死亡順位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。病因：羊水及內(nèi)容物進入母親血循環(huán)，內(nèi)容物為上皮細胞、無定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎糞。羊水栓塞主題宣教第2頁高危原因胎膜早破羊膜腔內(nèi)壓力過高宮腔操作子宮頸或子宮體損傷羊水栓塞主題宣教第3頁病理生理改變1.肺動脈高壓，急性呼吸循環(huán)衰竭:羊水中有形成份→肺血管血栓形成 →釋放化學介質(zhì)→肺血管痙攣→ 肺動脈高壓→右心衰竭→左心衰竭羊水栓塞主題宣教第4頁病理生理改變2.急性DIC:激活凝血系統(tǒng)：羊水中有形物質(zhì)激活血小板，凝血活素,激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng)：羊水中纖溶激活酶→纖維蛋白降解→FDP增加→血液不凝羊水栓塞主題宣教第5頁病理生理改變3.多臟器損傷:兩個或以上主要器官發(fā)生功效衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功效衰竭（MSOF）。單一器官系統(tǒng)衰竭連續(xù)>1天，病死率40%;兩個器官系統(tǒng)衰竭連續(xù)>1天，病死率60%;三個器官系統(tǒng)衰竭連續(xù)>1天，病死率98%.羊水栓塞主題宣教第6頁臨床表現(xiàn)特點是發(fā)病急劇、兇險，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10%患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)以后一小時內(nèi)，不出現(xiàn)心肺功效衰竭等臨床癥狀，只表現(xiàn)為大量陰道留血或傷口滲血，稱為遲發(fā)性羊水栓塞。本病嚴重性與孕周（中妊引產(chǎn)造成羊水栓塞預后很好），進入羊水量，成份及速度相關(guān)。羊水栓塞主題宣教第7頁臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀：嗆咳、氣急、煩躁不安，紫紺。2.呼吸循環(huán)衰竭：紫紺、呼吸困難、心率加緊、咳泡沫樣痰、肺部濕羅音。3.DIC表現(xiàn)：4.多臟器損傷：腎臟最易受損。5.休克、心功效障礙→DIC→急性腎竭羊水栓塞主題宣教第8頁診療一.臨床表現(xiàn)及誘因：二.輔助檢驗：羊水栓塞主題宣教第9頁懷疑AFE時試驗室檢驗非特異性?血常規(guī)?凝血功效，包含F(xiàn)DP,fibrinogen?動脈血氣分析?胸部x-ray?心電圖?超聲心動圖檢驗特異性宮頸組織學檢驗血漿tryptase血漿sialylTnantigenzinccoproporphyrin血液涂片檢驗(ifPAcatheterinsitu)羊水栓塞主題宣教第10頁1.凝血障礙檢驗1)試管法凝血試驗：靜脈血5ml置于15ml試管內(nèi)，正常情況下6分鐘內(nèi)凝固，穩(wěn)定在24小時內(nèi)溶解；若6分鐘不凝固或凝固后1小時內(nèi)有溶解，或凝血塊只占全血1/2以下者，為凝血功效障礙。羊水栓塞主題宣教第11頁1.凝血障礙檢驗凝血時間<6分鐘→纖維蛋白原含量正常凝血時間>6分鐘→纖維蛋白原含量在1.0—1.5g/L凝血時間>30分鐘以上→纖維蛋白原含量<1g/L羊水栓塞主題宣教第12頁1.凝血障礙檢驗2)DIC篩選試驗：紅細胞形態(tài)及血小板計數(shù)→≤10萬凝血酶原時間→≥15秒纖維蛋白原定量→<1.5g/L羊水栓塞主題宣教第13頁1.凝血障礙檢驗3)纖溶試驗：凝血酶時間：延長優(yōu)球蛋白溶解時間：縮短魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotamineparacoagulation，3P）：陽性羊水栓塞主題宣教第14頁2.其它檢驗1).血涂片找羊水中成形物：股靜脈或頸靜脈抽血5-10ml，Giemsa染色尋找毳毛、鱗狀上皮細胞。2).X線診療：肺內(nèi)有彌漫性點片狀陰影浸潤，沿肺門周圍分布，右心擴大，輕度肺不張。羊水栓塞主題宣教第15頁2.其它檢驗3).死亡后診療右心室血液沉淀試驗尸體解剖羊水栓塞主題宣教第16頁

判別診療

AFE，aperfectexcuseformaternalmortality？

Anaphylaxis(Collapse)Pulmonaryembolus(Collapse)Aspiration(Hypoxaemia)Pre-eclampsiaoreclampsia(Fits,Coagulopathy)Haemorrhage(APH;PPH)SepticshockDrugtoxicity(MgSO4,totalspinal,LAtoxicity)Aorticdissection羊水栓塞主題宣教第17頁預防.人工破膜時不得剝膜.嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征.合理使用催產(chǎn)素.中期妊娠鉗刮：.破膜→羊水流盡→鉗刮羊水栓塞主題宣教第18頁處理目標恢復心肺功效-保持收縮壓>90mmHg.-尿量>25ml/hr-動脈pO2>60mmHg.恢復子宮張力糾正凝血功效障礙羊水栓塞主題宣教第19頁治療一.糾正缺氧：5-10L/Min二.抗過敏：1.氫化考松：首選藥品，劑量為500-1000mg。200mg靜脈緩推，其余靜脈滴注。2.地塞米松：20mg靜脈緩注，使激活凝血因子不能及時去除而加重DIC，所以在應用肝素治療DIC基礎(chǔ)上使用為妥。羊水栓塞主題宣教第20頁治療三.糾正肺動脈高壓：1.鹽酸罌粟堿：解除平滑肌張力，對冠狀動脈、腦血管有擴張作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶堿：解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痙攣，1-2mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痙攣，增加心肌收縮力，5-10mg+5%GS100ml/IV羊水栓塞主題宣教第21頁治療四.防心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20ml/IV速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.補充血容量：2.升壓藥品應用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收縮外周血管，擴張內(nèi)臟血管）。3.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100-200ml/IV羊水栓塞主題宣教第22頁治療六.防治DIC：1.肝素應用：“盡早使用，小劑量”或“不用”劑量0.5-1mg/kg，首次25mg+5%NS100ml/IV，1小時內(nèi)滴完。以后25mg+5%GS500ml/IV,24小時劑量不超出100mg。試管法凝血時間控制在15分鐘左右。2.抗纖溶：Pamba200-400mg/天。羊水栓塞主題宣教第23頁治療3.補充凝血因子1）先輸新鮮冷凍血漿，再輸少漿血。2）血小板：采集72小時內(nèi)用掉。3）新鮮冷凍血漿定義：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鮮血漿中提取。5）纖維蛋白原：2-5克羊水栓塞主題宣教第24頁治療6）新鮮血使用：YES/NO？7）大量輸血注意枸櫞酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液補充10%葡萄糖酸鈣10ml羊水栓塞主題宣教第25頁治療七.防治腎衰：1.補充血容量。2.應用甘露醇，擴張腎小球前動脈，防腎衰，腦水腫。3.觀察尿量（少尿，<400ml/24hrs，<17ml/hr）應用速尿。羊水栓塞主題宣教第26頁治療八.治療標準：DROP-CHHEBSD：Dopamine R：Rigitine O：Oxygen P：PapavarineC：Cediland H：Hydrocortisone HE：Heparin B：Blood S：Sodiumbicarbonate羊水栓塞主題宣教第27頁治療九.產(chǎn)科處理：1.分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應先搶救母親，主動治療急性心衰、肺功效衰竭，病情穩(wěn)定以后再考慮分娩情況。2.在第一產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產(chǎn)后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。羊水栓塞主題宣教第28頁治療3.在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有量較多出血，雖經(jīng)主動處理后效果欠佳，應及時切除子宮。4.分娩以后宮縮劑應用：有爭論，有些人認為會促使更多羊水成份進入血循環(huán)，但多數(shù)人主張使用宮縮劑。羊水栓塞主題宣教第29頁總結(jié)AFEisasuddenandunexpectedrarebutlifethreatiningcomplicationofpregnancy.IthasacomplexpathogenesisandseriousimplicationsforbothmotherandinfantAssociatedwithhighratesofmortalityandmorbidity.Diagnosisofexclusion.SuspectAFEwhenconfrontedwithanypregnantpatientwhohassuddenonsetofrespirat