非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎專家講座

第84章

非感染性關(guān)節(jié)炎邱貴興中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第1頁第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎外科治療SurgicalTreatmentofOsteoarthritis非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第2頁社會支出骨與關(guān)節(jié)疾患人口老齡化背

景骨關(guān)節(jié)炎非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第3頁人口老齡化年老年人為發(fā)達(dá)國家人口1/4>65歲二分之一慢性病為“骨關(guān)節(jié)炎”危害極大非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第4頁骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)退行性關(guān)節(jié)病 退行性關(guān)節(jié)炎 肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎又稱非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第5頁

病因不一樣相同生物學(xué)形態(tài)學(xué)和臨床特征病變累及關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨關(guān)節(jié)囊及韌帶滑膜周圍肌肉骨關(guān)節(jié)炎？關(guān)節(jié)軟骨纖維化、劈裂、潰瘍、缺失美國骨科學(xué)會(AAOS)

1994非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第6頁骨關(guān)節(jié)炎

危害嚴(yán)重非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第7頁

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率15～44歲 5%>60歲 40%>75歲 80%>60歲者約1.3億人，占總?cè)丝?0%OA患者5200萬人我國非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第8頁流行病學(xué)（國內(nèi)）北京>60歲有癥狀OA影像學(xué)OA男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8%YuqinZhang.ComparisonofthePrevalenceofKneeOsteoarthritis.<A&R>;Vol44,No.9非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第9頁發(fā)病因素遺傳缺點(diǎn)肥胖年紀(jì)（>60歲）性別（女性）非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第10頁創(chuàng)傷重復(fù)應(yīng)力損傷（蹲跪負(fù)重>25kg職業(yè)）高反抗運(yùn)動代謝異常發(fā)病因素非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第11頁非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第12頁非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第13頁

肥胖增加負(fù)重關(guān)節(jié)壓力代謝原因損傷關(guān)節(jié)

肥豬油喂養(yǎng)老鼠易產(chǎn)生“OA”

遺傳內(nèi)分泌與代謝非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第14頁非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第15頁種族國人：髖膝發(fā)病率低指間關(guān)節(jié)高軟骨遺傳優(yōu)良體重低30％手工操作軟骨下骨V充血和成骨失調(diào)

非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第16頁膝內(nèi)翻膝外翻畸形

非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第17頁

免疫反應(yīng)炎癥發(fā)育缺點(diǎn)等非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第18頁病理特征

進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞

關(guān)節(jié)邊緣骨反應(yīng)性增生

軟骨下骨增生硬化、囊性變非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第19頁非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第20頁非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第21頁非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第22頁非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第23頁骨關(guān)節(jié)炎常見部位肩膀脊椎手肘髖關(guān)節(jié)手腕及手指膝蓋腳踝及腳趾非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第24頁膝41% 負(fù)重大、活動多 易受外傷、勞累、風(fēng)寒刺激髖19%肘、手小關(guān)節(jié)30%部位非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第25頁臨床表現(xiàn)遲緩進(jìn)行性重復(fù)發(fā)作疼痛關(guān)節(jié)腫脹、變形關(guān)節(jié)僵硬、活動受限伴繼發(fā)性滑膜炎鈍痛輕 重晨起時疼痛活動后好轉(zhuǎn)與氣候相關(guān)活動時痛 休息痛非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第26頁診斷要點(diǎn)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第27頁膝關(guān)節(jié)1）近一個月內(nèi)重復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2）X線（站立和負(fù)重位）間隙變窄骨贅 軟骨下骨硬化/囊性變3）關(guān)節(jié)液（>2次）清亮黏稠WBC<個/ml4）中老年(40歲)5）晨僵30’6）活動時有摩擦音符合1，2或1，3，5，6或1，4，5，6即可診療非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第28頁F64yrs非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第29頁女性64歲非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第30頁非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第31頁1）近一個月大部分時間髖關(guān)節(jié)疼痛2）活動受限內(nèi)旋15屈伸1153）中老年(40歲)4）晨僵60’5）X線

間隙變窄骨贅 軟骨下骨硬化/囊性變符合1，5或1，2，3或1，3，4即可診療髖關(guān)節(jié)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第32頁女性69歲非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第33頁治療目標(biāo)減輕和消除疼痛矯正畸形恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)功效改進(jìn)生活質(zhì)量非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第34頁治療方法保守治療非藥品治療藥品治療手術(shù)治療非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第35頁非藥品治療教育理療降低負(fù)荷體療矯形鞋墊或支具非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第36頁教育病因分析 （體重職業(yè)運(yùn)動方式）自然病程及危害治療規(guī)劃與預(yù)后社會心理非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第37頁

理療

適合中度病變

保持關(guān)節(jié)活動度增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉張力增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能降低負(fù)荷減輕疼痛與僵硬非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第38頁

降低負(fù)荷

降低活動頻率時間

減肥手杖

體療

水中運(yùn)動

支具輔助治療非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第39頁藥物治療口服藥品外用藥品關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第40頁藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)

病情

炎癥不顯著

鎮(zhèn)痛為主

炎癥顯著

消炎為主

安全性有效性毒性非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第41頁金字塔模式（新）手術(shù)改進(jìn)病情藥品透明質(zhì)酸、類固醇昔布類或NSAIDs+米索前列醇教育減肥鍛練理療對乙酰氨基酚非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第42頁藥物分類

控制癥狀類藥品

解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥(NSAIDs)+米索前列醇/質(zhì)子泵抑制劑選擇性COX-2抑制劑皮質(zhì)類固醇類透明質(zhì)酸

改進(jìn)病情類藥品氨基葡萄糖雙醋瑞因非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第43頁

美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦

對乙酰氨基酚

是骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛首選藥品非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第44頁非甾體抗炎藥Non-SteroidAnti-InflammationDrug(s)NSAID(S)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第45頁NSAIDs對COX選擇性和分類分類藥品COX-1傾向性抑制劑小劑量阿司匹林COX非特異性抑制劑吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬COX-2傾向性抑制劑美洛昔康、依靠度酸、萘丁美酮COX-2特異性抑制劑塞來昔布、羅非昔布分類藥品COX非特異性抑制劑(傳統(tǒng)NSAID)布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬COX-2抑制劑塞來昔布1997年第一屆國際COX-2研討會VaneJRet.NomenclatureforCOX-2inhibitors.Lancet,,356:1373-4非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第46頁NSAID作用機(jī)制病因細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素發(fā)燒、炎癥、疼痛環(huán)氧化酶NSAID抑制非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第47頁鎮(zhèn)痛治療誤區(qū)口服鎮(zhèn)痛藥為主忽略外用鎮(zhèn)痛藥同類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用（NSAIDs聯(lián)用）

增加毒性作用卻不增加療效長久使用鎮(zhèn)痛藥忽略不良反應(yīng)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第48頁骨關(guān)節(jié)炎止痛治療流程骨關(guān)節(jié)炎輕中度疼痛重度疼痛外用NSAIDs*外用+口服NSAIDs局部組織高濃度血藥濃度低不經(jīng)胃腸道代謝沒有胃腸道，心血管副作用DavidGrace.etal.TheJournalofRheumatology1999,26(12):2659-2663強(qiáng)效安全+*尤其是單關(guān)節(jié)，急性發(fā)作期非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第49頁口服改進(jìn)病情藥品——氨基葡萄糖硫酸軟骨素雙醋瑞因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射——糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸其它藥品治療非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第50頁外

科

治

療關(guān)節(jié)鏡截骨術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第51頁手術(shù)治療適應(yīng)證正規(guī)保守治療無效癥狀不緩解功效障礙連續(xù)進(jìn)展非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第52頁手

術(shù)

方

式

關(guān)節(jié)鏡發(fā)病短力線正常 軟骨破壞不重

截骨 年輕肥胖內(nèi)/外翻畸形 對側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常

置換畸形明確功效障礙 X線關(guān)節(jié)損壞 原發(fā)OA者≧60歲膝非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第53頁關(guān)節(jié)鏡幫助診療滑膜切除游離體摘除關(guān)節(jié)面清理關(guān)節(jié)腔沖洗非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第54頁新探索：軟骨移植提供完整軟骨基質(zhì)和軟骨細(xì)胞修復(fù)軟骨下骨保持關(guān)節(jié)外形分類自體軟骨移植同種異體軟骨移植非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第55頁

非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第56頁軟骨移植受區(qū)

軟骨移植供區(qū)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第57頁自體軟骨細(xì)胞移植步驟圖非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第58頁自體軟骨細(xì)胞+骨膜移植非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第59頁自體成熟軟骨細(xì)胞構(gòu)建組織工程軟骨修復(fù)軟骨缺損非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第60頁修復(fù)組織內(nèi)有移植細(xì)胞存活（熒光雙染技術(shù)）非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第61頁軟骨組織工程臨床應(yīng)用研究——關(guān)節(jié)軟骨退變研究非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第62頁DBM/BMP修復(fù)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損試驗(yàn)研究非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第63頁國內(nèi)以幾丁質(zhì)為載體體外結(jié)構(gòu)組織工程軟骨塊非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第64頁治療趨勢組織移植細(xì)胞移植組織工程非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第65頁截骨（糾正力線）內(nèi)翻—高位脛骨截骨（HTO）外翻—股骨髁上截骨非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第66頁截骨手術(shù)指征：伴有內(nèi)外翻畸形單間室骨關(guān)節(jié)炎<55歲ROM：屈曲>90°屈曲畸形<15°膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第67頁截骨手術(shù)禁忌證：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)病變肥胖關(guān)節(jié)活動度差嚴(yán)重屈曲畸形嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第68頁脛骨高位截骨（HTO）非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第69頁長久隨訪結(jié)果Naudie等：85例106個HTO>10年隨訪手術(shù)成功率：5年73%10年51%15年39%20年30%失敗原因：>50歲多間室病變ROM差力線糾正不理想骨愈合不良非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第70頁單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第71頁單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征：單間室骨關(guān)節(jié)炎前后交叉韌帶功效良好ROM：屈曲>90°屈曲畸形≤10°內(nèi)翻<10°外翻<15°且可被動糾正非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第72頁單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌癥：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等累及多間室炎性關(guān)節(jié)病變肥胖關(guān)節(jié)活動度差屈曲畸形>10°膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第73頁長久隨訪結(jié)果非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第74頁長久隨訪結(jié)果隨訪時間：10~15年例數(shù)：42~2326例失訪率：0~（49/207）假體存留率：10年70%~98%15年79%~94%非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第75頁人工關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重“OA”最有效治療方法關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)面完全破壞功效喪失保守治療無效（暫時減輕癥狀）非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第76頁關(guān)節(jié)置換術(shù)最早始于20世紀(jì)30年代成熟技術(shù)

全世界一百萬例全髖手術(shù)/年美國全膝置換術(shù)12萬/年非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎第77頁人工關(guān)節(jié)許多人誤認(rèn)為去掉關(guān)節(jié)換假關(guān)節(jié)

去掉關(guān)節(jié)表面病變軟骨及軟骨下骨