抗慢性心功能不全藥專題知識培訓專家講座

抗慢性心功效不全藥湖北中醫(yī)藥大學藥理學4/26/20231抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第1頁慢性或充血性心力衰竭

各種病因引發(fā)各種心臟疾病終末階段。在適當靜脈回流下，心輸出量降低，不能滿足外周組織所需一個病理生理狀態(tài)，臨床癥狀包含呼吸短促、疲乏、外周水腫或肺水腫等。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）介紹CHF4/26/20232抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第2頁一、CHF時心肌功效改變介紹CHF四、CHF時心肌β-受體信號轉導改變

二、CHF時心肌結構改變

心室重構（remodeling）三、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌改變4/26/20233抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第3頁

提升運動耐量預防心臟深入受損預防或逆轉心肌肥厚、重構改進預后，降低死亡率

藥品治療CHF之目標介紹CHF4/26/20234抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第4頁抗CHF藥品分類1、強心苷類藥：地高辛等2、其它:

(1)非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等(2)β-受體激動藥3、腎素—血管擔心素—醛固酮系統(tǒng)抑制藥⑴血管擔心素I轉化酶抑制藥：卡托普利⑵血管擔心素II受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦⑶醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯4、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等5、治療CHF血管擴張藥：硝普鈉、肼屈嗪6、鈣拮抗藥：氨氯地平等7、

β-受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等※4/26/20235抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第5頁一、強心苷慣用藥品：地高辛（Digoxin）洋地黃毒甙（Digitoxin）強心苷類4/26/20236抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第6頁一、對心臟作用1.正性肌力作用.降低氧耗2、負性頻率作用敏化竇弓壓力感受器興奮迷走中樞，增強迷走神經(jīng)傳出沖動增敏心肌對ACh敏感性——是其減慢心動頻率3、負性傳導作用增強迷走神經(jīng)活性4、對心肌電生理作用藥理作用強心苷類4/26/20237抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第7頁地高辛對心肌電生理作用電生理特征

竇房結

心房

房室結

浦肯野纖維

——————————————————————————— 自律性降低增高 傳導性減慢 有效不應期縮短縮短 ————————————————————————————————————

強心苷類4/26/20238抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第8頁強心苷類多多少少4/26/20239抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第9頁

二、對神經(jīng)-體液作用：直接抑制交感神經(jīng)活性，抑制RAS增強迷走神經(jīng)功效恢復壓力感受器敏感性強心苷類三、對血管作用

收縮血管四、利尿作用

增加心輸出量、抑制腎小管鈉泵4/26/202310抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第10頁

臨床應用（1）CHF凡有收縮功效障礙，均可用地高辛伴房顫CHF是地高辛最正確適應證對嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎者無效（2）心律失常心房顫動心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速強心苷類4/26/202311抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第11頁胃腸道反應：如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。神經(jīng)癥狀：如頭痛、眩暈、譫妄、幻覺，驚厥，黃、綠視癥及視力含糊等視覺障礙。心臟毒性反應：各種心律失常，室性早搏為多見早見，約占心臟反應33%不良反應強心苷類4/26/202312抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第12頁1、QT間期縮短

2、特征性ST-T改變：ST-T融合呈魚鉤樣改變（在這份圖V5,V6導聯(lián)較清楚）

3、節(jié)律異常（普通見于洋地黃中毒）

○室性或房性早搏○陣發(fā)性房速及不一樣程度房室傳導阻滯○室速，室顫○其它強心苷類○○○4/26/202313抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第13頁停藥（？+？）治療快速性心律失常：

口服或靜脈滴注鉀鹽應用苯妥英鈉治療利多卡因：室性過速及心室顫動靜脈注射地高辛抗體Fab片段心動過緩或II、III度房室傳導阻滯：阿托品解救中毒救治強心苷類4/26/202314抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第14頁二、磷酸二酯酶抑制藥

抑制PDE-III而顯著提升心肌細胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性，擴張動、靜脈，是一類正肌擴管藥（inodilatingdrugs）4/26/202315抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第15頁選擇性抑制PDE-III活性，提升細胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性和擴張血管。嚴重CHF者短期靜脈給藥首選正性肌力藥。改進心收縮舒張功效，緩解癥狀，提升運動耐力。現(xiàn)僅供短期靜脈給藥治療急性心衰用。米力農(nóng)（milrinone）PDEI4/26/202316抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第16頁三、血管擔心素轉化酶抑制藥抑制ACE活性，阻止AngI向AngII轉化，降低血及組織中AngII。降低緩激肽降解，提升緩激肽含量直接或間接降低血中兒茶酚胺、加壓素、內(nèi)皮素含量，恢復下調(diào)β1受體量，增加腺苷酸環(huán)化酶活性及細胞內(nèi)cAMP量ACEI4/26/202317抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第17頁ACEI循環(huán)和局部組織中ACEAngI緩激肽ACE抑制藥AngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留失活肽PGI2NO抗生長增殖、抗肥厚促進促進血管內(nèi)皮B2受體食糜酶(chymases)AT1促進AngIAngIIACE抑制藥治療心衰作用機制4/26/202318抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第18頁ACE抑制藥對血流動力學影響

降低全身血管阻力，降低平均動脈壓，肺楔壓，增加心排出量降低左室充盈壓、舒張末壓及容積增加腎血流量降低室壁肌張力，改進心舒張功效ACEI4/26/202319抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第19頁ACE抑制藥臨床應用與評價

消除或緩解CHF癥狀，提升運動耐力，改進生活質(zhì)量，預防和逆轉心肌肥厚，降低病死率。與利尿藥、地高辛適用等藥適用，作為治療CHF基礎藥品。引發(fā)咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應。ACEI4/26/202320抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第20頁

四、AT1受體拮抗藥氯沙坦（losartan）厄貝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）纈沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）4/26/202321抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第21頁AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留促進食糜酶(chymases)AT1促進AngIAngIIAT1拮抗藥治療心衰作用機制4/26/202322抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第22頁五、利尿藥治療CHF中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺內(nèi)酯4/26/202323抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第23頁

利尿藥治療CHF機制

促Na+、水排泄，降低容量超負荷，降低心臟前、后負荷，消除或緩解靜脈充血及其所引發(fā)肺水腫和外周水腫。4/26/202324抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第24頁

臨床應用輕度CHF：常單用噻嗪類利尿藥，對CHF伴有顯著充血和淤血者尤為適用。中度CHF：口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥適用。嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫：靜脈給予大劑量呋塞米。4/26/202325抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第25頁對擴張型心肌病伴CHF患者：上調(diào)β1受體，拮抗過高交感效應抑制RAS，減輕心臟前后負荷抗心律失常與抗心肌缺血作用六、β-受體阻斷藥——美托洛爾4/26/202326抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第26頁

β受體阻斷藥應用注意觀察時間要長，普通心功效改進平均奏效時間為3個月。從小劑量開始，逐步增加劑量，使患者能夠耐受又不致引發(fā)CHF。對擴張型心肌病CHF療效最好。應合并使用其它抗CHF藥，如利尿藥、ACE抑制藥和地高辛，作為基礎治療辦法。4/26/202327抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第27頁

擴張小動脈

血管擴張藥

擴張靜脈

↓↓血壓↓

外周阻力

↓

回心血量↓↓↓↓↓冠脈供血后負荷↓↓前負荷↓

改進心功效

↓LVFP↓LVEDP

↓氧耗↓肺楔壓

CHF好轉七、治療CHF血管擴張藥4/26/202328抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第28頁慣用擴管藥品比較藥品作用部位及機制↓前負荷↓后負荷硝酸酯類 主要擴張靜脈++++肼屈嗪擴張小動脈0+++硝普鈉擴張靜脈、動脈++++++哌唑嗪擴張靜脈、動脈++++鈣拮抗藥擴張動脈0++ACE抑制藥擴張靜脈、動脈++++4/26/202329抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第29頁前負荷升高為主：擴張靜脈為主硝酸酯類，后負荷升高為主：擴張動脈為主肼屈嗪等，前后負荷都升高者：兼顧用藥劑量參考血壓及肺楔壓，普通以維持血壓于90-100mmHg/50-60mmHg、肺楔壓在15~18mmHg為宜。藥物的選用4/26/202330抗慢性心功能不全藥專題知識培訓第30頁八、鈣拮抗藥短效鈣拮抗