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支氣管鏡臨床應(yīng)用南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸科榮艷支氣管鏡的臨床應(yīng)用1/37支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者處理支氣管鏡檢驗(yàn)麻醉檢驗(yàn)術(shù)后處理支氣管鏡臨床應(yīng)用支氣管鏡的臨床應(yīng)用2/37支氣管鏡操作是將氣管鏡經(jīng)鼻、口腔咽喉部插入氣管、支氣管直接觀察其中病變,為呼吸系統(tǒng)疾病診療和治療提供一項(xiàng)主要伎倆。支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡的臨床應(yīng)用3/37本世紀(jì)初出現(xiàn)金屬氣管鏡(硬管鏡)60年代日本學(xué)者池田創(chuàng)造纖維支氣管鏡,直徑0.5cm。超細(xì)纖支鏡,直徑1.8mm。超聲、激光、冰凍、微電力裝置經(jīng)過(guò)纖支鏡,擴(kuò)大診療及治療方面作用。支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡的臨床應(yīng)用4/37支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者處理支氣管鏡檢驗(yàn)麻醉檢驗(yàn)術(shù)后處理支氣管鏡臨床應(yīng)用支氣管鏡的臨床應(yīng)用5/371.不明原因慢性咳嗽支氣管鏡對(duì)于診療支氣管結(jié)核、異物吸入及氣道良、惡性腫瘤等含有主要價(jià)值。支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用6/372.不明原因咯血或痰中帶血尤其是40歲以上患者,連續(xù)1周以上咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢驗(yàn)有利于明確出血部位和出血原因。支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用7/373.不明原因不足哮鳴音支氣管鏡有利于查明氣道阻塞原因、部位及性質(zhì)。支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用8/374.不明原因聲音嘶啞可能因喉返神經(jīng)受累引發(fā)聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用9/375.痰中發(fā)覺(jué)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用10/376.X線胸片和(或)CT檢驗(yàn)提醒肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明胸腔積液等異常改變者。支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用11/377.肺部手術(shù)前檢驗(yàn)對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及預(yù)計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。8.胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,支氣管鏡檢驗(yàn)??擅鞔_診療。9.疑有氣管、支氣管瘺確實(shí)診。支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用12/3710.肺或支氣管感染性疾病(包含免疫抑制患者支氣管肺部感染)病因?qū)W診療,如經(jīng)過(guò)氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。支氣管鏡檢驗(yàn)適應(yīng)癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用13/371.對(duì)于鏡下所見(jiàn)新生物活檢時(shí),應(yīng)最少取5塊活檢標(biāo)本送病理檢驗(yàn)。[B]2.對(duì)于鏡下所見(jiàn)支氣管黏膜呈浸潤(rùn)性病變時(shí),應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗。[B]3.對(duì)于內(nèi)鏡下可見(jiàn)腫瘤,要求聯(lián)合應(yīng)用活檢、刷檢、沖洗后,診療率最少應(yīng)到達(dá)80%。[B]診療性操作實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡的臨床應(yīng)用14/374.彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchiallungbiopsy,TBLB)時(shí),無(wú)須將x線透視作為常規(guī),但局灶性肺疾病患者在行TBLB時(shí),應(yīng)考慮在x線透視下進(jìn)行。[B]5.對(duì)彌漫性肺疾病患者,TBLB取標(biāo)本時(shí),應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取4—6塊標(biāo)本。[B]診療性操作實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡的臨床應(yīng)用15/371.機(jī)械通氣時(shí)氣道管理。2.取出氣管異物。3.去除氣管內(nèi)異常分泌物,包含痰液、膿栓、血塊等。支氣管鏡臨床治療應(yīng)用支氣管鏡的臨床應(yīng)用16/374.明確出血部位后可予試行局部止血。5.對(duì)肺癌患者做局部放療或化療。6.對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、氬氣、冷凍、高頻電刀等治療。支氣管鏡臨床治療應(yīng)用支氣管鏡的臨床應(yīng)用17/37支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者處理支氣管鏡檢驗(yàn)麻醉檢驗(yàn)術(shù)后處理支氣管鏡臨床應(yīng)用支氣管鏡的臨床應(yīng)用18/371.活動(dòng)性大咯血若必須要行支氣管鏡檢驗(yàn)時(shí),應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行,以降低窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.嚴(yán)重高血壓及心律失常3.新近發(fā)生心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用19/374.嚴(yán)重心、肺功效障礙5.不能糾正出血傾向如凝血功效嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等。6.嚴(yán)重上腔靜脈阻塞綜合征因纖維支氣管鏡檢驗(yàn)易造成喉頭水腫和嚴(yán)重出血。7.疑有主動(dòng)脈瘤8.多發(fā)性肺大泡9.全身情況極度衰竭支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用20/37支氣管鏡檢驗(yàn)現(xiàn)已積累豐富經(jīng)驗(yàn),其使用禁忌癥范圍日趨縮小,或僅屬于相對(duì)禁忌,但以上情況行支氣管鏡檢驗(yàn)發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群,應(yīng)慎重權(quán)衡利弊,決定是否進(jìn)行檢驗(yàn)!支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用21/37支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者處理支氣管鏡檢驗(yàn)麻醉檢驗(yàn)術(shù)后處理支氣管鏡臨床應(yīng)用支氣管鏡的臨床應(yīng)用22/37全部患者在接收檢驗(yàn)前須書(shū)面通知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書(shū)。檢驗(yàn)過(guò)程須有家眷陪同,方便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間溝通。檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用23/37檢驗(yàn)前需要詳細(xì)問(wèn)詢患者病史,測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功效檢驗(yàn)。每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部CT檢驗(yàn),以確定病變部位。支氣管鏡檢驗(yàn)前4h開(kāi)始禁食,檢驗(yàn)前2h開(kāi)始禁飲水。檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用24/37需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道,并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。阿托品在檢驗(yàn)前無(wú)需常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢患者,應(yīng)在檢驗(yàn)前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用25/37支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者處理支氣管鏡檢驗(yàn)麻醉檢驗(yàn)術(shù)后處理支氣管鏡臨床應(yīng)用《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用26/371.對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者應(yīng)測(cè)定肺功效。若肺功效重度下降(FEV1<40%預(yù)計(jì)值和(或)Sa02<93%),應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)狻?.COPD及哮喘患者在支氣管鏡檢驗(yàn)前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑。3.吸氧和(或)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能會(huì)升高動(dòng)脈血CO2濃度,所以對(duì)于支氣管鏡檢驗(yàn)前動(dòng)脈血CO2濃度已升高者,應(yīng)防止靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,且在氧療時(shí)應(yīng)格外小心。特殊患者處理《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用27/374.心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡可能防止支氣管鏡檢驗(yàn)。5.脾切除、安裝有些人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史患者,應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。特殊患者處理《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用28/376.有出血危險(xiǎn)患者,即使不行經(jīng)支氣管活檢,也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和(或)凝血酶原時(shí)間(PT)。7.對(duì)于擬行活檢患者,若一直口服抗凝劑,檢驗(yàn)前應(yīng)最少停用3d,或用小劑量維生素K拮抗。8.極少數(shù)情況下,當(dāng)患者必須連續(xù)使用抗凝劑時(shí),應(yīng)使用肝素抗凝,并將其INR降至2.5以下。特殊患者處理《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用29/37支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者處理支氣管鏡檢驗(yàn)麻醉檢驗(yàn)術(shù)后處理支氣管鏡臨床應(yīng)用《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用30/371.行鼻部麻醉時(shí),2%利多卡因凝膠效果優(yōu)于利多卡因噴霧。[B]2.行咽喉部麻醉時(shí),2%一4%利多卡因霧化吸入較環(huán)甲膜穿刺注射更輕易被患者接收。[c]3.經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí),成人利多卡因總用量應(yīng)限制在8.2ml/kg,(按體重70kg患者計(jì)算,2%利多卡因用量不超出29m1)。對(duì)于老年患者、肝功效或心功效損患者,使用時(shí)可適當(dāng)減量。[B]支氣管鏡檢驗(yàn)麻醉支氣管鏡的臨床應(yīng)用31/37支氣管鏡發(fā)展簡(jiǎn)史支氣管鏡臨床適應(yīng)癥支氣管鏡檢驗(yàn)禁忌癥檢驗(yàn)通知與術(shù)前準(zhǔn)備特殊患者處理支氣管鏡檢驗(yàn)麻醉檢驗(yàn)術(shù)后處理支氣管鏡臨床應(yīng)用《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用32/371.部分患者(尤其是肺功效損害和使用鎮(zhèn)靜劑后患者)在支氣管鏡檢驗(yàn)后,仍需要連續(xù)吸氧一段時(shí)間。2.普通應(yīng)在2h后才可飲水、進(jìn)食,以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而造成誤吸。3.對(duì)于行TBLB患者,應(yīng)在活檢1h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢驗(yàn),以排除氣胸。檢驗(yàn)術(shù)后處理《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用33/374.應(yīng)經(jīng)過(guò)口頭及書(shū)面形式通知已行TBLB患者,在離開(kāi)醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸可能。5.部分患者在支氣管鏡檢驗(yàn)后,肺巨噬細(xì)胞釋放一些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)燒,通常不需要進(jìn)行尤其處理,但需與術(shù)后感染進(jìn)行判別。檢驗(yàn)術(shù)后處理《診療性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》支氣管鏡的臨床應(yīng)用34/376.對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑患者,應(yīng)口頭及書(shū)面提議其在24h內(nèi)不要駕車(chē)、簽署法律文件或操

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