醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座

二、支付標(biāo)準(zhǔn)（一）門（急）診大額城鎮(zhèn)職員門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第1頁（二）門診特殊病I類：腎透析治療，腎移植術(shù)后抗排異治療；癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療、血友病、肝移植術(shù)后抗排異治療。。II類：糖尿?。环涡牟?；紅斑狼瘡；偏癱；精神病。自年5月1日起。癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板降低性紫癜列入門特報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第2頁城鎮(zhèn)職員統(tǒng)籌基金門特待遇支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第3頁（三）住院（見附表）（四）急診留觀轉(zhuǎn)住院急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)費(fèi)用是指參保人員住院前7天在急診留觀醫(yī)療費(fèi)用。其支付百分比同住院。如住院費(fèi)用不足此次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，須補(bǔ)足差額部分。參保人員未來得及辦理住院手續(xù)而在留觀時(shí)死亡急診留觀7天內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可按急診留觀審核支付。急診留觀時(shí)間要有連續(xù)性。急診留觀轉(zhuǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付百分比與住院就醫(yī)相同。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第4頁城鎮(zhèn)職員統(tǒng)籌基金住院待遇支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第5頁（五）家庭病床1、辦理家庭病床條件：同時(shí)具備以下條件，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)同意，定點(diǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可為參保人員建立家庭病床。（1）60歲以上，行動(dòng)不便；（2）患以下疾病，而且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療：糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎??；肝硬化伴腹水或有其它嚴(yán)重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其它系統(tǒng)疾病；腦血管病造成偏癱。2、小區(qū)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)：660元支付百分比：在職職員87%；退休人員92%；建國前老工人和市級以上退休勞模95%。最高支付限額：15萬元3、小區(qū)家庭病床結(jié)算期：整年累計(jì)不超出90天。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第6頁城鎮(zhèn)職員統(tǒng)籌基金家床待遇支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第7頁（六）大額醫(yī)療費(fèi)救助1、起付標(biāo)準(zhǔn)：15萬元2、支付百分比：在職及退休80%；老工人及市級以上退休勞模95％3、最高支付限額：30萬元醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第8頁三、登記管理（一）門診特殊病登記參保人員患有門特病后，應(yīng)持本人醫(yī)確保、醫(yī)?？ǖ缴绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)選定門特病聯(lián)網(wǎng)登記診療醫(yī)院申請辦理門特病登記。填寫《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》。注：偏癱、糖尿病兩種門特病門特登記有效時(shí)間為2年。參保人員應(yīng)在有效截止時(shí)間前一個(gè)月內(nèi)到門特登記診療醫(yī)院進(jìn)行門特復(fù)查登記，方可繼續(xù)享受門診特殊病相關(guān)待遇。其它病種門特病人按要求選定一至四家治療醫(yī)院后，其登記有效截止時(shí)間自動(dòng)延續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第9頁（二）門診特殊病判定以下三種門診特殊病須由參保患者先到指定醫(yī)院醫(yī)?？粕暾埮卸ā⒈；颊邤y帶《醫(yī)確?！吩?，按約定時(shí)間到判定指定醫(yī)院，由判定教授進(jìn)行判定，填寫《門特病登記審批表》，教授簽字，加蓋“醫(yī)保專用章”。（1）血友病：血液病醫(yī)院、總醫(yī)院（2）肝移植術(shù)后抗排異治療：一中心（3）狂躁型精神病：安定醫(yī)院、安康醫(yī)院★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，并減收50％；統(tǒng)籌基金對職員、退休人員支付百分比分別為90％、95％。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第10頁（三）住院登記1、參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，須持身份證、醫(yī)確保、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┑阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無法在醫(yī)院辦理，須在住院三日內(nèi)，持住院證（加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)章）、醫(yī)確保（原件及復(fù)印件）、本人身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開具《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書》。2、參保人員上次住院費(fèi)用，在醫(yī)院與社保中心結(jié)算前再次住院或轉(zhuǎn)院，除持上述資料外，還應(yīng)攜帶上次住院費(fèi)用證實(shí)，到區(qū)社保分中心辦理住院登記。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第11頁（四）異地就醫(yī)登記1、異地安置和長久駐外地工作參保人員可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中選擇三家綜合性醫(yī)院（一級、二級、三級各一家），還可依據(jù)病種另外選擇一家?？漆t(yī)院作為本人在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院。2、本人單位須到區(qū)社保分中心領(lǐng)取異地就醫(yī)相關(guān)表格，加蓋當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)及本單位公章后，報(bào)區(qū)社保分中心立案。3、退休人員異地居住，還應(yīng)提供當(dāng)?shù)貎号蛴H屬戶口證實(shí)及本人暫時(shí)居住證實(shí)等相關(guān)材料。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第12頁（五）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記1、在本市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，參保人員或家眷持此表和轉(zhuǎn)入醫(yī)院開具住院證（加蓋醫(yī)保章）、醫(yī)確保（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理轉(zhuǎn)院登記。2、異地安置人員在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，須由已在社保分中心立案當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證實(shí)，不需要到社保分中心辦理登記；轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)醫(yī)院，須在轉(zhuǎn)入后5個(gè)工作日內(nèi)到分中心辦理登記。3、轉(zhuǎn)外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，須持本市勞動(dòng)保障行政部門、衛(wèi)生行政部門共同指定本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證實(shí)，到區(qū)社保分中心辦理轉(zhuǎn)院登記，經(jīng)同意后方可轉(zhuǎn)出，并對應(yīng)地提升轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員5%醫(yī)藥費(fèi)用自負(fù)百分比。4、由本市轉(zhuǎn)往外埠，應(yīng)轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院（疑難雜癥），北京阜外醫(yī)院（心、胸外科），北京情誼醫(yī)院（腎?。┘笆袆趧?dòng)保障行政部門指定其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第13頁轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院名單醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、第一中心醫(yī)院、中醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)院（骨科）、環(huán)湖醫(yī)院（神經(jīng)外科）、第四醫(yī)院（燒傷）胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、肺科醫(yī)院（結(jié)核病）、長征醫(yī)院（皮膚病）、濱江醫(yī)院（肛腸科）、中心婦產(chǎn)科醫(yī)院、眼科醫(yī)院、口腔醫(yī)院、血液病醫(yī)院、安定醫(yī)院。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第14頁四、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算當(dāng)前本市醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)了門診、特殊病門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保患者需攜帶本人《醫(yī)確?！贰ⅰ夺t(yī)?？ā坊颉渡绫？ā返缴鲜鲠t(yī)院就醫(yī)，而且直接在醫(yī)院辦理醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不需要再到分中心辦理醫(yī)療費(fèi)申報(bào)。注：在門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院，因網(wǎng)絡(luò)故障、網(wǎng)絡(luò)升級、醫(yī)保卡消磁、丟失、急診就醫(yī)等特殊情況發(fā)生門診墊付票據(jù)必須加蓋“網(wǎng)絡(luò)故障，個(gè)人全額墊付”章或“個(gè)人全額墊付”章，不然不予受理。上述特殊情況外發(fā)生門診墊付醫(yī)療費(fèi)不再給予審核報(bào)銷。

注：本市定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)（除當(dāng)月參保當(dāng)月發(fā)生費(fèi)用外）發(fā)生費(fèi)用全部與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第15頁(一)、申報(bào)材料1、門（急）診大額及門診特殊病申報(bào)費(fèi)用時(shí)需使用“醫(yī)療費(fèi)申報(bào)支付系統(tǒng)（網(wǎng)上下載網(wǎng)址：http;//醫(yī)療費(fèi)申報(bào)系統(tǒng)V.2）”錄入并生成申報(bào)表★門診專用收據(jù)（社保報(bào)核聯(lián)）★處方、費(fèi)用清單、檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)(特殊病門診需提供)★8號、9號（門急診大額）★10號、11號（門診特殊病、急診留觀費(fèi)用）★醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料交接單★醫(yī)療費(fèi)申報(bào)憑證規(guī)范承諾書★天津市城鎮(zhèn)職員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人申報(bào)支付表注：普通門診費(fèi)用需依據(jù)就診醫(yī)院名稱分別生成對應(yīng)申請支付表醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第16頁2、全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)★住院專用收據(jù)（社保報(bào)核聯(lián)）★住院費(fèi)用總明細(xì)、出院診療證實(shí)、出院統(tǒng)計(jì)（以上材料均須加蓋醫(yī)保章）★10號、11號★參保人員全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)交接單★全額墊付住院費(fèi)說明（加蓋單位公章）、醫(yī)確保（或身份證）復(fù)印件★因外傷住院，另需書面情況說明（本人簽字加蓋單位公章）醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第17頁（二）申報(bào)票據(jù)粘貼規(guī)范1、以每張收據(jù)為單位，將對應(yīng)費(fèi)用清單、處方、檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)整理為一組；2、將每組票據(jù)按照時(shí)間次序先后自右向左（自下向上），先內(nèi)后外，魚鱗式（間隔0.5厘米）粘貼于《天津市城鎮(zhèn)職員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人申報(bào)支付表》“票據(jù)粘貼處”，不得超出表范圍；粘貼份數(shù)與明細(xì)對應(yīng)；3、將全部掛號費(fèi)粘貼于票據(jù)最上方；4、對全部掛號費(fèi)及收據(jù)按照1、2、3……N次序編號,標(biāo)注于收據(jù)右下角?！镎迟N票據(jù)時(shí)，不得遮蓋姓名、年紀(jì)、性別、時(shí)間、臨床診療等審核相關(guān)信息。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第18頁（三）費(fèi)用支付*門診就醫(yī)及全額墊付住院費(fèi)支付實(shí)施社會(huì)化發(fā)放，第一次申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用之前必須先辦理“社發(fā)帳戶”手續(xù)流程：1.分中心領(lǐng)取《開戶通知書》2、工商銀行辦理社發(fā)帳戶3、回執(zhí)在使用期內(nèi)交回分中心醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第19頁第二部分生育保險(xiǎn)一、支付項(xiàng)目（一）產(chǎn)前檢驗(yàn)費(fèi)；（二）生育醫(yī)療費(fèi)；（三）生育津貼；（四）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第20頁二、支付標(biāo)準(zhǔn)（一）產(chǎn)前檢驗(yàn)（限額支付）醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第21頁（二）生育醫(yī)療費(fèi)1、采取按定額支付方式付費(fèi)A、自然分娩3000元；B、人工干預(yù)分娩3100元；C、單純剖腹產(chǎn)3600元；D、剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、剖腹產(chǎn)伴卵巢囊腫切除術(shù)、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術(shù)、剖腹產(chǎn)伴闌尾切除術(shù)3800元。2、采取按項(xiàng)目支付方式付費(fèi)分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥者醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍要求費(fèi)用100%支付。其中，因治療分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病時(shí)，費(fèi)用分別計(jì)算。A、自嬰兒出生前兩天（含出生當(dāng)日）至出院生育醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金按項(xiàng)目100%支付；B、此次住院發(fā)生與治療內(nèi)科疾病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)（如藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等）,由生育保險(xiǎn)基金按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核支付標(biāo)準(zhǔn)審核，按85%支付百分比支付，對使用B類診療項(xiàng)目或乙類藥品按對應(yīng)百分比增負(fù)。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第22頁（三）生育津貼生育津貼是按照相關(guān)要求，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向生育職員發(fā)放產(chǎn)假期間生活費(fèi)用。凡符合國家計(jì)劃生育政策持有《生育服務(wù)證》，不論妊娠次數(shù)，都可按要求享受生育津貼。生育津貼=生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)乘以享受天數(shù)生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)=按照本人上年度月平均繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)工資數(shù)額除以30.4計(jì)算。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第23頁醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第24頁(四)計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)1、按定額支付方式付費(fèi)項(xiàng)目⑴放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；更換節(jié)育器325元；⑵流產(chǎn)260元；⑶高危人工流產(chǎn)600元（必須住院手術(shù)）；⑷引產(chǎn)二級醫(yī)院1300、三級醫(yī)院1600元；⑸女職員絕育術(shù)1000元；⑹男職員絕育術(shù)600元。2、按限額支付方式付費(fèi)項(xiàng)目發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幤妨鳟a(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用，比照流產(chǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)（260元）限額支付。3、按項(xiàng)目支付方式付費(fèi)項(xiàng)目輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍要求費(fèi)用100%支付。4、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)經(jīng)市、區(qū)（縣）計(jì)劃生育并發(fā)癥判定機(jī)構(gòu)判定，屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，其治療并發(fā)癥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍要求費(fèi)用采取按項(xiàng)目支付方式在基金中100%列支。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第25頁三、經(jīng)辦管理（一）、定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)管理生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：可實(shí)施產(chǎn)前檢驗(yàn)、生育分娩、計(jì)劃生育手術(shù)、治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院已全部實(shí)現(xiàn)生育住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以及部分生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前檢驗(yàn)費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?？商峁┊a(chǎn)前檢驗(yàn)服務(wù)醫(yī)院：只能實(shí)施產(chǎn)前檢驗(yàn)?？商峁┯?jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：只能實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)。計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥判定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥判定工作。長久派駐異地參保人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇1家一級、1家二級或以上含有助產(chǎn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)非民營基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人在當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。并由單位到分中心辦理登記。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第26頁（二）、登記管理1、妊娠登記已婚參保女職員應(yīng)于懷孕后10周內(nèi)，到本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠診療，并于診療后10日內(nèi)，長久派駐異地參保職員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠診療后20日內(nèi)，到區(qū)社保分中心辦理登記手續(xù)。填報(bào)《妊娠記錄表》，同時(shí)提供以下材料：●妊娠診療證實(shí)（加蓋診療證實(shí)章及生育保險(xiǎn)章，注明妊娠時(shí)間、診療時(shí)間及預(yù)產(chǎn)期）●化驗(yàn)結(jié)果（加蓋生育保險(xiǎn)章）●生育服務(wù)證原件及復(fù)印●醫(yī)療保險(xiǎn)證原件及復(fù)印件●代辦人身份證原件及復(fù)印件醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第27頁注：符累計(jì)劃生育政策，在妊娠登記時(shí)限內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)或因醫(yī)學(xué)原因需要終止妊娠，還未領(lǐng)取《生育服務(wù)證》，由現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計(jì)生辦出具《生育保險(xiǎn)婚育證實(shí)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)街級）》。注：非本市戶籍而在本市就業(yè)且就業(yè)單位為參保單位生育婦女，男方有本市戶籍，符合本市《生育服務(wù)證》發(fā)放條件，由相關(guān)部門發(fā)放本市《生育服務(wù)證》。女方或夫妻雙方均非本市戶籍，而女方就業(yè)單位為參保單位生育婦女，所提供外省市《生育服務(wù)證》需經(jīng)現(xiàn)居住地或參保單位坐落地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計(jì)生辦審核并加蓋公章，作為享受生育保險(xiǎn)依據(jù)。注：計(jì)劃生育手術(shù)（人工流產(chǎn)術(shù)）必須術(shù)前進(jìn)行妊娠登記；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄖ苯釉卺t(yī)院進(jìn)行登記和手術(shù)費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第28頁2、住院登記在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記，應(yīng)持本人《醫(yī)?？ā坊颉渡绫？ā芳吧绫C(jī)構(gòu)開具《妊娠記錄表》“參保人員留存聯(lián)”，由醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)登記。因故未能在定點(diǎn)醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)登記，應(yīng)在住院5日內(nèi)到所屬社保分中心辦理住院登記；長久派駐異地參保職員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)在住院后10日內(nèi)，由其委托代辦人到所屬分中心辦理住院登記，同時(shí)提供以下材料：●住院證（加蓋生育保險(xiǎn)章）●醫(yī)療保險(xiǎn)證原件及復(fù)印件●《生育服務(wù)證》原件、●代辦人身份證原件及復(fù)印件●《妊娠記錄表》“參保人員留存聯(lián)”?！褚蛴?jì)劃生育手術(shù)住院需提供術(shù)前診療證實(shí)（加蓋生育保險(xiǎn)章醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第29頁3、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記參保人員患有計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)市、區(qū)（縣）計(jì)劃生育判定機(jī)構(gòu)判定，并開具計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥診療證實(shí)或判定證實(shí)，于參保首月或計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥判定確診后當(dāng)月到社保分中心辦理計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥立案登記手續(xù)。計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥診療證實(shí)或判定證實(shí)使用期為3年，超出使用期需重新判定并辦理立案登記。4、異地分娩登記參保職員因雙方在本市無親屬，需回原籍分娩，應(yīng)由夫妻雙方所在單位出具相關(guān)證實(shí)，證實(shí)夫妻雙方各自在津均無直系親屬；同時(shí)選擇1家當(dāng)?shù)囟壖耙陨仙ɑ蜥t(yī)療）保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民營、私立醫(yī)院除外），并填報(bào)《天津市生育保險(xiǎn)異地分娩申請表》（加蓋當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)章）到分中心辦理登記。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第30頁（三）、費(fèi)用申報(bào)管理用人單位填報(bào)津社保生支字5號、6號、8號表和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)申報(bào)票據(jù)粘貼單，并按以下項(xiàng)目提供分別對應(yīng)材料：1、產(chǎn)前檢驗(yàn)費(fèi)申報(bào)材料（門診）A、門診專用收據(jù)“社保報(bào)核聯(lián)”B、費(fèi)用明細(xì)注：票據(jù)按醫(yī)院名稱和時(shí)間次序粘貼2、門診醫(yī)療費(fèi)(計(jì)劃生育手術(shù)及并發(fā)癥)申報(bào)材料A、門診專用收據(jù)“社保報(bào)核聯(lián)”；B、費(fèi)用明細(xì)；C、處方底聯(lián)；D、相關(guān)檢驗(yàn)匯報(bào)復(fù)印件；E、門診病歷復(fù)印件；F、手術(shù)證實(shí)（術(shù)后）或診療證實(shí)。G、醫(yī)確保或身份證復(fù)印件醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第31頁3、住院醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料（只限異地安置醫(yī)院發(fā)生住院費(fèi)用）A、住院專用收據(jù)“社保報(bào)核聯(lián)”；B、費(fèi)用總明細(xì)；C、出院診療證實(shí)D、出院統(tǒng)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第32頁4、申報(bào)生育津貼申報(bào)材料（1）生育分娩A、手術(shù)證實(shí)（注明手術(shù)名稱）；B、出院小結(jié)（出院統(tǒng)計(jì)復(fù)印件）；C、《嬰兒出生證實(shí)》原件和復(fù)印件（留存復(fù)印件）；D、晚育獨(dú)生需提供《獨(dú)生兒女證》原件和復(fù)印件（留存復(fù)印件）（2）終止妊娠A、手術(shù)證實(shí)（注明手術(shù)名稱）或診療證實(shí)（自然流產(chǎn)）；B、門診病歷或出院統(tǒng)計(jì)復(fù)印件C、需提供經(jīng)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街計(jì)生辦審核注明“終止妊娠”并加蓋公章《生育服務(wù)證》復(fù)印件；妊娠14周以上終止妊娠，必須提供相關(guān)《醫(yī)學(xué)診療證實(shí)》。注：以下申報(bào)材料需加蓋生育保險(xiǎn)專用章：門診、住院收據(jù)“社保報(bào)核聯(lián)”；術(shù)前、術(shù)后手術(shù)證實(shí)；《住院證》加蓋生育保險(xiǎn)專用章；門診病歷復(fù)印件不需蓋章；住院病歷復(fù)印件只需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理專用章醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第33頁第三部分工傷保險(xiǎn)一、工傷保險(xiǎn)待遇1、以下待遇由工傷保險(xiǎn)基金支出：（一）工傷醫(yī)療費(fèi)；（二）康復(fù)性治療費(fèi)；（三）輔助器具配置費(fèi)；（四）生活護(hù)理費(fèi)；（五）一次性傷殘補(bǔ)助金；（六）一級至四級傷殘職員傷殘津貼；（七）喪葬補(bǔ)助金；（八）供養(yǎng)親屬撫恤金；（九）一次性工亡補(bǔ)助金。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第34頁2、以下待遇由用人單位負(fù)責(zé)：（一）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；（二）外地就醫(yī)交通、食宿費(fèi)用；（三）停工留薪期工資福利待遇；（四）停工留薪期生活護(hù)理；（五）五級、六級傷殘職員傷殘津貼；（六）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第35頁3、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)★被判定為一級至四級傷殘，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：（一）一次性傷殘補(bǔ)助金一級傷殘為24個(gè)月本人工資，二級傷殘為22個(gè)月本人工資，三級傷殘為20個(gè)月本人工資，四級傷殘為18個(gè)月本人工資；（二）按月支付傷殘津貼一級傷殘為本人工資90%，二級傷殘為本人工資85%，三級傷殘為本人工資80%，四級傷殘為本人工資75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；（三）工傷職員到達(dá)退休年紀(jì)并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。★工傷職員已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動(dòng)能力判定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不一樣等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為本市上年度職員月平均工資50%、40%或者30%。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第36頁★被判定為五級、六級傷殘，享受以下待遇：（一）一次性傷殘補(bǔ)助金五級傷殘為16個(gè)月本人工資，六級傷殘為14個(gè)月本人工資；（二）保留與用人單位勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼。五級傷殘為本人工資70%，六級傷殘為本人工資60%，傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，由用人單位補(bǔ)足差額?！锉慌卸槠呒壷潦墏麣?，享受以下待遇：一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個(gè)月本人工資，八級傷殘為10個(gè)月本人工資，九級傷殘為8個(gè)月本人工資，十級傷殘為6個(gè)月本人工資。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第37頁★被判定為五級、六級傷殘，經(jīng)本人提出，能夠與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系；被判定為七至十級傷殘，勞動(dòng)協(xié)議期滿或者職員本人提出解除勞動(dòng)協(xié)議，能夠解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系。由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職員月平均工資５至３０個(gè)月。五級傷殘為３０個(gè)月，六級傷殘為２５個(gè)月，七級傷殘為２０個(gè)月，八級傷殘為１５個(gè)月，九級傷殘為１０個(gè)月，十級傷殘為５個(gè)月。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第38頁★職員因工死亡，其直系親屬按照以下要求從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：（一）喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月本市上年度職員月平均工資；（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職員本人工資一定百分比發(fā)給由因工死亡職員生前提供主要生活起源、無勞動(dòng)能力親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每個(gè)月40%，其它親屬每人每個(gè)月30%，孤寡老人或者孤兒每人每個(gè)月在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%。（三）一次性工亡補(bǔ)助金為６０個(gè)月本市上年度職員月平均工資。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第39頁二、工傷事故立案與登記1、用人單位應(yīng)在職員發(fā)生工傷事故24小時(shí)內(nèi)同時(shí)向區(qū)社保分中心和勞感人事局填報(bào)《工傷事故立案表》，進(jìn)行書面立案。區(qū)社保分中心工傷事故24小時(shí)立案傳真：849064772、職員經(jīng)區(qū)勞感人事局認(rèn)定為工傷后，用人單位應(yīng)向區(qū)社保分中心填報(bào)《工傷職員記錄表》，同時(shí)提供以下材料：（一）工傷認(rèn)定決定書；（二）工傷職員停工留薪期確認(rèn)通知；（三）診療證實(shí)；（四）本人身份證復(fù)印件。醫(yī)療保險(xiǎn)專題知識講座第40頁三、工傷認(rèn)定條件