快速性心律失常的處置專家講座

快速性心律失常處理快速性心律失常的處置第1頁急診處理標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)疾病和誘因治療;終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和馬上任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找病因，如室上性心動過速，唯一治療目標(biāo)就是使其終止;改進血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不輕易立刻終止，但快速心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲?？焖傩孕穆墒С５奶幹玫?頁室上性心律失常急癥處理室上性心動過速(AVNRT、AVRT）首先試用迷走神經(jīng)刺激。無心功效受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可選取β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功效受損時，選取地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）?？焖傩孕穆墒С５奶幹玫?頁室上性心律失常急癥處理室上性心動過速（AVNRT、AVRT）藥品不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。食道調(diào)搏，超速抑制心動過速快速性心律失常的處置第4頁室上性心律失常急癥處理房顫/房撲血流動力學(xué)不穩(wěn)定快速房顫、房撲，不論連續(xù)時間長短，均應(yīng)馬上電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）?？刂菩氖衣剩貉鲃恿W(xué)穩(wěn)定快速房顫、房撲，不論連續(xù)時間長短，均需用藥品控制室率。

——心功效正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率辦法無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功效受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）?？焖傩孕穆墒С５奶幹玫?頁室上性心律失常急癥處理房顫/房撲連續(xù)時間＜48h正常心功效：直流電復(fù)律or僅用以下之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功效受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）快速性心律失常的處置第6頁室上性心律失常急癥處理房顫/房撲連續(xù)時間＞48h或不確定時間正常心功效：不考慮直流電復(fù)律注意：除非已經(jīng)適當(dāng)抗凝，應(yīng)用藥品或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常藥品需尤其慎重可延遲轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝最少4w早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝最少4w快速性心律失常的處置第7頁室上性心律失常急癥處理房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲普通應(yīng)馬上電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥品治療時：----心功效正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。----心功效受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）?？焖傩孕穆墒С５奶幹玫?頁室上性心律失常急癥處理房性心動過速刺激迷走神經(jīng)、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，普通僅用于明確房速診療?？紤]為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作，----心功效好可選取β阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。其它可選取藥為胺碘酮（Ⅱb）、靜脈氟卡胺（Ⅱb）、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）。----心功效受損時可用地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）?？焖傩孕穆墒С５奶幹玫?頁室上性心律失常急癥處理房性心動過速自律性增高所致者急診藥品及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效，部分無休止發(fā)作者可伴有心動過速性心肌病，有顯著心臟擴大和心功效不全。----按心功效不全進行綜合治療，----對心律失常只可用藥控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。----日后口服胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇律，并可使擴大心臟顯著回縮。----根治需進行射頻消融。快速性心律失常的處置第10頁室上性心律失常急癥處理自律性房速(連續(xù)六個月),連續(xù)靜脈應(yīng)用可達(dá)龍后轉(zhuǎn)為竇律快速性心律失常的處置第11頁自律性房速致心動過速性心肌病，消融成功快速性心律失常的處置第12頁室性心律失常急癥處理血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動過速：首先需要明確診療：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若必定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。必定為室上速并差傳，可用腺苷在無法明確診療時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功效損害時只可使用胺碘酮快速性心律失常的處置第13頁室速心電圖特征連續(xù)三個以上室早QRS寬大畸形，常超出0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速主要依據(jù)）全部QRS波群主波方向呈同向性:即全部向上或向下aVR導(dǎo)聯(lián)起始即為正向時，提醒VT快速性心律失常的處置第14頁室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)P波、或心室奪獲或室性融合波，則診療明確圖中箭頭所表示為心室奪獲快速性心律失常的處置第15頁心前導(dǎo)聯(lián)同向（正負(fù)）提醒VT正同向需除外左后顯性旁路快速性心律失常的處置第16頁aVR導(dǎo)聯(lián)起始是否為R波原有標(biāo)準(zhǔn):額面電軸在右上象限(-90?～180?)提醒為VT，而此時aVR導(dǎo)聯(lián)主波向上。新標(biāo)準(zhǔn)：aVR導(dǎo)聯(lián)起始即為正向時，提醒VT?？焖傩孕穆墒С５奶幹玫?7頁快速性心律失常的處置第18頁穩(wěn)定單形或多形室速處理程序快速性心律失常的處置第19頁室性心律失常急癥處理血流動力學(xué)穩(wěn)定室速：可首先進行藥品治療----應(yīng)用藥品為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑----利多卡因終止室速相對療效不好----有心功效不好病人首先考慮胺碘酮----分支型室速,維拉怕米效果好能夠使用電轉(zhuǎn)復(fù)經(jīng)鎖骨下靜脈右室超速起搏快速性心律失常的處置第20頁室性心律失常急癥處理多形性室速：普通血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)判別有沒有QT延長伴QT延長扭轉(zhuǎn)性室速----停頓使用可致QT延長藥品----糾正電解質(zhì)紊亂----靜脈注射鎂劑（未確定類）----暫時起搏（未確定類）----異丙腎上腺素（未確定類）----利多卡因（未確定類）快速性心律失常的處置第21頁Ⅱ度Ⅱ型AVB，頻發(fā)室早，誘發(fā)室速起搏器植入后，室速消失室性心律失常急癥處理快速性心律失常的處置第22頁室性心律失常急癥處理多形性室速：不伴QT延長多形性室速----病因治療----缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因----其它情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）快速性心律失常的處置第23頁室性心律失常急癥處理室顫/無脈搏室速：首先進行1次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進行治療（包含腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）快速性心律失常的處置第24頁室顫和無脈電活動胺碘酮可在室顫和無脈性室速對CPR、除顫、血管升壓藥無反應(yīng)時應(yīng)用。首次劑量300mg靜脈注射，可追加一劑150mg。利多卡因可考慮作為胺碘酮替換藥品（未定級）。首次劑量為1－1.5mg/kg，假如室顫和無脈性室速連續(xù)存在，間隔5-10min重復(fù)給予0.5-0.75mg/kg靜推，總劑量3mg/kg。鎂劑靜推可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速?？墒褂?-2g硫酸鎂，以10ml液稀釋5-20min內(nèi)靜脈推入（Ⅱa級對尖端扭轉(zhuǎn)型室速）?？焖傩孕穆墒С５奶幹玫?5頁室顫/無脈搏室速處理程序抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可用（未確定類）1快速性心律失常的處置第26頁

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中應(yīng)用ARREST試驗Amiodarone

inoutofHospitalResuscitation

ofRefractory

SustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.快速性心律失常的處置第27頁

ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫顯著提升患者入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩較多，但屬可控制對出院時存活率影響還有待深入研究快速性心律失常的處置第28頁在電復(fù)律無效心室顫動中

胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ妊芯緼LIVE試驗Amiodarone

ascomparedwith

LIocaine

forshock-resistant

VEtricular

fibriliation

DorianP,eta