國(guó)家基本藥目冠心病講稿

泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

從十幾歲開始從30歲開始

從40歲開始

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原栓塞出血內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

—慢性進(jìn)展性的疾病目前一頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)JAmCollCardiol

2010;56:630–6RedefiningNormalLow-DensityLipoproteinCholesterol

血脂正常的年輕成人普通存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

促使專家們重新定義LDL-C正常值目前二頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性冠心病急性冠脈綜合癥：不穩(wěn)定性心絞痛急性非ST段抬高性心肌梗塞急性ST段抬高性心肌梗塞陳舊性心肌梗塞目前三頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)

心絞痛----主要臨床表現(xiàn)為胸痛

1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)；至頸咽部可表現(xiàn)為局部發(fā)緊；至下頜部可表現(xiàn)為牙痛。

2）性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，伴瀕死的恐怖感覺(jué)？

3）誘因：不明顯？

4）持續(xù)時(shí)間：20分鐘？

5）緩解方式：硝酸甘油緩解？目前四頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛由于冠狀動(dòng)脈固定狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血減少，不能滿足心肌的血氧需求，從而引起一過(guò)性心肌缺血。目前六頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛心絞痛特點(diǎn)：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷是其常見誘因，并發(fā)生于當(dāng)時(shí)發(fā)作性胸痛、胸悶，壓榨樣、或緊縮感。癥狀每次持續(xù)3～5分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)30分鐘，停止活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油可在3～5分鐘內(nèi)迅速緩解。性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)無(wú)改變，即發(fā)作頻率、誘發(fā)癥狀的勞力和情緒激動(dòng)的程度、每次發(fā)作的性質(zhì)、部位和時(shí)限、緩解方式相同多見于有吸煙史40歲以上男性，目前七頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)穩(wěn)定性心絞痛體征

平時(shí)一般無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、出汗、表情焦慮等有時(shí)可出現(xiàn)一過(guò)性心尖部收縮期雜音。輔助檢查心電圖：靜息時(shí)多正常，或可見陳舊性心肌梗死發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)一過(guò)性ST段壓低，?！?.1mV，或出現(xiàn)T波改變（由直立變?yōu)榈怪没蛴傻怪米優(yōu)橹绷ⅲ?。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影目前八頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療用藥原則

減少心肌缺血發(fā)生：擴(kuò)張冠脈

降低心肌耗氧穩(wěn)定斑塊：他汀調(diào)脂抗血小板：阿司匹林控制危險(xiǎn)因素：目前九頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療減少心肌缺血發(fā)生硝酸酯藥物：主要作用是松弛血管平滑肌而引起血管擴(kuò)張以擴(kuò)張靜脈為主，回心血量減少，左室舒張末壓（前負(fù)荷）降低擴(kuò)張動(dòng)脈使外周阻力（后負(fù)荷）降低。擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈分支。降低軀體動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。目前十頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療減少心肌缺血發(fā)生硝酸酯藥物：平?？诜合跛岙惿嚼骢?～10mg，一日2～3次；心絞痛發(fā)作時(shí)：立即舌下含服硝酸甘油0.25～0.5mg（每5分鐘可重復(fù)一次，如15分鐘內(nèi)已服3次，疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)?？稍隗w力活動(dòng)前5-10分鐘預(yù)防性使用。）降壓或治療心力衰竭：靜脈滴注硝酸甘油，以5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋，初始劑量5ug/min，可每3-5分鐘增加5ug/min，如達(dá)20ug/min仍無(wú)效時(shí)，可以按10ug/min遞增至30-40ug/min。目前十一頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)硝酸酯類

適應(yīng)癥：心絞痛的治療及預(yù)防，降低血壓，充血性心力衰竭

禁忌癥：對(duì)硝酸酯類過(guò)敏、青光眼、肥厚性梗阻型心肌病

不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、心悸、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓

注意事項(xiàng)：血容量不足，收縮壓低嚴(yán)重肝腎功能不全；妊娠/哺乳婦女慎用長(zhǎng)期連續(xù)用藥可產(chǎn)生耐藥性。目前十二頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療減少心肌缺血發(fā)生（2）β-受體阻斷劑：

減慢心率抑制心肌收縮力降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間降低室顫閾→減少室性心律失常降低斑塊機(jī)械應(yīng)力→防止斑塊破裂目前十三頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)藥物治療減少心肌缺血發(fā)生（2）β-受體阻斷劑：拮抗心臟選擇性β受體

阿替洛爾從6.25mg，bid開始逐漸加量。 常用劑量25~50mg/d 美托洛爾 從12.5~25mg，bid開始逐漸增加劑量常用劑量50~100mg/d注意：β-受體阻滯劑個(gè)體差異較大，應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量直至心率在休息狀態(tài)下不低于56次/分，并達(dá)到心絞痛癥狀控制滿意為止。目前十四頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療減少心肌缺血發(fā)生（2）β-受體阻斷劑：

適應(yīng)癥：心絞痛，心肌梗死

禁忌癥：重度或急性心力衰竭（肺水腫，低灌注和低血壓）有臨床意義的竇性心動(dòng)過(guò)緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征嚴(yán)重的周圍血管疾病哮喘及喘息性支氣管炎低血壓Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

不良反應(yīng)：心率減慢、心臟傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重、外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾現(xiàn)象、疲乏和眩暈等。目前十五頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療減少心肌缺血發(fā)生（2）β-受體阻斷劑：

注意事項(xiàng)：對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，尤其是心動(dòng)過(guò)緩，孕婦不宜使用。與口服降糖藥聯(lián)用時(shí)須調(diào)整劑量并注意監(jiān)測(cè)血糖。與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，可能會(huì)增加負(fù)性變力和變時(shí)作用。目前十六頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療用藥原則

減少心肌缺血發(fā)生：擴(kuò)張冠脈

降低心肌耗氧穩(wěn)定斑塊：他汀調(diào)脂目前十七頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療穩(wěn)定斑塊他汀類調(diào)脂藥：抑制體內(nèi)合成膽固醇所需的甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶

減少內(nèi)源性的膽固醇的合成降低低密度脂蛋白膽固醇降低極低密度脂蛋白膽固醇抗炎穩(wěn)定斑塊目前十八頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療穩(wěn)定斑塊他汀類調(diào)脂藥：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀

適應(yīng)癥：合并高脂血癥的冠心病患者

禁忌癥：對(duì)本品過(guò)敏活動(dòng)性肝病或者轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高者孕婦或哺乳期的婦女

不良反應(yīng)：血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度增高橫紋肌溶解肌痛注意事項(xiàng)：嚴(yán)重腎功能不全的患者（<肌酐清除率30ml/min）應(yīng)慎用

大量飲酒和肝病病史的患者慎用彌漫性肌痛，肌軟弱，肌酸激酶（CK）升高10倍以上者，考慮為肌病，應(yīng)立即停藥；血清ALT及AST升高為正常值3倍以上者，需停用本藥。目前十九頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療穩(wěn)定斑塊他汀類調(diào)脂藥：辛伐他汀(舒降之）

藥物之間相互作用：

與其他對(duì)細(xì)胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物（如，環(huán)孢霉素，米貝地爾，酮康唑，紅霉素，克拉霉素）和貝特類調(diào)脂藥或煙酸合用時(shí)，增加發(fā)生橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性；

能中度提高香豆類抗凝劑的抗凝效果。聯(lián)合應(yīng)用此類抗凝劑，建議多次檢查抗凝血酶原時(shí)間。目前二十頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.?95%CI:-27to-54.

?P=0.003.4S研究：開啟了他汀循證的輝煌歷程-25-358-42?-30?-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510病例:4,444(81%men,19%women)年齡:35-70yrTC平均基線:261mg/dLLDL-C平均基線:188mg/dL研究期限:5yr治療:舒降之20-40mg/dayTCLDL-CHDL-CNonfatalMI/CHDdeathCHDdeathAll-causemortality%+

*LDL-C降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)HPS回答的主要問(wèn)題：疾病史Lancet2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)無(wú)冠心病史腦血管疾病外周血管疾病糖尿病所有患者主要血管事件降低24%

危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀40mg安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好一二級(jí)預(yù)防均可獲益20,536名高?；颊吣壳岸?yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)吸煙406531(15.7%)(20.6%)非常規(guī)吸煙者12981638(20.8%)(26.3%)戒煙者329416(22.8%)(28.4%)吸煙者治療的高血壓9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%基線特征危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀40mg安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問(wèn)題：伴隨危險(xiǎn)因素Lancet2002;360:7-22.伴隨各種風(fēng)險(xiǎn)者均可獲益目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)HPS回答的主要問(wèn)題：基線血脂水平LDL膽固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%)<100668871(18.9%)(24.7%)3

100<21.6%)(26.9%)3

130(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%入選時(shí)血脂水平危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間他汀更好安慰劑更好辛伐他汀40mg安慰劑(10,269)(10,267)Lancet2002;360:7-22.無(wú)論基線如何均可獲益目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)8311091(16.9%)(22.1%)<65512665(20.9%)(27.2%)65-69548620(23.8%)(27.7%)70-74142209(23.1%)(32.3%)3

7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4基線特征年齡(歲)性別男性女性所有患者主要血管事件降低24%危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀40mg安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問(wèn)題：年齡/性別Lancet2002;360:7-22.人口學(xué)因素不影響獲益目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)JAMA294:2437-45,2005HDL-C的一小步,終點(diǎn)獲益的一大步主要冠脈事件（%）9.310.4036912阿托伐他汀80mg舒降之20mgLDL-C:81mg/dLLDL-C:104mg/dLHDL-C:45.7mg/dLHDL-C:47.1mg/dL

p<0.001p<0.001p=0.07主要冠脈事件：冠脈死亡，非致死性急性心梗的住院治療或心跳復(fù)蘇IDEAL研究者認(rèn)為:原因之一是舒降之可以更好的升高HDL-C辛伐他汀(舒降之)20mg與阿托伐他汀80mg心血管事件預(yù)防無(wú)差異

IDEAL研究:不同種他汀不同劑量，獲益相似目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)硬終點(diǎn)獲益：辛伐他汀20-40mg與阿托伐他汀80mg等效CHD死亡RR0.99P=0.90全因死亡RR0.98P=0.81HDL-C的一小步,終點(diǎn)獲益的一大步1倍標(biāo)準(zhǔn)劑量4倍標(biāo)準(zhǔn)劑量舒降之20-40mgVS

阿托伐他汀20mg研究劑量處方劑量重視“硬”終點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)辛伐他汀IVUS研究是第一個(gè)用血管內(nèi)超聲技術(shù)（IVUS）測(cè)斑塊體積變化的研究研究設(shè)計(jì)患者冠心病史TC>190(5.0)LDL>115(3.0)冠脈病變<50%40男性辛伐他汀40mg治療12個(gè)月(2例未達(dá)標(biāo)增至80mg/d)，LDL-C降低>42.6%12個(gè)月低脂飲食3個(gè)月主要終點(diǎn):冠脈內(nèi)超聲檢測(cè)斑塊體積的變化LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)血脂譜變化RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270辛伐他汀40mgLDL-C在15個(gè)月后降幅達(dá)46.3%目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)辛伐他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測(cè)定）冠脈斑塊體積(mm3)辛伐他汀40mg15個(gè)月后基線飲食3個(gè)月后504030*

p<0.002“斑塊+中膜”體積顯著下降6.3%45.845.641.9辛伐他汀IVUS研究是第一個(gè)用血管內(nèi)超生技術(shù)（IVUS）測(cè)斑塊體積變化的研究。辛伐他汀40mg可顯著降低LDL－C，降幅達(dá)46.3%辛伐他汀40mg的治療可逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。目前三十頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)舒降之---黃金品質(zhì)親民價(jià)格目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療用藥原則

減少心肌缺血發(fā)生：擴(kuò)張冠脈

降低心肌耗氧穩(wěn)定斑塊：他汀調(diào)脂抗血小板：阿司匹林目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療抗血小板藥物：如無(wú)禁忌證，終身口服阿司匹林一日1次，每次75～150mg。

使用最久的非甾體抗炎藥，使環(huán)氧化酶乙酰化，抑制前列腺素的合成，產(chǎn)生不可逆的抗血小板聚集的作用，減少血栓形成。目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療抗血小板藥物：

適應(yīng)癥：預(yù)防心肌梗死，治療不穩(wěn)定性心絞痛。

禁忌癥：有阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥過(guò)敏史者，尤其是出現(xiàn)哮喘，神經(jīng)血管性水腫或休克者。（1）活動(dòng)性潰瘍或其它原因引起的消化道出血；（2）血友病或血小板減少癥；（3）哮喘患者；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全患者；（5）孕婦或哺乳期婦女。不良反應(yīng)：常見惡心、嘔吐、上腹痛等胃腸道反應(yīng)；長(zhǎng)期應(yīng)用可有胃腸道出血或潰瘍。

過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生率為0.2%，表現(xiàn)為哮喘，蕁麻疹等目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療抗血小板藥物：關(guān)于阿司匹林的劑量：<75mg/d：數(shù)天才達(dá)到最合適的環(huán)氧化酶抑制作用150~300mg/d：（負(fù)荷量、嚼服），快速起效75~100mg/d：推薦劑量目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療用藥原則

減少心肌缺血發(fā)生：擴(kuò)張冠脈

降低心肌耗氧穩(wěn)定斑塊：他汀調(diào)脂抗血小板：阿司匹林控制危險(xiǎn)因素：血壓血糖不良生活方式等目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)穩(wěn)定性心絞痛藥物治療注意事項(xiàng)1．使用以上藥物療效欠佳甚至病情惡化:

心絞痛發(fā)作頻率短期內(nèi)增加含服硝酸甘油效果欠佳持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘發(fā)作時(shí)伴有低血壓或者心衰

應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。2．穩(wěn)定性心絞痛患者血壓控制不良者需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)病例分析男，49歲.患者１年前始出現(xiàn)勞累或情緒激動(dòng)后胸骨后及后背部壓榨樣疼痛，伴胸悶、憋氣，持續(xù)10分鐘，并逐漸延長(zhǎng)，口含硝酸甘油后可以緩解。一天前開車中再次出現(xiàn)胸骨后壓榨樣悶痛，放射到左肩，休息并含服消心痛后5分鐘緩解。為求進(jìn)一步診治來(lái)到我院。高血壓病5年，最高血壓曾達(dá)180/100mmHg，一直未控制，近一年服降壓0號(hào)1片qd、尼群地平5mgbid，血壓控制在130/80mmHg左右。高脂血癥4年，未治療。??吸煙30年，20-30支/天，已戒煙近一年。?母親患有冠心病，放4枚支架，妹妹患有高血壓。目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)病例分析BP148/100mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無(wú)充盈及怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率70次/分，心界不大，心律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。入院心電圖：大致正常入院當(dāng)天晚上因急于回家取東西，發(fā)作心前區(qū)疼痛一次，持續(xù)大約10分鐘，口含硝酸甘油后緩解。當(dāng)時(shí)心電圖顯示ST-T改變，癥狀緩解后心電圖恢復(fù)正常。發(fā)作時(shí)心肌酶譜：陰性目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)病例分析目前四十頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)病例分析冠狀動(dòng)脈造影：前降支發(fā)出D1后60%×10mm狹窄，右冠狀動(dòng)脈中段不光滑。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定性心絞痛高血壓（I級(jí)，極高危）目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)病例分析治療：消心痛（硝酸酯）5mg，tid倍他樂(lè)克（β阻滯劑）25mg，bid阿司匹林（抗血小板）100mg，qd辛伐他?。ㄋ☆悾?0mg，qn卡托普利（ACEI）12.5mg，bid目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)共同的病理機(jī)制----冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致相關(guān)血管發(fā)生不同程度的阻塞。急性冠狀動(dòng)脈綜合征目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死以心絞痛為主要癥狀，臨床分為以下幾種類型：1)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上；2)初發(fā)型心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；3)惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低；4)非ST段抬高型心肌梗死：臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛相似，但是比不穩(wěn)定型心絞痛更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)基本藥物治療治療原則

盡快開通罪犯血管，重建血運(yùn)一旦臨床懷疑存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征，建議立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療。在轉(zhuǎn)診之前可采用如下治療方法：臥床休息監(jiān)測(cè)血壓心率吸氧鎮(zhèn)靜、止痛

目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)硝酸甘油松弛血管平滑機(jī)而引起血管擴(kuò)張擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈，降低前后負(fù)荷，降低心肌耗氧舌下含服吸收完全，生物利用度80%。舌下給藥約2～3分鐘起效、5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)。舌下含服：一次0.25-0.5mg，每5分鐘可重復(fù)一次，如15分鐘內(nèi)已服3次，疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。目前五十頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)阿司匹林減少血栓形成口服后吸收迅速、完全150~300mg/d：（負(fù)荷量、嚼服），快速起效隨后再用100mg/d維持。治療不穩(wěn)定型冠心病，預(yù)防心肌梗死目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)β受體阻滯劑-美托洛爾減慢心率、抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間等，保證心電穩(wěn)定，降低惡性心律失常發(fā)生率口服吸收迅速完全，吸收率大于90%?？诜獫{峰濃度時(shí)間一般為1.5小時(shí)，最大作用時(shí)間為1~2小時(shí)?？诜?5mg靜脈滴注：由于注射給藥易出現(xiàn)心率、血壓及心輸出量的急劇變化，故應(yīng)在心電監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎使用。有下列情況的患者不能立即靜脈給藥：心率<70次/分，收縮壓<110mmHg，或Ι度房室傳導(dǎo)阻滯。

急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛：立即靜脈給藥一次5mg，這一劑量可在間隔2分鐘后重復(fù)給予，直到最大劑量一次15mg。目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)β受體阻滯劑-美托洛爾禁忌癥：重度或急性心力衰竭（肺水腫，低灌注和低血壓）心源性休克、末梢循環(huán)灌注不良哮喘及喘息性支氣管炎低血壓竇性心動(dòng)過(guò)緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心率<45次/min）Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)他汀類藥物-辛伐他汀抗炎，穩(wěn)定斑塊降低低密度脂蛋白膽固醇40mg立即口服此后需持續(xù)服用此藥目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利競(jìng)爭(zhēng)性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少血管緊張素II生成：降低外周血管阻力，降壓降低室壁張力，降低心肌耗氧抑制心肌細(xì)胞肥厚肥大，心室重構(gòu)抑制醛固酮分泌：減少水鈉潴留抑制心肌纖維化，心室重構(gòu)干擾緩激肽的降解：擴(kuò)張外周血管。保護(hù)血管內(nèi)皮口服后吸收迅速，吸收率在75%以上。1～1.5小時(shí)達(dá)血藥峰濃度；半衰期短于3小時(shí)。合并高血壓：初始劑量一次12.5mg，一日2-3次按需要1-2周內(nèi)增至一次50mg，一日2-3次。目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利

適應(yīng)癥：用于伴有高血壓，或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。

禁忌癥：對(duì)本品或其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑過(guò)敏雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠期婦女禁用。

注意事項(xiàng)：腎功能不全時(shí)謹(jǐn)慎使用，并監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利藥物之間相互作用：與利尿藥同用使降壓作用增強(qiáng)，但應(yīng)避免引起嚴(yán)重低血壓。與其他擴(kuò)血管藥同用可能致低血壓，應(yīng)從小劑量開始。與保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利同用可能引起血鉀過(guò)高。與內(nèi)源性前列腺素合成抑制劑如吲哚美辛同用，將使本品降壓作用減弱。與其他降壓藥合用，降壓作用加強(qiáng)；與引起腎素釋放或影響交感活性的藥物呈相加作用。目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)病例分析患者男，54歲。20小時(shí)前劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為壓榨性疼痛，向背部、左側(cè)腋窩、左側(cè)面部放射，伴左上腹痛、頭暈、四肢麻木、乏力、大汗，不伴發(fā)熱及喘憋，休息并自服“胃藥”后嘔吐。就診于我院消化科門診，行心電圖示：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.1mV，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV，考慮“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁、正后壁心梗”收入院。高血壓病史5年，平素血壓150-160/90-100mmHg。未服藥治療。否糖尿病史有吸煙史，吸煙35年，20-40支/天。無(wú)飲酒史。目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)病例分析入院查體：BP100/60mmHg，神志清楚，一般情況尚可，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心界不大，心率91次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。心電圖：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.2mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV，V7-9導(dǎo)聯(lián)ST段抬0.05mV?超聲心動(dòng)圖：LVEF62%，左室下壁、后壁基底段室壁運(yùn)動(dòng)異常。心肌酶：CK-MB14ng/ml,TNI6ng/ml,MYO355ng/ml臨床診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高性心肌梗死（下壁、正后壁）心界不大心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）2、高血壓病目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)病例分析立即給予拜阿司匹林300、波立維各600mg后，立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠脈造影：左主干、前降支、回旋支未見狹窄，右冠近端完全閉塞，可見明顯血栓征，血栓抽吸5次后，于右冠近端植入EXCEL4.0*18mm。目前六十頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)病例分析出院帶藥：抗血小板藥：阿司匹林100mgqd波利維75mgqd調(diào)脂藥：辛伐他汀40mgqnB阻滯劑：倍他洛克25mgbidACEI：卡托普利12.5mgqd目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十一頁(yè)\編于八點(diǎn)陳舊性心肌梗死（OMI）急性心肌梗死后6～8周即進(jìn)入陳舊性心肌梗死階段可以有明確的或不太明確的急性心肌梗死病程，而進(jìn)入