醫(yī)院心內(nèi)科室規(guī)章制度

LOGO公司名稱醫(yī)院心內(nèi)科室規(guī)章制度(2項(xiàng)6文件目錄心內(nèi)科工作制度(1)心內(nèi)科搶救制度(3)心內(nèi)科病歷書寫制度(5)心內(nèi)科會(huì)診制度(6)心內(nèi)科醫(yī)師值班制度(7)心內(nèi)科醫(yī)囑制度(9)心內(nèi)科知情同意書制度(10)手術(shù)病人轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后的交接制度心內(nèi)科患者的初始評(píng)估制度(1心內(nèi)科患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度心內(nèi)科患者入住處理基本流程(心內(nèi)科患者轉(zhuǎn)出交接流程0心內(nèi)科病房護(hù)理管理制度心內(nèi)科工作制度心內(nèi)科工作制度心內(nèi)科護(hù)理工作制度醫(yī)院感染管理制度(23)預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度(26)危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度(3心內(nèi)科的收治范圍(32)心內(nèi)科患者轉(zhuǎn)出制度(33)心內(nèi)科患者安全管理制度(34)心內(nèi)科搶救物品管理制度(35)心內(nèi)科護(hù)理記錄書寫規(guī)范(36)心內(nèi)科儀器管理制度(37)心內(nèi)科探視制度(38)心內(nèi)科消毒隔離制度(39)1、心內(nèi)科在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士必須給予必要的協(xié)助。2、保持病房整潔、舒適、安全、安靜，避免噪聲，任何人不得在病房?jī)?nèi)大聲喧嘩。3、保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，空氣清新，每天定時(shí)通風(fēng)和空氣消毒。4、醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，不得在病區(qū)內(nèi)打手機(jī)、用餐。5、病房床單位及患者物品擺放整齊、規(guī)范，貴重物品嚴(yán)格交接班?；颊咴谧≡浩陂g必須穿著病員服，除必需生活用品外，不得存放過(guò)多物品。6、所有與醫(yī)療、護(hù)理有關(guān)的儀器設(shè)備和急救儀器、物品、藥品、一次性用物應(yīng)放置在固定位置，使用后及時(shí)物歸原處，定時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)、維修和補(bǔ)充，保證使用完好率100。%7、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員要特別警惕各種報(bào)警信號(hào)，聽(tīng)到報(bào)警必須立即檢查，迅速采取措施進(jìn)行處理，及時(shí)消除報(bào)警。8、護(hù)士的工作地點(diǎn)就在護(hù)士站與患者床旁，除工作需要，一般不允許離開工作地點(diǎn)。9、值班醫(yī)師值班期間不允許離開病房，醫(yī)護(hù)人員每天查房2次。10、根據(jù)手衛(wèi)生要求做好手部清潔和消毒，患者使用的儀器和物品要專人專用。1、遇有嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能低下等患者應(yīng)與其他患者隔離，有條件應(yīng)安置在單間隔離病房，專人護(hù)理。12、護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班，接班護(hù)士確認(rèn)無(wú)問(wèn)題后，交班護(hù)士方可離開。1、3與醫(yī)療無(wú)關(guān)的人員限制出入，科室公示家屬探視制度。14、定期召開患者或家屬座談會(huì)，進(jìn)行健康宣教，并聽(tīng)取意見(jiàn)改進(jìn)工作。15、全科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)保持聯(lián)絡(luò)通暢以應(yīng)付緊急情況，任何實(shí)收都要以病房工作為先。1、6護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)及設(shè)備，并指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。心內(nèi)科搶救制度1、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指揮和組織，科主任或護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由值班醫(yī)師和護(hù)理值班人員負(fù)責(zé)。參加搶救的人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，全力以赴，緊密配合。醫(yī)師未到之前，護(hù)士要守候在患者床旁，根據(jù)病情及時(shí)給與相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道、呼吸機(jī)輔助通氣、胸外心臟按壓等，并詳細(xì)記錄。對(duì)疑難病例或重大搶救，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師和有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，組織會(huì)診。凡涉及法律糾紛，應(yīng)立即報(bào)告科主任和上級(jí)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。2、明確搶救的基本程序。搶救一般可分為三個(gè)基本階段，即維持基本生命階段、進(jìn)一步復(fù)蘇階段和長(zhǎng)程生命支持階段，根據(jù)各階段的重點(diǎn)進(jìn)行搶救工作的安排，有預(yù)見(jiàn)性地采取各項(xiàng)護(hù)理措施，并做好人員分工，做到忙而不亂，配合有序。、搶救患者需專人守護(hù)，要求做到觀察細(xì)致、處理及時(shí)、記錄準(zhǔn)確完成、交接班詳細(xì)。4、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度，三班有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交代。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦1遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)，第二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并將用后的空安瓿保留，待搶救工作結(jié)束后，經(jīng)2人核對(duì)，補(bǔ)全醫(yī)囑方可棄去。5、各種搶救器械、物品和藥品要力求齊備，定人保管，定好位置，定量?jī)?chǔ)存。用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。6、及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化。7、搶救結(jié)束后，認(rèn)真做好搶救記錄及登記工作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)工作。心內(nèi)科病歷書寫制度病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進(jìn)一步診治的參考，也是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。.新入院患者心內(nèi)科病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。病歷內(nèi)容記錄應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)，由書寫醫(yī)師簽字。1.客3觀如實(shí)反映病情。1.病4歷內(nèi)容要求完整，重點(diǎn)突出，次序分明，條理清楚。1.病5歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，可作為初步診斷的依據(jù)。1.入6院24小時(shí)內(nèi)完成入院病歷書寫。1.格7式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。2.轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。3.出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。4.病歷書寫時(shí)限要求與醫(yī)院要求一致。內(nèi)科入院患者首次主治醫(yī)師查房記錄原則上在24小時(shí)內(nèi)完成，主任首次查房記錄在48小時(shí)內(nèi)完成。心內(nèi)科會(huì)診制度.凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)?？茣?huì)診或多科會(huì)診。.原發(fā)病診療科室負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會(huì)診范圍。.科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫會(huì)診單。非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，應(yīng)在1分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。.院內(nèi)多科會(huì)診：由科主任或當(dāng)時(shí)主持診療的主治醫(yī)師提出，商定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診一般由心內(nèi)科主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。.院外會(huì)診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，經(jīng)心內(nèi)科科主任、醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，并詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診記錄。心內(nèi)科應(yīng)綜合會(huì)診意見(jiàn)，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會(huì)診意見(jiàn)的采納實(shí)施。7.心內(nèi)科應(yīng)邀院內(nèi)科間會(huì)診應(yīng)由具有專業(yè)資格的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；應(yīng)邀到外院會(huì)診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識(shí)技能協(xié)助，會(huì)診意見(jiàn)是否被采納決定權(quán)在對(duì)方科室或單位。8.其他情況參照醫(yī)院會(huì)診制度。心內(nèi)科醫(yī)師值班制度1心內(nèi)科病房應(yīng)建立分級(jí)值班制度，明確各級(jí)醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)行。1.1一線值班醫(yī)師：執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨(dú)立值班，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行診療活動(dòng)。1.1.值1班期間不允許擅自離開病房，負(fù)責(zé)病房?jī)?nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和治療方案。1.1.如2患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時(shí)搶救治療，負(fù)責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。1.1要.求3主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細(xì)、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。.二2線值班醫(yī)師：由1取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)的高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師承擔(dān)。實(shí)行科住院制度。值2班期間不允許擅自離開病房，因故離開時(shí)必需交待去向，確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進(jìn)行搶救治療，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。負(fù)2責(zé)協(xié)調(diào)上、下級(jí)醫(yī)師治療意見(jiàn)，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。擔(dān)任3院內(nèi)會(huì)診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負(fù)責(zé)心內(nèi)科患者的收治。線值班醫(yī)師：由科1室主任或副主任承擔(dān)，值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應(yīng)能立即趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。.究2解決疑難問(wèn)題，負(fù)責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時(shí)向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。2保證各級(jí)值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時(shí)正確應(yīng)對(duì)。科主任根據(jù)科室實(shí)際情況，制定及實(shí)施心內(nèi)科值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。心內(nèi)科值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對(duì)原發(fā)病的病情變化及時(shí)做出評(píng)估與處理。心內(nèi)科醫(yī)囑制度1.具有執(zhí)業(yè)資格的心內(nèi)科醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。2.按照醫(yī)院統(tǒng)一要求進(jìn)行下達(dá)醫(yī)囑工作。要求正確識(shí)別患者，準(zhǔn)確錄入醫(yī)囑時(shí)間及執(zhí)行方式。醫(yī)囑意義要明確，不得隨意修改。3.醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無(wú)準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。4.如取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“取消”字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。.醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該病人的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。.醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，如實(shí)記錄，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。.電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán)限。8嚴(yán).格執(zhí)行不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限。心內(nèi)科知情同意書制度1在心內(nèi)科臨床診治過(guò)程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過(guò)大等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。2心內(nèi)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來(lái)的后果。每一項(xiàng)的具體內(nèi)容在一個(gè)科內(nèi)應(yīng)使用同一個(gè)格式及內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時(shí)修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。2.在1法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國(guó)臨床實(shí)踐上表現(xiàn)出特殊性，強(qiáng)調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)）簽字，并注明與患者的關(guān)系。知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時(shí)，可以根據(jù)具體情況選擇告知對(duì)象。家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。3緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持病人生命安全為原則：危及病人生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于特殊原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。3.2若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期、、，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無(wú)時(shí)間先征求家屬意見(jiàn)時(shí)，可先救命后告知，除非患者或其授權(quán)家屬已提前簽署拒絕搶救同意書。4知情同意書一旦簽署，具有法律效力，必須妥善保存，切勿丟失。手術(shù)病人由其他科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后的交接制度心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與病人所在原科室醫(yī)務(wù)人員及麻醉人員交接，全面了解病人的情況，包括：.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。.麻醉前狀態(tài)：簡(jiǎn)單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過(guò)敏史。心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。2.為病人對(duì)術(shù)前藥的反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。為麻醉情況：1麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。3.2麻醉中遇到的問(wèn)題，如：困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。3.3麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。3.4目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最新的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。3.5預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)。4.手術(shù)情況：4.1所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問(wèn)題。4.2術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問(wèn)題。4.3預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題，如：止血問(wèn)題、血液制品補(bǔ)充等。心內(nèi)科患者的初始評(píng)估制度應(yīng)該對(duì)所有進(jìn)入心內(nèi)科病人的病情迅速進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià),據(jù)此制訂診治原則。1一般觀察：根據(jù)心肺復(fù)蘇 原則迅速確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)、氣道通暢和判斷通氣。.確2認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管及其他各引流管通暢并正常工作。3確認(rèn)心內(nèi)科所有的監(jiān)護(hù)儀已校對(duì)并正確連接。循環(huán)系統(tǒng)檢查心率和心律：監(jiān)測(cè)有無(wú)心肌缺血和或心律失常。檢查起搏器的功能。.評(píng)2價(jià)體循環(huán)：比較動(dòng)脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測(cè)定中心靜脈壓。熱稀釋法測(cè)定心輸出量，計(jì)算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導(dǎo)管）。呼吸系統(tǒng)：3.確1認(rèn)呼吸機(jī)已連接和正確調(diào)整。3.2檢查氣管插管的位置和氣囊容量。3.接3呼吸機(jī)前手控呼吸時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。4確認(rèn)胸引管開放并引流。

如5如5在心內(nèi)科開始機(jī)械通氣，初始吸入氧濃度為％0，以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夂托仄Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。3.6經(jīng)皮脈搏氧飽和度評(píng)價(jià)動(dòng)脈血氧合情況。4檢查術(shù)后出血情況：注