醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核標準

PAGE10PAGE10.醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄1：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準（非手術(shù)科室100分手術(shù)科室120分）分項目 基本要求值1進工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工4作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作2、每月底召開科室質(zhì)控小組會3議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄3、嚴格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術(shù)質(zhì) 有創(chuàng)操作量

扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標準分 分1、 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進扣1分1、 未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組議每缺一次扣0.5分2、缺改進工作措施記錄每缺一次扣0.5分1、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立值班每發(fā)生次扣0.5分20.5分30.5分4、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0.5分1、 有開展新技術(shù)、新業(yè)務工作培訓加5管 4、積極引進新技術(shù)、新業(yè)務，相關(guān)培訓內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)理 程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目20分 5、有“三基”培訓計劃

分2、有開展新技術(shù)、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程加5分35分1、無“三基”培訓計劃扣0.5分2、無“三基”培訓落實記錄扣1分3、無“三基”操作考核記錄扣0.5分10.5分6、臨床路徑落實規(guī)范 2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到扣0.5分1、未按時限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分3 7規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實醫(yī) 1、 有運行病歷自查情療 4 記錄（每月至少5份）文 2、有終末病歷自查情況記錄（每書 月至少5份）

2、未按時限要求制定各種手術(shù)操作扣0.5分3、在醫(yī)療工作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣1分1、無運行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄分 扣 得項目 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準值 分 分15 1≤75分病歷不能出科室，分 6 3、住院病歷書寫規(guī)范 每出科一份病歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進行修正，超期一例扣0.5分。1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生5 4、門診病歷書寫規(guī)范5、門診處方書寫規(guī)范1、有醫(yī)療規(guī)章制度有診療常規(guī)4 有技術(shù)操作規(guī)范有患者入、出重癥監(jiān)護室標準及規(guī)范醫(yī)2、有合理使用抗生素的規(guī)范，療 用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細服 菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預用藥要符合規(guī)范務規(guī) 3、合理檢查、合理用藥、合理療。檢查、治療、用藥要符合臨床診范 斷，病程記錄中應體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)5囑與病程相符。用藥適應癥、劑量、20 療程和用藥途徑要符合藥品說明分 的規(guī)定，病程中有記錄

一例扣0.5分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一次扣0.5分3、門診處方開具不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無診療常規(guī)扣1分3、無技術(shù)操作規(guī)范扣1分4、無患者入、出重癥監(jiān)護室標準及規(guī)范扣1分1、 缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無用藥指征扣1分3、未按分級原則用藥，有越級用藥扣1分住院患者抗菌藥物使用率不超過20%0.5分治療用藥無細菌培養(yǎng)藥敏率不達標扣0.5分1分1病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相11分20.5分1、 醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一扣0.5分5 4、嚴格落實臨床用血管理制度 2、無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣3分1、 三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次

1、 查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前 2、病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分醫(yī) 必須巡視病人，對重點病人進行交 錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分5班，危重病人床前交班并記錄在交班療 本上主治醫(yī)師每天查房1次每周至 3、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導作用少有2次查房記錄?？浦魅?、副主任1分核 醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。分項目 基本要求值

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標準分 分2、疑難、危重病歷討論制心 度：5 由科主任或副主任醫(yī)師以上人員制 主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄病歷中度 3、會診制度：會診醫(yī)師應為醫(yī)療組長以上人員5在24小時內(nèi)完成（平診）急診、會診30 10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場分 4、死亡病歷討論制度：5 1錄于病歷中醫(yī)5、首診負責制度：核療落實首診醫(yī)師負責制及專病專治核5何理由推諉或拒絕診治患者，如患者心 病情屬其他科室疾病，應轉(zhuǎn)科診治在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要制 患者全面負責6、晨會與值班交接班制度：度 醫(yī)師要嚴守工作崗位，必須離崗時要向值班護士說明去向，并攜帶30 訊工具，值班期間遇有重大搶救、大分 型手術(shù)突發(fā)事件即刻向上級醫(yī)師上級領(lǐng)導請示匯報?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄（白班下午下班前要進行交班）交接班重點內(nèi)容：新入院、危重、當日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1例》內(nèi)容要求，落實科室防范醫(yī)療糾醫(yī)紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室6療醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科。安

1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討3分22分1、 會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)人次扣3分2、病歷中無會診記錄扣2分1、 死亡病例未討論扣1分2、討論時間超過規(guī)定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0.5分1、 未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制每一次扣0.5分2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣0.5分4、對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應科室每人次扣1分1、 早8點未按時晨會交接班每一次扣0.5分20.5分30.5分4、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣1分抽查內(nèi)容：1、 醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故的報告處理程序每人次扣0.5分2、醫(yī)務人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進行討論登記每發(fā)生一次扣0.5分40.5分分項目 基本要求值

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標準分 分全 2、嚴格落實危重患者及大型手患者管理制度，加強對危重病人、大15 型手術(shù)病人的管理，并及時填寫危分 病人、大型手術(shù)病人報告單、上報務科2 3患者權(quán)益4預案，熟練掌握，反應迅速，有明確5的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位1、嚴格落實手術(shù)審查與審批制度2、術(shù)前討論制度：三、四級手術(shù)要進行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開圍 展手術(shù)，填寫《重大手術(shù)審批單》4手 1用標準。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應預

對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時上報醫(yī)務科，每漏報一例扣0.5分對告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分1、 缺科室急危重患者搶救應急預案扣0.5分2、抽查科室人員對急危重患者應急預案不熟悉每人次扣0.5分3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分1、 未落手審與準度一例1分、 三、四級手術(shù)未進行術(shù)前討論每一1扣分0 防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3術(shù) 小時或失血量大于1500ml應追加一次生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生期 素，Ⅰ類切口不使用或24小時之內(nèi)用抗生素，Ⅱ類切口48小時內(nèi)停用管 生素，Ⅲ類切口抗生素使用3至7天藥。理 1、術(shù)前：應對患者的斷、手術(shù)適應證，術(shù)式選擇進行制度 檢查無誤。擇期手術(shù)患者，手醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在術(shù)前一天6 關(guān)事項。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬考或委托人。核 3、術(shù)后觀察及時嚴密手早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫《重大手術(shù)申請單》每一例扣1分4、每月抽查5份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。1實知情同意，未進行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。2人進行溝通，告知的不得分。3、術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，4、手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。分項目 基本要求值

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標準分 分術(shù) 4、手術(shù)全過程應及時、準科 確地記錄在病歷中,認真填報《手室 術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風險評估表，規(guī)避手術(shù)風險麻醉復20 后或ICU病人回病房必須有交分 記錄。5、建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。1、實行手術(shù)四級管理制度。2權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。嚴禁未授權(quán)越級手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務科、院長三級審批制度。

5、無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。6、無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。1、 未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。3、未執(zhí)行審批制度不得分2：麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準（總分100分）項 分 扣得目 值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準 分 分醫(yī)療質(zhì) 科內(nèi)有主任質(zhì)控員組成的質(zhì)控量 1小組（不少于3人），每月1次醫(yī)組 質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、5織 醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對與 存在問題有改進措施和意見管理會診急 1 參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到救 0 位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會制 在24小時內(nèi)到位。度

23321分/項。聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場抽查，一例未按時完成扣5分。醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項 分 扣得目 值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準 分 分手《手術(shù)風險評估制度》，做到“三術(shù) 1

實地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)行不到安 0 步安全核查”，正確記錄并簽字； 位扣5分；查差錯登記本，如差錯未登記或未上報全 發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，杜絕醫(yī)療事故 一起扣2分，大差錯、醫(yī)療事故扣10分。的發(fā)生。醫(yī)療每月主動與臨床科室溝通至少溝5一次，收集反饋意見，積極解決問通題，并提出改進措施。工作

查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。麻醉期間不得擅自離開崗位崗 嚴密觀察病情，做好麻醉記錄、手位 術(shù)監(jiān)護，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。5責 如病情突變，應及時做出判斷，并任 向上級醫(yī)師或科主任報告，同時知術(shù)者。值值班人員堅守崗位，不得擅離職班5守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相制關(guān)記錄。度術(shù)前訪視病人及時，體檢細心訪 記錄準確術(shù)后隨訪全麻在48小時完視 5成，一般麻醉在72小時內(nèi)完成，有隨 醉并發(fā)癥及時隨訪和處理，在麻醉訪 單上有記錄；鎮(zhèn)痛泵的使用管理位。疑難危 對高風險擇期手術(shù)新開展的手重 術(shù)或麻醉方法，應及時組織討論，5病 并有討論記錄，討論記錄應符合規(guī)例 范。討論麻醉 麻醉記錄單記錄全面準確清

麻醉期間擅自離開崗位扣2及時向上級醫(yī)師或科主任報告扣5分，不及時告知5分?，F(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責一人一次扣2分。5分；訪問手術(shù)后患者2人，一人不到位或不滿意扣3分。查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。記 5晰，不得有涂,，正副頁一致。 抽查手術(shù)病歷麻醉單5份一份未能達到扣2分。錄醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項 分 扣得目 值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準 分 分麻擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者醉5談話，內(nèi)容全面、麻醉同意書記錄談話 完整有病人/和病人近親屬簽字藥

查住院手術(shù)病歷麻醉同意書5份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣2分。品 1 麻醉及搶救藥品實行專人管理管 0 帳務相符，無過期理儀器使用 1 按要求做好儀器使用維護和保保 0 養(yǎng)，并有記錄養(yǎng)工作培 科室每月組織1次業(yè)務學習，每

麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品不齊全或過期扣2分，查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。訓 半年醫(yī)院組織1次三基三嚴考核，合 查看原始資料，業(yè)務學習缺1次扣2分，三基三考 5格率含補考科室成立由科嚴未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無核 主任擔任組長的領(lǐng)導小組，制定培 培訓計劃及登記表扣3分。訓計劃，建立平時培訓考核登記本。繼續(xù)醫(yī)5 參學率80％ 每降低1個百分點扣分學教育醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄3：醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準（總分100分）項 分 扣 得基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準目 值 分 分醫(yī)科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控療質(zhì)量組織與 5管理

1小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質(zhì) 提問質(zhì)控小組成員2人介紹質(zhì)量自查情況查量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療33分，無記安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項。題有改進措施和意見。技術(shù)操作規(guī) 0范

1 規(guī)，并嚴格執(zhí)行。

無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項扣2分，抽查4項操作，每違規(guī)操作一項扣2分。儀器使1 按要求做好儀器使用、維護和保用保0 養(yǎng)，并有記錄。養(yǎng)工作會急會診10分鐘內(nèi)到位，普通會診診5根據(jù)要求按時到位，并做好相關(guān)記制錄。度

查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見，不及時到位一人一次扣2分，因會診不及時影響病人診治不得分。值醫(yī) 值班人員堅守崗位，不得擅離職療班 5守，完成班內(nèi)所有工作，若設(shè)備發(fā)生 現(xiàn)場抽查脫崗一人一次扣2分未履行職責一療制 故障及時匯報并做好相關(guān)記錄。 人一次扣2分。規(guī)章制醫(yī) 嚴格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作請示報告制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小度 查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)安 1務科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)全 0制度事故的發(fā)生。

2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫(yī)務科處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項 分 扣 得基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準目 值 分 分醫(yī)每月主動與臨床科室溝通至少兩療溝5次，收集反饋意見，積極解決問題，通工并提出改進措施。作

查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。資 各種檢驗檢查均有登記資（申1料管 請單、報告單、圖片等）保管（存）0理 完好，便于查詢。請單至出具檢查結(jié)果時間≤48小時；一般常規(guī)檢驗、心電圖、超聲影像常規(guī)報1檢查項目自檢查開始至出具結(jié)果≤30分告及0 鐘；術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時性時間≤30分鐘。急診檢查自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘。其余項目按規(guī)定時間發(fā)出。

查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分?，F(xiàn)場抽查X5B超常規(guī)檢查者各2檢查病例2例（/投訴意見），1分。報告 報告單須由具有報告權(quán)的醫(yī)師審 5（檢驗師）簽發(fā)，報告單須有手寫核簽 名，簽名清晰易辨認。發(fā)

抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權(quán)醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)報告不得分，不符合要求扣2分/份。檢驗科考核：檢驗結(jié)果要準確可報告單確報或異常結(jié)果要主動與臨床聯(lián)系并進5并登記簽名；結(jié)果在實驗允許范圍內(nèi)與標本符合率≥95%。率檢驗科考核：檢驗結(jié)果要準確可報告單確報或異常結(jié)果要主動與臨床聯(lián)系并進5并登記簽名；結(jié)果在實驗允許范圍內(nèi)與標本符合率≥95%。率除檢驗科外的其他醫(yī)技科室考核：檢查報告書寫規(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。培 科室每月組織1次業(yè)務學習每年醫(yī)院組織1次三基三嚴考核，合格訓5率100％（含補考）；科室成立由科主考核劃，建立平時培訓考核登記本。

抽查報告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏診不得分。查看原始資料，業(yè)務學習缺1次扣2分，三基三嚴未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓計劃及登記表扣3分。繼續(xù)醫(yī) 5 參學率80％ 每降低1個百分點扣分學教醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項分扣得目育值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準分分附4： 藥劑科醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準（總分100分）項 分 扣 得基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準目 值 分 分醫(yī)科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控療質(zhì)量組織與 5管理藥

1 小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療 提問質(zhì)控小組成員2人介紹質(zhì)量自查情況查質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、 質(zhì)控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對 錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項存在問題有改進措施和意見。藥事管理組織機構(gòu)健全，職責明事管 1 確，有相應的工作、會議記錄，記 檢查工作記錄，無記錄扣5分，記錄不齊全扣1理 0 錄規(guī)范、完整；臨床藥師參與查房、分/項。監(jiān)測用藥及藥物不良反應。核 嚴格遵守藥品調(diào)劑過程“四查對 十對，并交待姓名、藥品、用法、5制 注意事項，處方出門差錯<1/10000，中度 藥飲片處方稱量誤<5%。值醫(yī) 值班人員堅守崗位不得擅離職班療 5 守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相制規(guī) 關(guān)記錄和交接班記錄本。度章嚴格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作制醫(yī)請示報告制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，

現(xiàn)場檢查或抽查處方，無藥師雙簽字扣1分/張?zhí)幏剑?項未交待扣1分，發(fā)錯藥未造成后果一次扣5分，造成后果按有關(guān)規(guī)定處罰，超標1次扣1分?，F(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責一人一次扣2分，無記錄扣3分。療 查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣小差錯報告科主任；大差錯及時上安 1報醫(yī)教部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭全 0在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院的糾紛制科主任和當事人要配合醫(yī)教部處度理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項 分 扣 得基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準目 值 分 分醫(yī)每月主動與臨床科室溝通至少療溝5 兩次，收集反饋意見，積極解決問通工題，并提出改進措施。作處

查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。方管 5理取

處方有登記、保管（存）完好，便于查詢。

查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，處方丟失每份扣1分。藥等 5 西藥、中成藥＜10分鐘，飲片候時 30分鐘。間麻醉藥品及一類精神藥品管理特實行“五?！惫芾?，無轉(zhuǎn)讓、借換、殊藥

現(xiàn)場查看，排隊超過1分鐘扣1分。管理不規(guī)范扣2分，帳物不符扣10分，并追究原品管 5 流失和被盜事件發(fā)生。精神藥品實 因。無發(fā)藥簽字扣1分張?zhí)幏剑幏讲缓细窨?/行“三?！惫芾?，毒藥及貴重藥品 張。理實行專人專柜管理?？咕?物管理藥品購 5進藥1品管0理設(shè)備管 理培

每年修訂1次抗菌藥物分級管理目錄，指導臨床合理使用抗菌藥物?？茖W計劃，保證臨床供應；嚴把質(zhì)量，認真驗收，做好登記。無假、偽劣藥品及醫(yī)療用品，藥品陳列整齊有序，分類擺放，標志醒目；庫房通風排氣，做好干濕溫度記錄，無蟲咬鼠耗霉爛變質(zhì)、過期藥品；及時?？剖颐吭陆M織1次業(yè)務學習，每

查原始資料，無記錄不得分。552分。無自查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)1種不合格藥品扣10分，1項不合要求扣1分。根據(jù)科室反映，查保養(yǎng)維修記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分。訓 半年醫(yī)院組織1次三基三嚴考核，合 查看原始資料，業(yè)務學習缺1次扣2分，三基三考 5 格率含補考科室成立由科嚴未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無核 主任擔任組長的領(lǐng)導小組，制定培 培訓計劃及登記表扣3分。訓計劃，建立平時培訓考核登記本。繼續(xù)醫(yī)學 5 參學率80％ 每降低1個百分點扣分教育醫(yī)療質(zhì)量