醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

PAGE10PAGE10.醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄1：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室100分手術(shù)科室120分）分項(xiàng)目 基本要求值1進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工4作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作2、每月底召開科室質(zhì)控小組會(huì)3議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)質(zhì) 有創(chuàng)操作量

扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)分 分1、 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分1、 未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組議每缺一次扣0.5分2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分1、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生次扣0.5分20.5分30.5分4、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0.5分1、 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5管 4、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)理 程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目20分 5、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃

分2、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分35分1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分3、無“三基”操作考核記錄扣0.5分10.5分6、臨床路徑落實(shí)規(guī)范 2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.5分1、未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分3 7規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實(shí)醫(yī) 1、 有運(yùn)行病歷自查情療 4 記錄（每月至少5份）文 2、有終末病歷自查情況記錄（每書 月至少5份）

2、未按時(shí)限要求制定各種手術(shù)操作扣0.5分3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣1分1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄分 扣 得項(xiàng)目 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)值 分 分15 1≤75分病歷不能出科室，分 6 3、住院病歷書寫規(guī)范 每出科一份病歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分。1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生5 4、門診病歷書寫規(guī)范5、門診處方書寫規(guī)范1、有醫(yī)療規(guī)章制度有診療常規(guī)4 有技術(shù)操作規(guī)范有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范醫(yī)2、有合理使用抗生素的規(guī)范，療 用抗生素要有用藥指征。按分級(jí)原則用藥，無越級(jí)用藥，治療用藥要有細(xì)服 菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)用藥要符合規(guī)范務(wù)規(guī) 3、合理檢查、合理用藥、合理療。檢查、治療、用藥要符合臨床診范 斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)5囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、20 療程和用藥途徑要符合藥品說明分 的規(guī)定，病程中有記錄

一例扣0.5分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一次扣0.5分3、門診處方開具不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無診療常規(guī)扣1分3、無技術(shù)操作規(guī)范扣1分4、無患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣1分1、 缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無用藥指征扣1分3、未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí)用藥扣1分住院患者抗菌藥物使用率不超過20%0.5分治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣0.5分1分1病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相11分20.5分1、 醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一扣0.5分5 4、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度 2、無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣3分1、 三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次

1、 查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前 2、病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分醫(yī) 必須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交 錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分5班，危重病人床前交班并記錄在交班療 本上主治醫(yī)師每天查房1次每周至 3、查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用少有2次查房記錄。科主任、副主任1分核 醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。分項(xiàng)目 基本要求值

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)分 分2、疑難、危重病歷討論制心 度：5 由科主任或副主任醫(yī)師以上人員制 主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄病歷中度 3、會(huì)診制度：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長(zhǎng)以上人員5在24小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診30 10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)分 4、死亡病歷討論制度：5 1錄于病歷中醫(yī)5、首診負(fù)責(zé)制度：核療落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治核5何理由推諉或拒絕診治患者，如患者心 病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要制 患者全面負(fù)責(zé)6、晨會(huì)與值班交接班制度：度 醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶30 訊工具，值班期間遇有重大搶救、大分 型手術(shù)突發(fā)事件即刻向上級(jí)醫(yī)師上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。科室建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1例》內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾醫(yī)紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室6療醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。安

1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討3分22分1、 會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)人次扣3分2、病歷中無會(huì)診記錄扣2分1、 死亡病例未討論扣1分2、討論時(shí)間超過規(guī)定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0.5分1、 未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣0.5分2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師每人次扣0.5分4、對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分1、 早8點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每一次扣0.5分20.5分30.5分4、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣1分抽查內(nèi)容：1、 醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故的報(bào)告處理程序每人次扣0.5分2、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣0.5分40.5分分項(xiàng)目 基本要求值

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)分 分全 2、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手患者管理制度，加強(qiáng)對(duì)危重病人、大15 型手術(shù)病人的管理，并及時(shí)填寫危分 病人、大型手術(shù)病人報(bào)告單、上報(bào)務(wù)科2 3患者權(quán)益4預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確5的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時(shí)到位1、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與審批制度2、術(shù)前討論制度：三、四級(jí)手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開圍 展手術(shù)，填寫《重大手術(shù)審批單》4手 1用標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)

對(duì)于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一例扣0.5分對(duì)告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分1、 缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0.5分2、抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分1、 未落手審與準(zhǔn)度一例1分、 三、四級(jí)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一1扣分0 防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3術(shù) 小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生期 素，Ⅰ類切口不使用或24小時(shí)之內(nèi)用抗生素，Ⅱ類切口48小時(shí)內(nèi)停用管 生素，Ⅲ類切口抗生素使用3至7天藥。理 1、術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者的斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行制度 檢查無誤。擇期手術(shù)患者，手醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天6 關(guān)事項(xiàng)。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬考或委托人。核 3、術(shù)后觀察及時(shí)嚴(yán)密手早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫《重大手術(shù)申請(qǐng)單》每一例扣1分4、每月抽查5份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。1實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。2人進(jìn)行溝通，告知的不得分。3、術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，4、手術(shù)過程記錄不及時(shí)，描述不清楚酌情扣分。分項(xiàng)目 基本要求值

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)分 分術(shù) 4、手術(shù)全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)科 確地記錄在病歷中,認(rèn)真填報(bào)《手室 術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)麻醉復(fù)20 后或ICU病人回病房必須有交分 記錄。5、建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。1、實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度。2權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級(jí)手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。

5、無術(shù)后患者評(píng)估不得分，無送返病房交接記錄不得分。6、無“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。1、 未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不得分。3、未執(zhí)行審批制度不得分2：麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）項(xiàng) 分 扣得目 值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn) 分 分醫(yī)療質(zhì) 科內(nèi)有主任質(zhì)控員組成的質(zhì)控量 1小組（不少于3人），每月1次醫(yī)組 質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、5織 醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)與 存在問題有改進(jìn)措施和意見管理會(huì)診急 1 參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到救 0 位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)制 在24小時(shí)內(nèi)到位。度

23321分/項(xiàng)。聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)抽查，一例未按時(shí)完成扣5分。醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項(xiàng) 分 扣得目 值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn) 分 分手《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》，做到“三術(shù) 1

實(shí)地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)行不到安 0 步安全核查”，正確記錄并簽字； 位扣5分；查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)全 發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，杜絕醫(yī)療事故 一起扣2分，大差錯(cuò)、醫(yī)療事故扣10分。的發(fā)生。醫(yī)療每月主動(dòng)與臨床科室溝通至少溝5一次，收集反饋意見，積極解決問通題，并提出改進(jìn)措施。工作

查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。麻醉期間不得擅自離開崗位崗 嚴(yán)密觀察病情，做好麻醉記錄、手位 術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。5責(zé) 如病情突變，應(yīng)及時(shí)做出判斷，并任 向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，同時(shí)知術(shù)者。值值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職班5守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相制關(guān)記錄。度術(shù)前訪視病人及時(shí)，體檢細(xì)心訪 記錄準(zhǔn)確術(shù)后隨訪全麻在48小時(shí)完視 5成，一般麻醉在72小時(shí)內(nèi)完成，有隨 醉并發(fā)癥及時(shí)隨訪和處理，在麻醉訪 單上有記錄；鎮(zhèn)痛泵的使用管理位。疑難危 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)新開展的手重 術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及時(shí)組織討論，5病 并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)例 范。討論麻醉 麻醉記錄單記錄全面準(zhǔn)確清

麻醉期間擅自離開崗位扣2及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告扣5分，不及時(shí)告知5分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)一人一次扣2分。5分；訪問手術(shù)后患者2人，一人不到位或不滿意扣3分。查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。記 5晰，不得有涂,，正副頁一致。 抽查手術(shù)病歷麻醉單5份一份未能達(dá)到扣2分。錄醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項(xiàng) 分 扣得目 值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn) 分 分麻擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者醉5談話，內(nèi)容全面、麻醉同意書記錄談話 完整有病人/和病人近親屬簽字藥

查住院手術(shù)病歷麻醉同意書5份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣2分。品 1 麻醉及搶救藥品實(shí)行專人管理管 0 帳務(wù)相符，無過期理儀器使用 1 按要求做好儀器使用維護(hù)和保保 0 養(yǎng)，并有記錄養(yǎng)工作培 科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每

麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品不齊全或過期扣2分，查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺(tái)儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。訓(xùn) 半年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合 查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三考 5格率含補(bǔ)考科室成立由科嚴(yán)未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無核 主任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培 培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。繼續(xù)醫(yī)5 參學(xué)率80％ 每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣分學(xué)教育醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄3：醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）項(xiàng) 分 扣 得基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)目 值 分 分醫(yī)科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控療質(zhì)量組織與 5管理

1小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質(zhì) 提問質(zhì)控小組成員2人介紹質(zhì)量自查情況查量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療33分，無記安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。題有改進(jìn)措施和意見。技術(shù)操作規(guī) 0范

1 規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。

無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項(xiàng)扣2分，抽查4項(xiàng)操作，每違規(guī)操作一項(xiàng)扣2分。儀器使1 按要求做好儀器使用、維護(hù)和保用保0 養(yǎng)，并有記錄。養(yǎng)工作會(huì)急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診診5根據(jù)要求按時(shí)到位，并做好相關(guān)記制錄。度

查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺(tái)儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分?，F(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見，不及時(shí)到位一人一次扣2分，因會(huì)診不及時(shí)影響病人診治不得分。值醫(yī) 值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職療班 5守，完成班內(nèi)所有工作，若設(shè)備發(fā)生 現(xiàn)場(chǎng)抽查脫崗一人一次扣2分未履行職責(zé)一療制 故障及時(shí)匯報(bào)并做好相關(guān)記錄。 人一次扣2分。規(guī)章制醫(yī) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小度 查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)安 1務(wù)科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)全 0制度事故的發(fā)生。

2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分，不配合醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯(cuò)、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項(xiàng) 分 扣 得基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)目 值 分 分醫(yī)每月主動(dòng)與臨床科室溝通至少兩療溝5次，收集反饋意見，積極解決問題，通工并提出改進(jìn)措施。作

查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。資 各種檢驗(yàn)檢查均有登記資（申1料管 請(qǐng)單、報(bào)告單、圖片等）保管（存）0理 完好，便于查詢。請(qǐng)單至出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；一般常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、超聲影像常規(guī)報(bào)1檢查項(xiàng)目自檢查開始至出具結(jié)果≤30分告及0 鐘；術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)性時(shí)間≤30分鐘。急診檢查自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘。其余項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間發(fā)出。

查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查X5B超常規(guī)檢查者各2檢查病例2例（/投訴意見），1分。報(bào)告 報(bào)告單須由具有報(bào)告權(quán)的醫(yī)師審 5（檢驗(yàn)師）簽發(fā)，報(bào)告單須有手寫核簽 名，簽名清晰易辨認(rèn)。發(fā)

抽查報(bào)告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報(bào)告權(quán)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）簽發(fā)報(bào)告不得分，不符合要求扣2分/份。檢驗(yàn)科考核：檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確可報(bào)告單確報(bào)或異常結(jié)果要主動(dòng)與臨床聯(lián)系并進(jìn)5并登記簽名；結(jié)果在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率≥95%。率檢驗(yàn)科考核：檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確可報(bào)告單確報(bào)或異常結(jié)果要主動(dòng)與臨床聯(lián)系并進(jìn)5并登記簽名；結(jié)果在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率≥95%。率除檢驗(yàn)科外的其他醫(yī)技科室考核：檢查報(bào)告書寫規(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。培 科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合格訓(xùn)5率100％（含補(bǔ)考）；科室成立由科主考核劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。

抽查報(bào)告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏診不得分。查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。繼續(xù)醫(yī) 5 參學(xué)率80％ 每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣分學(xué)教醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項(xiàng)分扣得目育值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)分分附4： 藥劑科醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）項(xiàng) 分 扣 得基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)目 值 分 分醫(yī)科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控療質(zhì)量組織與 5管理藥

1 小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療 提問質(zhì)控小組成員2人介紹質(zhì)量自查情況查質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、 質(zhì)控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì) 錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)存在問題有改進(jìn)措施和意見。藥事管理組織機(jī)構(gòu)健全，職責(zé)明事管 1 確，有相應(yīng)的工作、會(huì)議記錄，記 檢查工作記錄，無記錄扣5分，記錄不齊全扣1理 0 錄規(guī)范、完整；臨床藥師參與查房、分/項(xiàng)。監(jiān)測(cè)用藥及藥物不良反應(yīng)。核 嚴(yán)格遵守藥品調(diào)劑過程“四查對(duì) 十對(duì)，并交待姓名、藥品、用法、5制 注意事項(xiàng)，處方出門差錯(cuò)<1/10000，中度 藥飲片處方稱量誤<5%。值醫(yī) 值班人員堅(jiān)守崗位不得擅離職班療 5 守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相制規(guī) 關(guān)記錄和交接班記錄本。度章嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作制醫(yī)請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，

現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查處方，無藥師雙簽字扣1分/張?zhí)幏剑?項(xiàng)未交待扣1分，發(fā)錯(cuò)藥未造成后果一次扣5分，造成后果按有關(guān)規(guī)定處罰，超標(biāo)1次扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)一人一次扣2分，無記錄扣3分。療 查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上安 1報(bào)醫(yī)教部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)全 0在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛制科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處度理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分，不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯(cuò)、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查自查整改記錄項(xiàng) 分 扣 得基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)目 值 分 分醫(yī)每月主動(dòng)與臨床科室溝通至少療溝5 兩次，收集反饋意見，積極解決問通工題，并提出改進(jìn)措施。作處

查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。方管 5理取

處方有登記、保管（存）完好，便于查詢。

查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，處方丟失每份扣1分。藥等 5 西藥、中成藥＜10分鐘，飲片候時(shí) 30分鐘。間麻醉藥品及一類精神藥品管理特實(shí)行“五?！惫芾?，無轉(zhuǎn)讓、借換、殊藥

現(xiàn)場(chǎng)查看，排隊(duì)超過1分鐘扣1分。管理不規(guī)范扣2分，帳物不符扣10分，并追究原品管 5 流失和被盜事件發(fā)生。精神藥品實(shí) 因。無發(fā)藥簽字扣1分張?zhí)幏?，處方不合格?/行“三專”管理，毒藥及貴重藥品 張。理實(shí)行專人專柜管理。抗菌藥5物管理藥品購 5進(jìn)藥1品管0理設(shè)備管 理培

每年修訂1次抗菌藥物分級(jí)管理目錄，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?？茖W(xué)計(jì)劃，保證臨床供應(yīng)；嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記。無假、偽劣藥品及醫(yī)療用品，藥品陳列整齊有序，分類擺放，標(biāo)志醒目；庫房通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄，無蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品；及時(shí)?？剖颐吭陆M織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每

查原始資料，無記錄不得分。552分。無自查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)1種不合格藥品扣10分，1項(xiàng)不合要求扣1分。根據(jù)科室反映，查保養(yǎng)維修記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分。訓(xùn) 半年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合 查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三考 5 格率含補(bǔ)考科室成立由科嚴(yán)未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無核 主任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培 培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。繼續(xù)醫(yī)學(xué) 5 參學(xué)率80％ 每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣分教育醫(yī)療質(zhì)量