大咯血的診斷治療新進(jìn)展

（優(yōu)選）大咯血的診斷治療新進(jìn)展目前一頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)咯血：占呼吸內(nèi)科門診量的7%-15%,也是呼吸內(nèi)科常遇到急癥之一,5%的咯血來自肺動(dòng)脈系出血,由于肺循環(huán)壓力低,多數(shù)出血量不大,95%咯血來自支氣管動(dòng)脈出血由于支氣管屬于體循環(huán),其血管壓力高,因此常常出血量大?？┭淖畛Ｒ娫蚴歉腥荆?0%-70%美國資料：感染性支氣管炎26%、肺炎10%、結(jié)核8%南非：感染性支氣管炎73%目前二頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)一、咯血的定義

喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血?！?/p>

大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致●咯血量與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致●病情輕重需結(jié)合基礎(chǔ)疾病和臨床其他表現(xiàn)目前三頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)

“痰”顏色與性狀：

鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

粉紅色：急性左心功能不全。暗紅色：肺梗塞。鐵銹色：肺炎（肺炎雙球菌性肺炎）。磚紅色膠凍樣：肺炎（克雷白桿菌肺炎）。目前四頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)根據(jù)咯血量的多少：

痰中帶血：（絲、片、點(diǎn)、小塊狀）血痰：（血與痰融合）咯血：（主要為血液成分）目前五頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)咯血量：小量：<100ml/24小時(shí)中等量：100-500ml/24小時(shí)

大量：目前六頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)

大咯血:

目前國內(nèi)外尚缺乏一個(gè)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn),故定義有所不同。指：>100ml/次；>200ml/次，>400ml/24小時(shí)；>500ml/24小時(shí)>600ml/48小時(shí)

持續(xù)咯血而需輸液維持血容量，咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息者。目前七頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)急性致死性大咯血：

急劇從口鼻噴射出大量鮮血，出血量在200ml以上者。

咯血的病死率：50%—100%屬內(nèi)科急重癥目前八頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)

二、鑒別診斷

1.與喉以上呼吸道出血鑒別

2.與嘔血的鑒別目前九頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)具有鑒別診斷價(jià)值的病史信息膿性痰

感染（支氣管擴(kuò)張、細(xì)菌性肺炎、肺膿腫）咯血無膿性痰結(jié)核、腫瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉紅色泡抹痰左心衰竭、彌慢性肺泡出血伴發(fā)熱感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓藥物、鉤端螺旋體、流行性出血熱、免疫性疾病伴胸痛創(chuàng)傷、肺栓塞、肺炎累及胸膜目前十頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)咯血和嘔血的鑒別要點(diǎn)

咯血嘔血病史呼吸道、肺或心臟病史胃病、肝疾病史癥狀咯血前有喉癢感、異物感，嘔血前常感上腹不適伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰伴嘔吐、嘔吐后無血痰出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì)呈鮮紅色，常帶泡沫，呈暗紅色?；煊惺澄镉刑狄夯旌?，呈堿性呈酸性糞便顏色一般正常，當(dāng)咯血咽下時(shí)嘔血數(shù)天內(nèi)常見黑便有便目前十一頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)三、咯血的常見病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。?/p>

1.氣管、支氣管疾病

氣管、支氣管腫瘤支氣管異物

（良性或惡性）

支氣管擴(kuò)張支氣管結(jié)石

支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管腺瘤

急、慢性支氣管炎支氣管囊腫

目前十二頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)2.肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核

肺隔離癥

肺膿腫肺曲菌病

原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌肺挫傷

肺炎特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥塵肺肺吸蟲病肺血吸蟲病目前十三頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)常見病因（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?/p>

肺栓塞左房粘液瘤原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓纖維性縱膈炎伴肺靜肺動(dòng)靜脈瘺脈阻塞

急性左心功能衰竭結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎

二尖瓣狹窄高血壓目前十四頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)常見病因（三）其他疾?。?/p>

血小板減少Wegener肉芽腫

白血病遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

再生障礙性貧血白塞病

血友病子宮內(nèi)膜異位癥

彌漫性血管內(nèi)凝血抗凝劑使用過量

流行性出血熱

肺出血性鉤端螺旋體病

肺出血-腎炎綜合癥目前十五頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)年齡：

●青年人：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、風(fēng)心病。

●老年人：多考慮支氣管肺癌。目前十六頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)

四、咯血的機(jī)制：

支氣管疾?。?/p>

結(jié)核支氣管擴(kuò)張支氣管癌

炎癥病變

侵蝕大血管壁鄰近血管破壞、支氣管壁的假性動(dòng)脈瘤

咯血

目前十七頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)機(jī)制

肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核肺膿腫肺癌

侵蝕、破壞血管（小動(dòng)脈）

空洞內(nèi)假性動(dòng)脈瘤

咯血目前十八頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)機(jī)制

心血管疾病：

二尖瓣狹窄、左心衰肺栓塞

肺靜脈壓力升高

肺動(dòng)脈高壓

靜脈曲張破裂

支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、破裂

咯血目前十九頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)五、咯血的病因診斷1、病史、癥狀（伴隨癥狀）：2、體檢：3、輔助檢查：目前二十頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)咯血需要進(jìn)行的基本實(shí)驗(yàn)室檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)、血小板計(jì)凝血功能測(cè)定：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值尿常規(guī)痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、痰病理細(xì)胞檢測(cè)PPD血?dú)夥治鲂夭縓線、胸部CT纖維支氣管鏡目前二十一頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)（1）胸部X線

為診斷咯血的第一步，大約50%的病人胸片可呈非特異性的表現(xiàn)。

▲常規(guī)胸片

▲胸部高千伏攝影

▲氣管、支氣管體層攝影目前二十二頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)胸部高千伏攝影優(yōu)點(diǎn)：

1.影像更清晰，層次更加豐富2.擴(kuò)展了對(duì)比范圍3.清楚顯示肺門淋巴結(jié)的腫大4.可以顯示被骨骼、縱膈、心臟、大血管攝遮蓋的病灶

目前二十三頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)氣管、支氣管體層攝影：

能清楚地顯示體內(nèi)所選定的組織層的正常和異常的大體形態(tài)結(jié)構(gòu)，減少其他非選定組織層的干擾，有利用于局部病變形態(tài)的觀察與分析。

方法：1.氣管、支氣管的正位和側(cè)位2.支氣管肺門區(qū)后傾斜位目前二十四頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)（2）胸部CT檢查技術(shù)：

1.常規(guī)CT掃描2.高分辨率CT掃描（HRCT）3.螺旋CT掃描4.超高速CT掃描目前二十五頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)常規(guī)CT掃描：適應(yīng)癥：▲常規(guī)X線已發(fā)現(xiàn)病變，需進(jìn)一步定位、定性診斷▲常規(guī)X線檢查陰性，臨床仍懷疑胸內(nèi)病變者▲有助于選擇活檢部位，引導(dǎo)穿刺活檢增強(qiáng)掃描：靜脈注射造影劑，增加對(duì)比度，有利于血管和非血管組織或病變的鑒別。目前二十六頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)高分辨率CT(HRCT)掃描：▲

為薄層掃描（1.5-2mm），顯示肺的微細(xì)結(jié)構(gòu)▲常用于咯血的病因診斷，可代替支氣管造影▲可確定COPD肺氣腫的類型、程度▲對(duì)肺彌漫間質(zhì)病變的診斷有特別的優(yōu)越性▲對(duì)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)優(yōu)于CT▲用于特殊罕見的肺疾病目前二十七頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)螺旋CT掃描：1、檢查時(shí)間短，適用于急危重2、對(duì)氣管、支氣管樹及管腔有清楚的顯示3、對(duì)于微小病和轉(zhuǎn)移病有較好的發(fā)現(xiàn)4、減少造影劑的用量5、展現(xiàn)出病變的立體方位、深淺度便于定位和手術(shù)目前二十八頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)超高速CT掃描：

又稱電子束CT，系第5代CT。對(duì)心臟、大血管及冠狀動(dòng)脈檢查中有特殊作用。目前二十九頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)（3）纖維支氣管鏡：

明確出血的部位和出血的原因★

在咯血減少或少量咯血可隨時(shí)實(shí)行，大量咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查。★止血后1周內(nèi)進(jìn)行，時(shí)間太長不利于確定出血部位。目前三十頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)纖維支氣管鏡檢查的作用：

＊可確定病灶及出血部位。＊對(duì)早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價(jià)值。＊對(duì)肺周邊、縱膈病變及周圍型肺癌經(jīng)胸片或CT定位后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。＊對(duì)一些少見病有重要價(jià)值，如支氣管異物、支氣管內(nèi)血管瘤等。＊治療。目前三十一頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)纖維支氣管鏡檢查：

高度懷疑有肺癌可能的及早行檢查

男性年齡大于40歲胸片或CT上有異常有40年以上的吸煙史每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上目前三十二頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)六、咯血的治療:

一般治療藥物治療非藥物治療大咯血并發(fā)癥的治療目前三十三頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)一般治療

1.臥床休息：避免搬動(dòng)、顛簸、患側(cè)臥位2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂安定、苯巴比妥3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙芬4.加強(qiáng)護(hù)理：觀察出血量、生命體征、預(yù)防

大咯血的并發(fā)癥5.吸氧：低流量吸氧目前三十四頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)

藥物治療：

1.垂體后葉素2.血管擴(kuò)張劑3.促凝血(止血)及抗纖溶藥目前三十五頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)垂體后葉素：

是大咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。目前三十六頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)

作用機(jī)理:垂體后葉素

直接興奮1、血管平滑肌2、血小板凝集肺小動(dòng)脈收縮形成血栓肺循環(huán)血量↓

血流減慢凝血止血（出血處）（破裂處血管區(qū)）目前三十七頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)用法：

大咯血：25%葡萄糖液20～40ml垂體后葉素6～12U緩慢靜注咯血持續(xù):5%葡萄糖液200～500m1反復(fù)咯血:垂體后葉素12～24U緩慢靜滴★用藥的速度根據(jù)臨床情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整目前三十八頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)副作用:頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和血壓升高。目前三十九頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)禁忌癥：

對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對(duì)本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。目前四十頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)血管擴(kuò)張劑：

普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。目前四十一頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)普魯卡因：

用于對(duì)垂體后葉素治療有禁忌者。機(jī)理：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力用前做皮試具體用法：5%葡萄糖液500m1

普魯卡因150～300mg持續(xù)緩慢靜滴5%萄萄糖液40ml目前四十二頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)酚妥拉明(Regitine)

：機(jī)理：腎上腺素能受體阻滯劑(α受體)

直接擴(kuò)張血管

肺動(dòng)脈壓血液分流肺毛細(xì)血管鍥壓肺靜脈壓周圍血管血容

肺淤血目前四十三頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)適應(yīng)癥：１）最適用于心力衰竭的咯血,能達(dá)到止血、控制心衰的作用２）合并高血壓的咯血患者用法：5%葡萄糖液500m1靜滴酚妥拉明10-20mg5-8mlmin用5-7天注意：用藥前后監(jiān)測(cè)血壓若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量目前四十四頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)硝酸甘油：機(jī)理：硝酸甘油直接松弛→血管平滑肌（小血管）血管擴(kuò)張（全身）外周血管阻力↓回心血量↓心排血量↓肺血容量目前四十五頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)

用法:

1-2mg皮下注射，3～5分鐘咯血不止，可重復(fù)注射一次，最多可連續(xù)使用3次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日1次，持續(xù)至血痰停止。

注意：

阿托品可誘發(fā)尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。目前四十六頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)抗膽堿藥：機(jī)理：抗膽堿藥松馳血管平滑肌皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張肺血管擴(kuò)張毛細(xì)血管血容量肺循環(huán)壓力回心血量肺血容量目前四十七頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)副作用：頭昏、低血壓、耐受性。青光眼、腦出血、低血壓、顱內(nèi)壓高等禁用。

用法:5%葡萄糖液200ml5～10滴/min

硝酸甘油5～8mg

持續(xù)靜脈滴注注意:監(jiān)測(cè)血壓,根據(jù)血壓情況調(diào)整給藥速度目前四十八頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)促凝血(止血)及抗纖溶藥:血凝酶魚精蛋白酚磺乙胺維生素K1氨基己酸對(duì)羧基芐胺腎上腺色腙中藥(三七、云南白藥)等。目前四十九頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)血凝酶:

一種極高純度的酶性止血?jiǎng)?，不含神?jīng)毒素、心肌毒素及其他雜質(zhì)蛋白。

用法:靜脈注射1

kμ+0.9%N.S.10ml

肌肉注射1kμ2～3次／天局部注射1

kμ+0.9%N.S.2ml目前五十頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)機(jī)理:轉(zhuǎn)化加速纖維蛋白原纖維蛋白血液凝固直接作用血液中血凝酶

誘發(fā)

血小板聚集止血★能產(chǎn)生劑量依賴性纖維蛋白原凝固效應(yīng)縮短出血及凝血時(shí)間不受血漿凝血酶抑制劑的影響無血栓形成的危險(xiǎn),不誘發(fā)血管內(nèi)凝血目前五十一頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)維生素K1:作用特點(diǎn):

肝功能正常時(shí)經(jīng)口服、靜注4-12小時(shí)血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ可超正常。適應(yīng)證：用于低凝血酶原血癥，維生素K1缺乏癥用法：口服、肌注、靜注、靜滴，

10mgQ.d.—B.i.d.目前五十二頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)酚磺乙胺：

機(jī)理：減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板數(shù)量與功能，增加血小板粘附性，縮短出血時(shí)間。特點(diǎn):止血作用迅速,維持時(shí)間4-6小時(shí)用法:或0.9%N.S.200ml-500ml靜滴酚磺乙胺1-2gB.i.d.目前五十三頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血、腎上腺色腙)機(jī)理：增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，減少其通透性，使出血時(shí)間縮短。特點(diǎn)：為腎上腺色素縮氨脲與水楊酸鈉的復(fù)合物，無腎上腺素作用。適應(yīng)證:用于血管因素的出血,如:肺出血、腦出血用法：肌肉注射10mgT.i.d.口服目前五十四頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)氨基己酸：機(jī)理：能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，從而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血目的。適應(yīng)證:纖維蛋白溶解亢進(jìn)，DIC

用法：

5%葡萄糖液200ml氨基己酸4-6g持續(xù)靜滴維持劑量為每小時(shí)1g，維持時(shí)間視病情而定。目前五十五頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)★糖皮質(zhì)激素療法：

機(jī)理：（1）抗過敏和降低毛細(xì)血管通透性，（2）使血中含有大量組胺和肝素的肥大細(xì)胞脫顆粒，血中肝素水平下降，凝血時(shí)間縮短，達(dá)到止血的目的。用法：5％葡萄糖液20ml靜注地塞米松5mgQ.i.d.咯血好轉(zhuǎn):改為B.i,d.—T.i.d.3-5d.或:口服潑尼松30mgQ.d.1-2周為一療程。注意：

原發(fā)病的治療,用藥時(shí)間不宜過長一般對(duì)過敏性肺炎、結(jié)核、纖維素性肺炎有效果目前五十六頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)★淺冬眠療法：

作用機(jī)制：

擴(kuò)張靜脈與周圍小動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷，

降低肺循環(huán)壓力、左心室與支氣管動(dòng)脈壓，達(dá)到止

血的目的。用法：哌替啶50mg異丙嗪25mg＋0.9%N.S.9ml2m1肌肉注射氫化麥角堿0.3mg2～4小時(shí)重復(fù)用咯血停止后維持用3天禁忌癥：肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。目前五十七頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)非藥物治療：萎陷療法選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血外科治療目前五十八頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)萎陷療法：

人工氣胸人工氣腹目前五十九頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)人工氣胸

在患側(cè)胸腔內(nèi)人工注入氣體,造成胸腔內(nèi)正壓,使患側(cè)肺壓縮,從而出血部位受壓而達(dá)到止血目的。此法適用于出血部位確定,首次注氣量為500-600ml。目前六十頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)人工氣腹

在腹腔內(nèi)注入氣體，使膈肌上升，全肺容積減少，使病變部位受壓。此法適用于肺部病變多，出血部位不肯定，或肺上部的內(nèi)帶、中部和下部的病變出血。首次注氣量為1000～1500ml，視個(gè)體不同，注氣量不同，腹腔壓力達(dá)到正壓15cmH2O,才能保證止血效果。目前六十一頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)

在臨床上為大咯血的病人提供了一個(gè)安全、可靠、療效迅速的治療方法。現(xiàn)已成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)應(yīng)用于臨床，近期有療效率顯著。這是一種姑息治療，不能替代病因治療及消除肺疾病本身。對(duì)于病灶范圍大、反復(fù)感染仍可復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。目前六十二頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)

適應(yīng)證：

1）內(nèi)科保守治療無效、反復(fù)發(fā)生而危及命的大咯血2）無法手術(shù)、可以手術(shù)的大咯血病人將急診手術(shù)改為擇期手術(shù)。3）曾行過肺部手術(shù)，余病灶再次出血無法手術(shù)的。4）無血管造影禁忌癥。

目前六十三頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞（BAE）

禁忌證：①對(duì)碘過敏，不能進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影(BAG)

②支氣管動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈發(fā)源于支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈者，不能注入造影劑，也不能行栓塞治療，以避免造成橫斷脊髓炎。目前六十四頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)

選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）機(jī)制：大咯血基本來源于體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈，極少來源于肺循環(huán)的肺動(dòng)脈，前者血壓為后者的6倍。目前六十五頁\總數(shù)七十二頁\編于六點(diǎn)方法：導(dǎo)管股靜脈支氣管動(dòng)脈注入造影劑病變血管處造影劑滲出肺組織間隙