小兒腹瀉脫水專家講座

小兒腹瀉小兒腹瀉脫水第1頁(yè)

液體療法目標(biāo)是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在水及電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量，滲透壓，酸堿平衡和電解質(zhì)成份穩(wěn)定，使機(jī)體進(jìn)行正常生理功效。液體療法目標(biāo)小兒腹瀉脫水第2頁(yè)

人體機(jī)能完整性依賴于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定取決于水、電解質(zhì)及酸堿動(dòng)態(tài)平衡。

動(dòng)態(tài)平衡包含四方面內(nèi)容：水平衡；電解質(zhì)平衡；滲透壓平衡——張力平衡；酸堿平衡。小兒腹瀉脫水第3頁(yè)

人體神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎臟和肺等器官參加調(diào)整、維持動(dòng)態(tài)平衡。

因?yàn)樾荷窠?jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肺及腎功效不健全；新陳代謝旺盛；體表面積相對(duì)大；胃腸內(nèi)外疾患易造成體液丟失等特點(diǎn)，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂酸堿失衡。小兒腹瀉脫水第4頁(yè)一、小兒體液平衡特點(diǎn)

（一）體液總量和分布體液

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液

血漿

間質(zhì)液不一樣年紀(jì)體液分布（占體重％）新生兒~1歲2~14歲成人

總量

78706555~60

35404040~45

43302515~20

6555

37

252010~15小兒腹瀉脫水第5頁(yè)從表中能夠看出，年紀(jì)愈小，體液總量相對(duì)愈多。主要因?yàn)槟昙o(jì)愈小，體內(nèi)脂肪含量愈少，水分百分比愈大。因?yàn)椴灰粯幽昙o(jì)細(xì)胞內(nèi)液和血漿百分比相近，所以小兒體液總量相對(duì)較多主要是間質(zhì)液相對(duì)較多，脫水時(shí)首先喪失間質(zhì)液。小兒腹瀉脫水第6頁(yè)（二）體液中電解質(zhì)組成

細(xì)胞外液電解質(zhì)以Na+、Cl-、HCO3-等離子為主，其中Na+量占該區(qū)陽(yáng)離子總量90%以上，對(duì)維持細(xì)胞外液滲透壓起主導(dǎo)作用。細(xì)胞內(nèi)液以K+、Mg2+、和蛋白質(zhì)等離子為主，K+大部分處于離解狀態(tài)，維持著細(xì)胞內(nèi)液滲透壓。除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏底外，小兒體液電解質(zhì)組成與成人無(wú)無(wú)顯著差異。小兒腹瀉脫水第7頁(yè)（三）水代謝特點(diǎn)水需要量大，交換率高天天排出水分包含：尿液，不顯性失水，大便，汗液體液調(diào)整功效不成熟小兒腹瀉脫水第8頁(yè)

水需要量與新陳代謝、攝人熱量、食物性質(zhì)、經(jīng)腎排出溶質(zhì)量、不顯性失水和活動(dòng)量成正比。小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，體表面積大，不顯性失水多，故按體重計(jì)算，年紀(jì)愈小，每日需水量愈多。

嬰兒天天攝入及排出水量約占細(xì)胞外液1/2；而成人僅為1/7。嬰兒發(fā)生水代謝紊亂時(shí)輕易出現(xiàn)脫水。小兒腹瀉脫水第9頁(yè)

正常情況下水分排出多少主要靠腎臟濃縮和稀釋功效調(diào)整，腎功效正常時(shí)，水分?jǐn)z人多，尿量就多，水分入量少或有額外體液丟失（如大量、出汗、嘔吐、腹瀉）而液體補(bǔ)充不足時(shí)，機(jī)體即經(jīng)過(guò)調(diào)整腎功效，提升尿比重降低尿量方式來(lái)排泄體內(nèi)代謝廢物，以降低水丟失。

小兒年紀(jì)愈小，腎臟濃縮和稀釋功效愈不成熟，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，輕易發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。小兒腹瀉脫水第10頁(yè)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水：是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引發(fā)體液總量尤其細(xì)胞外液量降低，伴有電解質(zhì)丟失。（１）脫水程度：指患病后累積體液丟失量。小兒腹瀉脫水第11頁(yè)

脫水程度小兒腹瀉脫水第12頁(yè)注意：①營(yíng)養(yǎng)不良兒往往對(duì)脫水程度預(yù)計(jì)過(guò)重

②肥胖兒對(duì)脫水程度輕易預(yù)計(jì)過(guò)輕

③脫水性質(zhì)判斷不清時(shí)先按等滲處理小兒腹瀉脫水第13頁(yè)②脫水性質(zhì)

指現(xiàn)存體液滲透壓改變細(xì)胞細(xì)胞外液細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞外液細(xì)胞外液小兒腹瀉脫水第14頁(yè)（一）口服補(bǔ)液（ORS）適合用于輕或中度脫水又無(wú)嚴(yán)重嘔吐者。NaCl3.5gNaHco32.5g加水到1000毫升

枸櫞酸鈉1.5g(2/3張)

葡萄糖20g

在用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋輕度50～80ml/kg中度80～100ml/kg,8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充二分之一小兒腹瀉脫水第15頁(yè)口服補(bǔ)液鹽配方及成份(ORS）小兒腹瀉脫水第16頁(yè)注意：①市售ORS液每包配水500ml

②

補(bǔ)充繼續(xù)丟失量要稀釋小兒腹瀉脫水第17頁(yè)每100ml含溶質(zhì)Na+K+Cl-或HCO3-或乳酸根滲透壓或相對(duì)于血漿張力血漿

300mOsm/L

0.9%NS

0.9g

154

154等張5%GS,10%GS

5g,10g278,556但無(wú)張力

5%NaHCO3

5g

595595

3.5張1.4%NaHCO3

1.4g

167167等張11.2%乳酸鈉

11.2g10001000

6張1.87%乳酸鈉

1.87g

167167等張10%氯化鉀

10g13421342

8.9張臨床慣用液體小兒腹瀉脫水第18頁(yè)

（二）靜脈補(bǔ)液：適用中度或重度脫水或伴有嘔吐者。

小兒腹瀉脫水第19頁(yè)

10%GS0.9%NS5%NaHCO32:1等張含鈉液50ml140ml20ml4：3：2液160ml140ml20ml3：2：1液260ml140ml20ml6：2：1液460ml140ml20ml2：1糖鹽水200ml100ml3：1糖鹽水300ml100ml5%NaHCO320ml+10%GS50ml=1.4%NaHCO370ml小兒腹瀉脫水第20頁(yè)第一天補(bǔ)液量（入院24小時(shí)）定總量（累積損失量+繼續(xù)丟失量+生理需要量）輕度中度重度90～120ml/kg120～150ml/kg150～180ml/kg小兒腹瀉脫水第21頁(yè)定性（溶液種類）低滲等滲高滲2/3張1/2張1/3張小兒腹瀉脫水第22頁(yè)定速（輸液速度）

前8小時(shí)輸入總量二分之一(扣除擴(kuò)容量)

后16小時(shí)輸入剩下二分之一。

休克擴(kuò)容擴(kuò)容量溶液名稱速度

20ml/kg

2:1等張含鈉液

30～60min注：總量不超出300ml

小兒腹瀉脫水第23頁(yè)糾正酸中毒

所需5%NaHCO3(ml)=-BE×0.5×體重(Kg)5%NaHCO3(ml)=(22-測(cè)得CO2-CPmmol/L)×體重(kg)

先給計(jì)算量1/2，查血?dú)夂笳{(diào)整劑量5%NaHCO3

5ml/Kg可提升HCO3-

5mmol/L小兒腹瀉脫水第24頁(yè)鉀補(bǔ)充

血容量恢復(fù)，酸中毒糾正，尿量增多，出現(xiàn)低鉀血癥。

標(biāo)準(zhǔn)：①見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（6小時(shí)無(wú)尿）②2～3mL/kg/天

③靜脈滴注濃度＜0.3%④速度不宜過(guò)快,>8小時(shí)/日小兒腹瀉脫水第25頁(yè)鈣和鎂補(bǔ)充

脫水,酸中毒糾正后出現(xiàn)

①10%葡萄糖酸鈣(1-2ml/kg/次iv

總量≤10ml),必要時(shí)重復(fù)

②25%硫酸鎂0.1mg/kg/次深部im每日3～4次

③營(yíng)養(yǎng)不良或佝僂病兒早期給鈣小兒腹瀉脫水第26頁(yè)1.推注速度不能快,邊推邊聽(tīng)心率，過(guò)快可引發(fā)嘔吐，心率減慢。甚至心臟停搏；2.鈣劑不能漏到血管外，不然會(huì)引發(fā)局部組織壞死，留下疤痕；3.不能與碳酸氫鈉同時(shí)使用,因其可使血中離子濃度降低；4.不能與洋地黃同時(shí)使用，必須使用時(shí)兩藥間隔最少4h以上；靜脈補(bǔ)鈣時(shí)注意事項(xiàng):小兒腹瀉脫水第27頁(yè)第二天及以后補(bǔ)液

補(bǔ)充①繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少

1/2～1/3張

②生理需要量60～80ml/kg/日

1/3～1/5張小兒腹瀉脫水第28頁(yè)補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)

三定

定量定性定速

三先

先快后慢先濃后淡先鹽后糖

三見(jiàn)

見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)驚補(bǔ)鈣見(jiàn)酸補(bǔ)堿

小兒腹瀉脫水第29頁(yè)

患兒張××，男，1歲零4個(gè)月，因“腹瀉、嘔吐3天加重1天”于12月31日入院?；純河?天前出現(xiàn)腹瀉，先為稀糊狀，后變?yōu)辄S色蛋花水樣便，6-7次/日，無(wú)粘液膿血，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴輕微咳嗽，無(wú)發(fā)燒?？诜幤肪鶡o(wú)好轉(zhuǎn)（用藥不詳）。1天前腹瀉加重，10屢次/日，水多糞質(zhì)少，同時(shí)出現(xiàn)尿少、口渴，患兒顯煩躁，于門(mén)診查大便常規(guī)“黃、稀，余（-）”。因而以“腹瀉病”收入住院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)3.2kg，無(wú)產(chǎn)傷窒息史，生后母乳喂養(yǎng)至1歲，改為混合喂養(yǎng)，現(xiàn)以米飯為主，輔以牛奶等。生長(zhǎng)發(fā)育同正常兒。既往體健，無(wú)類似病史，無(wú)其它遺傳病史，近期家中無(wú)類似病史。小兒腹瀉脫水第30頁(yè)

入院查體：體溫37.8℃，心率126/分，呼吸32次/分，體重10kg，神萎，反應(yīng)差，略煩躁，前囟0.5×0.5cm，凹陷，皮膚彈性差，雙側(cè)眼眶凹陷，哭時(shí)無(wú)淚，唇干津液少，咽部稍紅，扁桃體不大，頸軟無(wú)阻抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心臟檢驗(yàn)無(wú)異常，腹軟，皮膚松弛，起皺，無(wú)壓痛，腸鳴音活躍，肝肋下未及，脾未及，四肢冷，循環(huán)差，可見(jiàn)少許大理石樣花紋。

1．該病例診療。2．需深入作哪些檢驗(yàn)。3．寫(xiě)出第一天補(bǔ)液方案。小兒腹瀉脫水第31頁(yè)1．該病例診療？

急性重型腹瀉病伴重度等滲性脫水小兒腹瀉脫水第32頁(yè)2．需深入作哪些檢驗(yàn)

（1）應(yīng)抽血查電解質(zhì)+CO2結(jié)協(xié)力，深入明確脫水性質(zhì)

及酸中毒情況。①若血清鈉為130-150mmol/L為等滲

性；<130mmol/L為低滲性；>150mmol/L為高滲性。②CO2-CP18-13mmol/L為輕度；13-19mmol/L為中度；

<9mmol/L為重度。

（2）因?yàn)榇蟊愠Ｒ?guī)無(wú)顯著異常，加上大便性狀可疑為病

毒感染，有條件者作病毒血相關(guān)檢驗(yàn)：病毒分離，

免疫學(xué)檢驗(yàn)。小兒腹瀉脫水第33頁(yè)

第一天補(bǔ)液總量150～180ml/kg1500～1800ml

補(bǔ)液性質(zhì)?張液體

前8小時(shí)補(bǔ)二分之一750～900ml小兒腹瀉脫水第34頁(yè)

10%GS50ml0.9%NS140mliv50～55滴/分(1小時(shí)內(nèi)輸完)5%NaHCO320ml

10%GS160ml0.9%NS140mliv25滴/分(4：3：2液)5%NaHCO320ml小兒腹瀉脫水第3