多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座專家講座

多系統(tǒng)萎縮

MultipleSystemAtrophy多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第1頁歷史回顧1900年Dejerine和Thomas首先報道2例散在發(fā)病OPCA1925年Brsdbury和Egg1eston報道3例直立性低血壓病人同時存在震顫麻痹綜合征1960年shy和Drager首次描述1例表現(xiàn)為直立性低血壓和排尿障礙患者病理所見1969年

因為臨床表現(xiàn)多樣性，Grahm和Oppenheimer提議使用多系統(tǒng)萎縮一詞多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第2頁病理特征是一組有特定臨床和神經(jīng)病理表現(xiàn)少見神經(jīng)變性疾病病理特征性表現(xiàn)為病變部位殘留神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細胞中可見嗜酸性胞質(zhì)包涵體Wenning對203例MSA病理進行分析，發(fā)覺運動降低與黑質(zhì)及殼核細胞降低相關(guān)；強直僅與殼核病變相關(guān)；直立性低血壓與脊髓中間外側(cè)柱細胞變性相關(guān)；骶髓Onuf’s核變性造成尿便障礙及陽痿。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第3頁臨床表現(xiàn)患病率為4.4／10萬，發(fā)病年紀平均50歲，顯著早于特發(fā)性帕金森病，病程3～9年。錐體外系功效障礙帕金森綜合征，小腦功效障礙，植物神經(jīng)功效障礙及錐體束損害等表現(xiàn)。還有構(gòu)音障礙、吞咽困難、眼球活動受限，眼球快速掃描運動障礙、喘鳴、遠端肌陣攣等。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第4頁臨床表現(xiàn)依據(jù)臨床首發(fā)癥狀，主要受損表現(xiàn)不一樣，本病可分為三個臨床亞型即紋狀體黑質(zhì)變性，橄欖橋腦小腦萎縮及自主神經(jīng)衰竭。Adams和Salam-Adam認為這三種疾病含有異質(zhì)性同一個疾病，故將其稱為紋狀體-黑質(zhì)-小腦自主神經(jīng)變性。在多系統(tǒng)萎縮中，有89%出現(xiàn)帕金森綜合征，78%出現(xiàn)自主神經(jīng)功效衰竭，50%出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)錐體束征，眼外肌麻痹和認知功效障礙。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第5頁紋狀體黑質(zhì)變（SND）首發(fā)和主要臨床表現(xiàn)為帕金森綜合征：表現(xiàn)為肌張力增強及運動降低，多無靜止性震顫及左旋多巴治療效果不佳。同時或相繼出現(xiàn)自主神經(jīng)和小腦功效損害癥狀和體征。其少數(shù)病例可伴有錐體束損害。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第6頁橄欖橋小腦萎縮（OPCA）以進行小腦性共濟失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)，多從下肢開始，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)和醉漢步態(tài)，肌張力低下，構(gòu)音障礙等。僅5％病人作為首發(fā)癥狀起病。該癥狀見于50％OPCA。并可伴有帕金森綜合征及植物神經(jīng)功效障礙。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第7頁自主神經(jīng)功效衰竭（SDS）是以進行性自主神經(jīng)功效衰竭為主要臨床表現(xiàn)，常伴有錐體外系損害和小腦、腦干損害癥狀，有時還伴有錐體束損害多系統(tǒng)變性病。又稱為神經(jīng)性直立性低血壓。疾病早期即出現(xiàn)植物神經(jīng)功效障礙，臥立血壓可下降30/20mmHg，而同時不伴有脈率改變，常產(chǎn)生直立性暈厥，暈厥同時并無惡心、多汗、面色蒼白表現(xiàn)。陽萎，閉經(jīng)，性功效低下，尿失禁，尿潴留等?？砂橛行∧X及錐體外系統(tǒng)損害癥狀和體征。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第8頁試驗室檢驗直立試驗：分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2～3min內(nèi)血壓下降大于30／20mmHg，心率無改變者為陽性。血液生化：血漿去甲腎上腺素含量測定、24h尿兒茶酚胺含量測定，均顯著降低。EMG：被檢驗肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。EEG：背景多為慢渡節(jié)律。神經(jīng)心理：輕度認知功效障礙、抑郁和焦慮因子分增高。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第9頁試驗室檢驗

CT可見小腦、橋腦、腦干萎縮，第四腦室和橋小腦腳池擴大。MRI

可見T2加權(quán)像發(fā)覺病理性鐵質(zhì)沉積，雙側(cè)殼核后外側(cè)低信號改變，紅核與黑質(zhì)間正常存在高信號區(qū)變窄。這些改變見于全部病理證實MSA,且在MSA癥狀出現(xiàn)之前就已存在?！癏otcrossbun”sign即MRIT2加權(quán)像上腦橋十字形異常高信號影多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第10頁Left:reducedlateralputamensignalinmultiplesystematrophy(MSA)onT2weightedmagneticresonanceimaging(MRI)probablyreflectingirondeposition.Centre:increasedlateralputamensignalinMSAonT2weightedMRIprobablyreflectinggliosis.Right:ifconcomitantpontocerebellardegenerationisalsopresentthelateralaswellaslongitudinalpontinefibresbecomeevidentashighsignalonT2MRImanifestingasthe“hotcrossbun”sign.多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第11頁

“Hotcrossbun”sign

機制是腦撟核及橋橫纖維變性，膠質(zhì)增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出組成小腦上腳纖維和錐體束未受損害，從而形成MR上T2加權(quán)像上腦橋十字形高信號影。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第12頁多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第13頁試驗室檢驗PET

以18氟代脫氧葡萄糖(FDG)作為示蹤劑，發(fā)覺額葉、顳葉、頂葉、紋狀體、小腦、腦干等處葡萄糖代謝率降低，并與這些部位萎縮程度親密相關(guān)。殼核代謝率降低，D2受體降低。SPECT可顯示突觸前、后多巴胺能受體改變。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第14頁18F-dopapositronemissiontomography(PET)inanormalsubject,apatientwithidiopathicParkinson’sdisease(PD),andapatientwithmultiplesystematrophy(MSA).TheidiopathicPDcaseshowsrelativesparingofcaudatedopaminestoragecomparedwiththeMSAcase.PicturecourtesyofAlexGerhard.多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第15頁多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第16頁試驗室檢驗神經(jīng)電生理肛門和尿道括約肌肌電圖異常率為82%-93%，可出現(xiàn)纖顫電位。BAEP發(fā)覺潛伏期及v／I波幅百分比異常尿動力學早期出現(xiàn)異常直立試驗分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2～3min內(nèi)血壓下降大于30／20mmHg，心率無改變者為陽性。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第17頁試驗室檢驗血液生化檢驗血漿去甲腎上腺素含量測定、24h尿兒茶酚胺含量測定，均顯著降低。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第18頁多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第19頁

診斷

美國神經(jīng)病學會和自主神經(jīng)協(xié)會1、震顫麻痹癥狀，長久左旋多巴治療無效或療效不佳。2、小腦癥狀或皮質(zhì)束征3、直立性低血壓、陽痿、大小便失禁等．常于運動系統(tǒng)癥狀或體征后七年內(nèi)出現(xiàn)。以上述癥狀、體征為主要表現(xiàn)常診療為MSASND、OPCA、SDS型。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第20頁診斷Quina等MSA診療標準

可疑(possible)MSA：散在發(fā)病，表現(xiàn)為震顫麻痹癥狀，左旋多巴療效差，或同時表現(xiàn)有小腦癥狀。

可能(probable)MSA：在可疑MSA表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：自主神經(jīng)功效衰竭，表現(xiàn)為體位性暈厥和／或大小便失禁(除外其它原因)；尿道括約肌EMG異常；錐體柬征、小腦癥狀。假如再加上錐體束征或震顫麻痹癥狀，則OPCA型可近似確診；

確診(definite)MSA：需病理檢驗。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第21頁診斷Gilman等MSA診療標準(1999年)臨床特征：(1)自主神經(jīng)衰竭和(或)排尿功效障礙：姿位性低血壓、尿失禁或不完全膀胱排空。(2)帕金森綜合征:運動徐緩、強直、姿勢不穩(wěn)、震顫。(3)小腦性共濟失調(diào):步態(tài)性共濟失調(diào)、共濟性構(gòu)音障礙、肢體共濟失調(diào)、連續(xù)側(cè)視誘發(fā)眼震。(4)錐體束損害：巴賓斯基征陽性和腱反射高。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第22頁診療標準：(1)可能MSA：一個功效障礙并有其它功效障礙兩個特征；(2)很可能MSA：發(fā)生自主神經(jīng)功效障礙和／或排尿功效障礙，伴有左旋多巴反應(yīng)差帕金森綜合征或小腦功效障礙；(3)確定診療MSA：病理上見到廣泛分布少突膠質(zhì)細胞包涵體，并伴黑質(zhì)紋狀體和橄欖橋腦小腦通路變性改變。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第23頁判別診療PDWenning報道英國帕金森腦庫中370側(cè)生前有帕金森綜合征臨床表現(xiàn)腦標本中，經(jīng)神經(jīng)病理學檢驗35例符合MSA病理診療(9．5％)，這些患者平均發(fā)病年紀為55歲，生前均表現(xiàn)為帕金森綜合征；自主神經(jīng)受累者占97％；小腦性共濟失調(diào)者占34％；有錐體束征者占54％；平均存活7.3年(2.1～11.5年)。提醒在臨床診療為特發(fā)性帕金森病患者中，有快要10％患者病理學檢驗結(jié)果證實符合MSA診療標準。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第24頁多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第25頁判別診療直立性低血壓血壓在直立后7min內(nèi)突然下降，大于15mmHg，伴有腦供血不足癥狀。直立性低血壓發(fā)病率占總?cè)丝?％．老年患者33％。主要分為特發(fā)性、繼發(fā)性、體位調(diào)整障礙。普通不合并膀胱和直腸功效障礙。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第26頁判別診療PSP40歲以上年紀組發(fā)病，患病率約為64／10萬，臨床表現(xiàn)為站立或行走中身體突然向后傾倒，逐步出現(xiàn)視物含糊，雙眼垂直性注視麻痹、步態(tài)不穩(wěn)、步距增寬、肢體震顫、言語含糊和吞咽困難，可合并認知功效障礙。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第27頁判別診療CBDCBD好發(fā)年紀6o一80歲，臨床表現(xiàn)有不對稱性帕金森綜合征、構(gòu)音障礙和智能減退等，查體除認知功效障礙和帕金森綜臺征外，還可見失用、肌張力不全、肌陣攣、強握反射和異己手征，頭顱CT和MRI提醒為非對稱性皮層萎縮，病程6～7年。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第28頁判別診療伴有Lewy小體癡呆特征為波動性認知功效障礙，特發(fā)性帕金森綜合征，以及重復(fù)出現(xiàn)生動詳細視幻覺。神經(jīng)病理診療標準為每個高倍視野內(nèi)出現(xiàn)5個以上Lewy小體。免疫組織化學染色泛素陽性，tau蛋白陰性，突觸核蛋白陽性。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第29頁

治療

尚無特異性治療方法直立性低血壓

物理療法，如平臥時頭高于下肢15～20度角以促進腎素釋放和刺激自主神經(jīng)；穿彈力襪、緊身褲及安置心臟起搏器等可改進心血管功效。a受體激動劑鹽酸米多君2.5mg，每日2次口服，以提升患者收縮期血壓。主要不良反應(yīng)為心率減慢豎毛反應(yīng)、尿潴留和臥位時血壓升高。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第30頁帕金森綜合征治療可給予多巴胺替換治療、單胺氧化酶一B抑制劑或多巴胺受體激動劑，但大多數(shù)患者反應(yīng)不佳，或療效僅能維持短暫時間。安裝心臟起搏器：假如將心率調(diào)整在大于100次／min情況下，可使血壓適當上升。多系統(tǒng)萎縮醫(yī)學知識專題講座第31頁預(yù)后