小腸動力障礙性疾病鑒別診斷與治療

（優(yōu)選）小腸動力障礙性疾病鑒別診斷與治療目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸動力障礙性疾病小腸淤積腸道積氣慢性假性腸梗阻目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積常見原因：小腸系膜上動脈壓迫綜合征、胃腸手術(shù)后解剖關(guān)系改變和粘連、狹窄、炎癥、腫瘤及先天畸形以及全身性疾病等。目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積小腸系膜上動脈壓迫綜合征（Wilkiesyndrome）又稱十二指腸淤積癥，系指腸系膜上動脈及其伴行的靜脈、神經(jīng)等壓迫十二指腸水平部，引起十二指腸淤積。目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積診斷1.多發(fā)生于無力型的女性，或長期臥床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易發(fā)病。

目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積2.多為慢性間歇性發(fā)作，緩解期或長或短3.輕者癥狀不明顯，僅有消化不良，餐后中上腹壓重感4.典型癥狀：中上腹腹脹、隱痛、惡心、反復發(fā)作的餐后嘔吐，癥狀與體位有關(guān)目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積5.腹痛多位于上腹或臍周，可呈急性劇痛或似膽絞痛或僅為輕度不適感6.嘔吐嚴重時造成脫水、電解質(zhì)紊亂和氮質(zhì)血癥7.發(fā)作性頭痛、便秘、結(jié)腸激惹等目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積8.病程久則出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、消瘦等9.體征：可觸及下垂的右腎、肝脾；上腹膨隆、壓痛；有時可見胃型、腸型、胃蠕動波和震水聲10.并發(fā)癥：消化性潰瘍、出血性胰腺炎、膽囊炎、急性胃擴張、結(jié)腸過敏等目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積鋇劑檢查：腸系膜壓迫十二指腸水平部的壓跡，可見十二指腸逆蠕動，受阻近端十二指腸腸管擴張選擇性腸系膜上動脈造影：顯示與十二指腸在解剖角度的關(guān)系目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積鑒別診斷

1.先天性腹膜帶：可見于兒童，形成巨十二指腸，成人少見2.胚胎時中腸無旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不良：可發(fā)生于嬰兒，偶可發(fā)生于成人，X線鋇劑造影有助診斷3.粘連縮窄：因潰瘍穿孔或其他外科手術(shù)造成

目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積4.十二指腸外的腫瘤壓迫：胃后壁惡性腫瘤，胰腺腫瘤和囊腫等，X線鋇劑造影或必要時ERCP5.腹主動脈瘤:少見，X線鋇劑造影或血管造影6.十二指腸腔內(nèi)梗阻：毛糞石、膽石、蛔蟲團塊、異物、腫瘤及腸套疊，X線鋇劑造影或必要時低張造影

目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積7.消化性潰瘍：有消化不良癥狀者需與此鑒別，有時二者可并存8.幽門梗阻：胃雖擴張，但幽門通暢9.其他：先天性巨十二指腸癥、硬皮病伴有十二指腸擴張，這些疾病的排空障礙是動力性的目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積治療1.內(nèi)科療法：

癥狀不嚴重：少食多餐，流質(zhì)飲食，膝肘位或俯臥位，防止內(nèi)臟下垂，加強腹肌鍛煉癥狀嚴重：臥床休息，短期禁食、輸液

目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積2.藥物治療：與幽門梗阻基本相同1）糾正水電解質(zhì)代謝紊亂2）補充營養(yǎng)3）必要時鼻飼4）腹痛者：丙胺太林、阿托品3.鼻胃管減壓目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點小腸淤積4.手術(shù)治療1）手術(shù)指征：保守治療無效，發(fā)作頻繁2）手術(shù)方法：最有效的是十二指腸空腸吻合術(shù)，另有Treitz韌帶松解術(shù)及環(huán)形引流術(shù)目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點腸道積氣腸道氣體來源：1.吞咽空氣：正常飲水進食少量吞氣；煩惱、體位變化、流涎引起吞氣增加目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點腸道積氣2.腸內(nèi)產(chǎn)氣：由腸道細菌代謝產(chǎn)生氫、二氧化碳及甲烷3.血液和腸腔間氣體擴散：取決于二者間分壓差，腸中氮分壓降低，血中氮進入腸腔引起積氣胃腸氣體排出：噯氣、腸腔吸收入血經(jīng)肺排出、細菌代謝及肛門排出目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點腸道積氣臨床表現(xiàn)：1.腹痛、腹脹、噯氣2.有時腸內(nèi)氣體量的多少并不與癥狀呈正相關(guān)，可能與超敏感性腸道有關(guān)目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點腸道積氣治療：1.減少吞氣2.治療惡心及一些易致流涎的胃腸病3.避免進食易產(chǎn)氣的飲料與食品4.進食一些粗糙食品5.選用制酸藥、促胃動力藥等目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻概念：慢性或反復發(fā)作的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等腸梗阻表現(xiàn)，而無導致機械性梗阻證據(jù)的一組綜合征。部位：常累及小腸，也可發(fā)生于結(jié)腸，偶侵及食管及胃目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻病因：腸平滑肌或神經(jīng)發(fā)生病變分類：繼發(fā)性和原發(fā)性發(fā)病年齡：可發(fā)生于任何年齡，一般10歲后發(fā)病，平均發(fā)病年齡<40歲，原發(fā)性多在10歲前發(fā)病，可見于嬰兒目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻慢性繼發(fā)性假性腸梗阻（CSIP)：多見1.病因：系統(tǒng)硬化癥、皮肌炎、紅斑狼瘡、甲減、糖尿病、淀粉樣變性、發(fā)射性腸炎、鉛中毒及某些藥物目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻2.病理：隨病因而不同系統(tǒng)硬化癥--腸壁平滑肌萎縮和纖維化淀粉樣變性--腸壁肌層有大量淀粉沉積粘液性水腫--腸壁肌層有粘液性水腫物質(zhì)目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻慢性原發(fā)性假性腸梗阻（CIIP)：不能明確病因，較少見1.內(nèi)臟肌病1)腸壁平滑肌病變2）家族性或散發(fā)性3）主要病理為腸壁環(huán)行肌和縱行肌退行性變目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻2.內(nèi)臟神經(jīng)病1）腸壁肌間神經(jīng)叢病變2）家族性或散發(fā)性3）病理變化為神經(jīng)元和神經(jīng)元突起的退行性變和腫脹目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻3.腸運動功能異常1）無肌肉或神經(jīng)的器質(zhì)性異常2）生理試驗測定有腸運動功能的異常3）可能與腸平滑肌的乙酰膽堿受體功能存在缺陷有關(guān)目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻診斷困難排除性診斷1.診斷要點：

1）有腸梗阻的表現(xiàn)

2）有嚴重的腸道動力障礙

3）無機械性梗阻的依據(jù)目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻2.臨床特點：

1）病程長2）癥狀間歇性和反復發(fā)作3）CIIP患者發(fā)病早、腹脹突出、便秘、腹瀉或兩者交替、可伴消化道其他部位動力異常4）很少出現(xiàn)機械性腸梗阻的體征5）腹部平片存在液氣平、腸管普遍擴張和結(jié)腸積氣目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻3.下列情況時考慮CIP可能：

1）青少年期出現(xiàn)，發(fā)作間歇期，腹脹不能完全消失

2）家族中有類似患者

3）有吞咽困難或排尿無力等

4）患有能引起CIP的疾病和服用藥物

5）空腸憩室病6）營養(yǎng)狀態(tài)差或惡液質(zhì)

目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻4.有學者認為CIP可能是遺傳性疾病美國JohnsHopkins醫(yī)學中心報道，其收集的43例CIP患者中16.3%具有下述4種遺傳標記：1）手指指紋呈拱形目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻

2）左心室有二尖瓣脫垂3）肢體關(guān)節(jié)異常松弛，肢體能過度伸直，拇指能反向伸向腕關(guān)節(jié)4）患者在10歲前即有便秘癥狀這4種遺傳標記的敏感性不高（33.5-53.5%），但特異性較高（67.4-90.7%），尤其是拱形指紋。目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻4.診斷程序：前提是排除機械性腸梗阻

1）對梗阻部位、范圍初步判斷，針對性選擇胃鏡（高位梗阻)或結(jié)腸鏡/鋇灌腸（低位梗阻）除外器質(zhì)性疾病2）癥狀緩解后，行全消化道造影或小腸造影進一步除外小腸的機械性梗阻3）胃腸道壓力測定4）除外CSIP目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻鑒別診斷：1.機械性腸梗阻:常見有腸型、腸蠕動波、腸鳴音高亢，肛門無排氣，腹瀉少見；CIP腹痛多為臍周或全腹持續(xù)性脹痛為主，嘔吐或腹瀉后減輕，但不能完全緩解。目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻2.麻痹性腸梗阻：常有明確原因，全腹脹、腹痛輕、腸鳴音消失；腹部平片呈全胃腸道廣泛充氣擴張，多個液氣平，充氣腸曲間隔增寬，腹脂線模糊甚至消失。目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻3.缺血性腸梗阻:腸系膜血管栓塞，腸管缺血所致，表現(xiàn)為先痙攣后麻痹的腸梗阻臨床和X線征象，多見于老年人和心臟病患者，少數(shù)可見于腹腔手術(shù)后。特點是起病急、發(fā)展快、累及范圍廣，多包括小腸在內(nèi)，且可有血便。必要時行選擇性動脈造影。目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻治療1.治療原則：繼發(fā)性——針對原發(fā)疾病原發(fā)性——對癥治療，目的為改善癥狀，糾正營養(yǎng)不良，盡力恢復腸動力目前三十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻

2.一般治療1）低脂肪、低渣和低乳糖飲食2）補充維生素、微量元素3）糾正水電解紊亂4）胃腸道外營養(yǎng)5）胃腸減壓6）忌用阿片類止痛藥和抗膽堿藥物目前三十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點慢性假性腸梗阻3.藥物治療緩解癥狀、防止并發(fā)癥或改善腸蠕動1）促動力藥物膽堿酯酶