一氧化氮吸入治療在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用指南(2019版)

版）胎兒肺循環(huán)阻力較體循環(huán)阻力高，呈肺動(dòng)脈高壓(pulmonaryarterialhypertensionPAH過(guò)程障礙或逆轉(zhuǎn)，致肺血管阻力持續(xù)增高，伴有體循環(huán)血管阻力正?；蛘呦陆?，肺動(dòng)脈壓超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓，動(dòng)脈導(dǎo)管和(或)卵圓孔水平右向左分流持續(xù)存在，稱為新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension ofnewborn ， PPHN)，又稱為持續(xù)胎兒循環(huán)(persistent fetalcirculation，PFC)，表現(xiàn)為機(jī)體持續(xù)缺氧和發(fā)纟甘，最終導(dǎo)致危及生命的循環(huán)、呼吸衰竭。PPHN是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房( neontalintensivecareunit ，NICU)的常見重癥。在發(fā)達(dá)國(guó)家， 一氧化氮 (nitrixoxide，NO)吸入已成為PPHN的常規(guī)治療手段。NO是無(wú)色小分子氣體，是生物體內(nèi)第 1個(gè)被證實(shí)的氣體信息分子，具有重要的生理功能。NO具有舒張血管、 降肺動(dòng)脈壓力的作用， 其機(jī)制主要是通過(guò)環(huán)磷酸鳥苷 (cyclicguanosinemonophosphate ，cGMP)途徑造成細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低。 NO激活平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鳥苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi) cGMP含量升高，后者經(jīng)蛋白激酶 G引起多種蛋白質(zhì)磷酸化；進(jìn)而抑制鈣離子通道受體介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流，抑制鈣離子從細(xì)胞內(nèi)鈣庫(kù)向外釋放，抑制三磷酸肌醇的產(chǎn)生、阻止三磷酸肌醇觸發(fā)鈣離子從肌質(zhì)網(wǎng)中向胞漿釋放，激活細(xì)胞膜上的鈣泵、加速鈣子外排。 同時(shí)收縮蛋白對(duì)鈣的敏感性減低，肌細(xì)胞膜上鉀通道活性下降，從而引起血管擴(kuò)張。由于特定原因， NO在我國(guó)NICU應(yīng)用滯后。因此，迫切需要正確使用 NO的指南性文件，以保障治療安全和效益最大化。本指南采用證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（ gradeofrecommendationsassessment development and evaluation GRADE）的方法，將證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低” 4個(gè)等級(jí)。將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ randomizedcontrolledtrialsRCT）、診斷準(zhǔn)確性研究初始作為高質(zhì)量證據(jù)，降低證據(jù)質(zhì)量的因素為：①研究局限性：根據(jù)不同研究設(shè)計(jì)類型，采用相應(yīng)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具；②結(jié)果不準(zhǔn)確性：樣本量小、結(jié)局事件發(fā)生少和效應(yīng)估計(jì)值可信區(qū)間寬；③研究結(jié)果不一致性：臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性；④間接證據(jù)；⑤發(fā)表偏倚。觀察性研究（包括隊(duì)列研究、橫斷面研究、病例對(duì)照研究、病例系列報(bào)告和病例報(bào)告）初始作為低質(zhì)量證據(jù)，但若某干預(yù)措施療效顯著，證據(jù)顯示存在劑量效應(yīng)關(guān)系，存在各種可能導(dǎo)致療效顯著性降低的偏倚時(shí)，觀察性研究證據(jù)的等級(jí)將可能提高。將推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦、弱推薦”兩個(gè)等級(jí)。當(dāng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利時(shí)，視為強(qiáng)推薦；當(dāng)利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時(shí)，則視為弱推薦。本指南嚴(yán)格考證截止于 2018年12月30日的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的證據(jù)水平和推薦等級(jí)見表1應(yīng)證，規(guī)范NO參數(shù)設(shè)定、撤離的把握以及療效本指南目標(biāo)人群為新生兒科醫(yī)生， 旨在幫助新生兒科醫(yī)生準(zhǔn)確掌握 NO應(yīng)證，規(guī)范NO參數(shù)設(shè)定、撤離的把握以及療效01應(yīng)用NO吸入治療的指征推薦意見1:存在PPHN的低氧性呼吸衰竭新生兒，氧合指數(shù)（ oxygenationinOI）>16，應(yīng)考慮NO吸入治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）天性心臟病(congenitaiheartdisease ，CHD)者均應(yīng)考慮存在PPHN。特發(fā)性PPHN(idiopathicPPHN)，肺野常清晰，血管影少；繼發(fā)其他原因所致的 PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的胸部 X線特征，如胎糞吸入性肺炎等。 PPHN 主要通過(guò)超聲來(lái)診斷，直接征常新生兒為0.35，若>0.5則PAH可能性大；②測(cè)定肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間 /右室射時(shí)間比值，比值縮小，提示PAH;③測(cè)定左或右肺動(dòng)脈平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加及PAH。01可用于評(píng)估新生兒低氧性呼吸衰竭的嚴(yán)重程度，與預(yù)后密切相關(guān) 5項(xiàng)RCT研發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭的新生兒，給予 NO吸入治療，可有效糾正 PPHN，改善氧合，明顯減少體外膜肺氧合( extracorporealmembraneoxygenation ，ECMO)的使用。另一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，15w Ol<25 的呼吸衰竭新生兒，早期應(yīng)用 NO吸入組，病情進(jìn)展到OI>30和(或)需要ECMO支持甚至死亡的比例明顯低于對(duì)照組 (25%與38%,P=0.002 )。2017年發(fā)表的一個(gè)納入 17項(xiàng)RCT研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示， NO改善缺氧性呼吸衰竭足月兒和晚期早產(chǎn)兒的氧合情況，減少 EMCO的使用，而且并不影響遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后。鑒于 ECMO的有創(chuàng)性、高風(fēng)險(xiǎn)性，綜合 NO治療安全性，推薦在低氧性呼吸衰竭新生兒 OI>16時(shí)，采用NO吸入治療。應(yīng)用NO吸入治療的適應(yīng)證推薦意見2:特發(fā)性PPHN(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量)PPHN占所有PPHN10%，也稱為肺血管發(fā)育不良，指無(wú)肺實(shí)質(zhì)病變的 PPHN，由于肺血管重構(gòu)，肺血流量因血管重塑異常而減少，進(jìn)而導(dǎo)致肺血管收縮。特發(fā)性 PPHN的發(fā)病機(jī)制包括內(nèi)源性 NO合成減少和對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性異常。因?yàn)槿狈Ψ尾考膊『头窝軠p少導(dǎo)致的胸部 X光片特征性表現(xiàn)， 特發(fā)性PPHN也被稱為黑肺PPHN。一項(xiàng)持續(xù)5年以上，關(guān)于NO吸入治療特發(fā)性PPHN的單中心觀察研究提示，在接受保護(hù)性機(jī)械通氣策略（沒有過(guò)度通氣或堿血癥）的基礎(chǔ)上，PAH和嚴(yán)重低氧血癥持續(xù)存在時(shí)， NO吸入是一種有效且耐受性良好的治療方法。一項(xiàng)樣本包含部分特發(fā)性 PPHN患兒的RCT研究提示，吸入 NO僅僅可以改善氧合，并不能減少 ECMO使用和降低死亡率。另外2項(xiàng)包含特發(fā)性 PPHN患兒的RCT研究結(jié)果提示， NO吸入明顯改善氧合，減少 ECMO使用，但不影響存活率。 2013年的一項(xiàng)包含特發(fā)性 PPHN病例最多的RCT研究提示，早期給予 NO吸入，明顯善氧合，減少ECMO使用，降低死亡率。推薦意見3:繼發(fā)于胎糞吸入綜合征（ meconiumaspirationsyndrome ，MAS）的PPHN（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）推薦說(shuō)明： MAS是PPHN的主要原因之一。其多見于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，是胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入混有胎糞的羊水而致、 以呼吸道的機(jī)械性阻塞及化學(xué)性炎癥為要病理特征、以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。分娩時(shí)羊水混有胎糞的發(fā)生率為5%?10%，其中5%?10%發(fā)生MAS。MAS患兒的死亡率約 5%。PPHN是MAS較嚴(yán)重的合并癥， 也是MAS的主要死亡原因。MAS導(dǎo)致PPHN的主要機(jī)制可能是由慢性宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致肺小動(dòng)脈平滑肌增厚，血管阻力增加。其肺血管阻力增高是可逆的，故 NO吸入治療有效。原發(fā)疾病均包括 MAS的所導(dǎo)致的 PPHN患兒的氧合，明顯減少 ECMO的使用。唯一的 1項(xiàng)專門針對(duì) MAS患兒NO吸入治療的 RCT研究結(jié)果提示， NO吸入治療可以顯著改善氧合、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。推薦意見4:繼發(fā)于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的PPHN （respiratorydistresssyndrome ，RDS）（弱推薦，高質(zhì)量）推薦說(shuō)明：雖然目前較多研究結(jié)果不支持早產(chǎn)兒常 NO吸入，但對(duì)于合并 PPHN規(guī)的嚴(yán)重RDS早產(chǎn)兒，仍可考慮使用。由于早產(chǎn)兒存 RDS時(shí)，常并發(fā)PAH，動(dòng)脈導(dǎo)在管重新開放，使低氧血癥難以糾正，

RDS患兒的肺動(dòng)脈壓，改善其通氣血流比值，從而糾正低氧血癥，降低死亡率。兩項(xiàng)多中心 RCT研究發(fā)現(xiàn)，出生體重<1500g的早產(chǎn)兒（主要為 RDS患兒）使

NO，雖對(duì)總體研究人群死亡率及支氣管肺發(fā)育不良（ bronchopulmonarydysplasia ，BPD）發(fā)生無(wú)顯著影響，但可減少出生體重 1000~1500g或1000~1250g 早產(chǎn)兒死亡率及 BPD的發(fā)生。另有兩項(xiàng)單中心RCT研究，納入 RDS早產(chǎn)兒的平均胎齡分別為（ 27.5±2.4)和(27.6±周，結(jié)果顯示，使用 NO可改善遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。推薦意見 5:繼發(fā)于新生兒膿毒癥（ neonatal

）PPHN（弱推薦，高質(zhì)量）推薦說(shuō)明：新生兒膿毒癥是指病原體侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染，極易引起多器官功能損傷，尤其是肺臟首當(dāng)其沖，且常伴PPHN。膿毒癥導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)滅活和促炎介質(zhì)的釋放，促血管收縮因素的水平V/Q失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥，使肺血管收縮惡化。全身血管阻力（systemicvascularresistanee SVR）降低，加之由低氧血癥引起的肺血管阻力增加，增加動(dòng)脈導(dǎo)管和膿毒癥患兒在 NO治療24h后有明顯的療效。一項(xiàng)多中心 RCT研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)原發(fā)為膿毒癥的足月 PPHN患兒，使用 NO可明顯改善氧合，避免 ECMO的使用。推薦意見6:CHD術(shù)后相關(guān)PAH，推薦用較低劑量的 NO（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）推薦說(shuō)明： 約50%的CHD 患兒可出現(xiàn)PAH，而手術(shù)關(guān)閉分流通道后可發(fā)生急性PAH，甚至出現(xiàn)PAH危象，使術(shù)后管理復(fù)雜化，NO是一種有效的治療選擇。術(shù)后，由于體外循環(huán)影響，常有肺內(nèi)源性 NO產(chǎn)生減少，此時(shí)可用較低劑量的 NO維持，可降低肺血管阻力，利于改善生存和生活質(zhì)量。 Miller等對(duì)CHD術(shù)后患兒使用NO和安慰劑進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，NO可有效減少術(shù)后PAH危象，縮短機(jī)械通氣時(shí)間；對(duì)于出現(xiàn)明確PAH的CHD術(shù)后患兒，使用較低劑量的 NO能取得良好的效果而對(duì)于有PAH高危風(fēng)險(xiǎn)的CHD 術(shù)后患兒，術(shù)后常規(guī)使用低劑量的 NO可降低PAH危象風(fēng)險(xiǎn)并縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)毒性作用。推薦意見7:繼發(fā)于CHD的PAH，術(shù)前可使用低劑量 NO（弱推薦，極低質(zhì)量推薦說(shuō)明：對(duì)于左向右分流 CHD，由于肺動(dòng)脈長(zhǎng)期接受大量血流沖擊，可逐步出現(xiàn)肺動(dòng)脈及肺靜脈內(nèi)膜增厚、肺血管網(wǎng)纖維化等變化，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈及肺靜脈高壓，當(dāng)肺小動(dòng)脈肌層增厚，肺血管阻力增高，肺動(dòng)脈壓力高于主動(dòng)脈壓力，出現(xiàn)“艾森曼格綜合征”時(shí)，即為手術(shù)禁忌證。在肺靜脈高壓時(shí)， NO可有效降低肺血管阻力，從而降低跨肺壓，但其最終能降低肺動(dòng)脈壓力，取決于肺靜脈壓升高的程度。部分合并PAH的CHD患兒，NO吸入后可出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓降低，以此鑒別動(dòng)力性還是梗阻性二尖瓣狹窄和左心射血分?jǐn)?shù)減少時(shí)，使用 NO可能使肺動(dòng)脈壓力下降，肺靜脈回流增加，從而導(dǎo)致肺淤血性肺水腫，進(jìn)一步惡化病情。（弱推薦，中等質(zhì)量）推薦說(shuō)明： CDH由于肺發(fā)育受限，常伴有肺發(fā)育不良，早期的生后立即手術(shù)治療策略，被穩(wěn)定生命體征和延遲手術(shù)的策略所取代。 NO治療PAH的機(jī)制復(fù)雜，其中可能與 NO廣泛接觸肺血管床、改善肺部通氣 /血流比例、改善氣體交換等作用有關(guān)。由于肺末梢血管收縮、肺血管重構(gòu)、左心功能不全等， CDH可繼發(fā)PAH，出嚴(yán)重PAH時(shí)可用NO治療，但此類患兒常伴有肺發(fā)育不良、肺毛細(xì)血管床發(fā)育不全等因素，使 NO療效較差。對(duì)于伴有左心功能不全者， NO后肺動(dòng)脈壓下降可導(dǎo)致體循環(huán)血量急劇下降， 使病情進(jìn)一步惡化， 故伴有左心舒張功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎使用 NO目前僅在CDH患兒轉(zhuǎn)運(yùn)、 ECMO應(yīng)用前短期急救、肺膨脹及左室舒張功能恢復(fù)后推薦使用NO。推薦意見9:繼發(fā)于出生窒息的 PPHN（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）推薦說(shuō)明：PPHN可繼發(fā)于圍產(chǎn)期窒息。圍產(chǎn)期窒息既可通過(guò)缺氧缺血直接下調(diào)血管內(nèi)皮素/NO軸，造成肺血管收縮或影響生后肺動(dòng)脈正常舒張過(guò)程，也可通過(guò)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境（酸中毒）和心室功能等因素促進(jìn) PPHN的發(fā)生。此外，圍產(chǎn)期窒息常伴有胎糞吸入。胎糞吸入可直接抑制 NO合成酶，以及誘導(dǎo)腫瘤壞死因子（ tumornecrosisfactorTNF）、白細(xì)胞介素（interleukinIL）-1、IL-6目前尚未檢索到僅由窒息所致 PPHN的臨床研究，窒息密切相關(guān)的 MAS是造成PPHN最常見的基礎(chǔ)性疾病。共有 8項(xiàng)臨床RCT研究評(píng)價(jià)NO對(duì)窒息相關(guān) PPHN療效，共納入窒息密切相關(guān) PPHN患兒345例，研究結(jié)果均提示，吸入 NO可改善推薦說(shuō)明：先天性肺炎與宮內(nèi)感染（臨床常用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)“絨毛膜羊膜炎”）相關(guān)。宮內(nèi)感染通常由定植于生殖道的細(xì)菌上行性感染所致，由血源播散所致的絨毛膜羊膜炎臨床上較為少見。 宮內(nèi)感染顯著增加新生兒早發(fā)型敗血癥和先天性肺炎的險(xiǎn)。全身以及肺臟局部感染時(shí)，大量炎癥因子生成以及肺實(shí)質(zhì)病變?cè)斐蓹C(jī)體缺氧、酸中毒，通過(guò)多種機(jī)制造成肺血管收縮， PPHN形成進(jìn)一步加重缺氧，形成惡性循環(huán)。目前共有8項(xiàng)關(guān)于NO救治先天性肺炎導(dǎo)致 PPHN的RCT研究，結(jié)果均提示 NO改善氧合，避免病情進(jìn)一步惡化，避免 ECMO的使用03NO吸入治療的使用方法推薦意見11:二氧化氮（ nitrogen dioxide，NO2）濃度控制標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)：在吸入NO治療過(guò)程中， NO2的濃度應(yīng)盡可能低，一般要求在吸入氧濃度為 60%、40ppm時(shí)，NO 2不超過(guò)1.0ppm（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）推薦說(shuō)明：在吸入 NO治療的過(guò)程中， NO可與氧氣反應(yīng)產(chǎn)生 NO2，過(guò)多的 NO2與水反應(yīng)生成硝酸， 對(duì)機(jī)體造成損害， 因此在NO治療過(guò)程中要避免產(chǎn)生過(guò)多的 NO2。按照職業(yè)安全與健康行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（<5ppm，但到達(dá)人體內(nèi)特別是肺組織的OSHA），環(huán)境保護(hù)要求工業(yè)排出NO2濃度應(yīng)盡可能減小。NO2氣體的濃度應(yīng)美國(guó)國(guó)立職業(yè)安全與健康研究所（NIOSH）規(guī)定，吸入前NO2<1ppm，以降低NO2對(duì)人體的損害。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生行政部門規(guī)定，呼吸管道內(nèi)的NO2濃度不應(yīng)超過(guò)0.5ppm。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（ FDA）出版的《NO 輸送設(shè)備和分析指南》指出， NO醫(yī)用治療儀使用不銹鋼瓶?jī)?chǔ)存， 用氮?dú)庾髌胶鈿猓?即以氮?dú)鉃榈讱?，配置濃度一般?00 1000ppmNONO2

（NO為84.7X10-6;-6NO210.4X10）。治療過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)吸入推薦意見 12:NO治療氣體的輸送：與呼吸機(jī)聯(lián)用，

NO和呼出NO2濃度。NO標(biāo)準(zhǔn)氣體通過(guò)治療儀的輸氣管道與呼吸機(jī)供氣管道混合，形成 NO治療氣體（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量推薦說(shuō)明： NO氣體的輸送大都是通過(guò)呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)的，也包括無(wú)創(chuàng)通氣模式。根據(jù)NO氣體輸送系統(tǒng)的不同，將 NO治療儀分為呼吸機(jī)聯(lián)用式、呼吸機(jī)一體式及獨(dú)立便攜式3大類。這3種類型的NO治療儀基本都包括 NO輸送系統(tǒng)、NO/NO2濃度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、報(bào)警系統(tǒng)、數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)、輸入輸出系統(tǒng)和電源等。輸送系統(tǒng)是保證 NO氣能夠按照預(yù)設(shè)的通氣方式和濃度安全地輸送到患者體內(nèi)， 包括NO標(biāo)氣和呼吸機(jī)供氣的混合。NO氣體與呼吸機(jī)供氣在患者回路混合后供患者吸入治療。目前臨床最常用的是呼吸機(jī)聯(lián)用式NO治療儀，在呼吸機(jī)患兒管道回路的供氣端，近呼吸機(jī)和濕化器之間將NO氣體接入，在供氣回路中混合均勻，近患兒氣道三通接口處連續(xù)取樣檢測(cè)。呼吸機(jī)一體式 NO治療儀是指將 NO輸送系統(tǒng)和呼吸機(jī)的輸送系統(tǒng)整合在一起運(yùn)行起來(lái)和呼吸機(jī)類似。便攜式 NO治療儀的最大特點(diǎn)是輸送系統(tǒng)不依賴于呼吸機(jī)，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，體積小，易操作，主要適用于野外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)途中。推薦意見13:NO吸入濃度：對(duì)于足月兒和晚期早產(chǎn)兒， 建議起始治療濃度 20ppm并根據(jù)治療效果進(jìn)行調(diào)整，最大劑量不超過(guò) 20ppm （強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）推薦說(shuō)明：雖然 NO有一定的劑量 -效應(yīng)關(guān)系，但吸入濃度越大，相應(yīng)的毒副作用越明顯。NO的確切劑量需根據(jù)疾病的性質(zhì)及患兒吸入后的反應(yīng)而定?？紤]到 NO和NO2的潛在毒性作用， 應(yīng)盡可能用較小的劑量達(dá)到臨床所需目的。 以NO最低有效濃度為治療原則，在治療中逐漸降低1999年批準(zhǔn)，NO

NO濃度至1?2ppm，避免不良反應(yīng)。美國(guó)CDH外的足月或晚期早產(chǎn)兒低氧血癥性呼吸衰

FDA竭，NO可以減少足月或晚期早產(chǎn)兒需要 ECMO概率，且不造成遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)損害。鑒于低濃度 NO吸入療效不佳會(huì)降低高濃度 NO的敏感性， 所以建議起始治療濃度為20ppm。兩個(gè)大型多中心 RCT研究建議，以 20ppm 開始，每 4小時(shí)將降低5ppm，NO的需求在治療 24h后減少，治療96h后停止NO治療。一項(xiàng)Meta分析提示，NO治療起始濃度為 20ppm時(shí)，對(duì)足月或晚期早產(chǎn)兒低氧血癥性呼吸竭有效。推薦意見 14:NO撤離應(yīng)逐漸降低濃度至 1ppm或更低（強(qiáng)推薦、高質(zhì)量）推薦說(shuō)明：在PPHN血氧改善，右向左分流消失，吸入氧濃度<60%，氧分壓mmHg（SpO2>0.90）持續(xù)超過(guò)60min，或OI<10時(shí)，可考慮開始NO撤離。對(duì)于NO 治療有效（暴露30?60min 后氧合改善， PaO2/FiO2較基礎(chǔ)值增加〉 20mmHg）的患兒，NO在撤離前應(yīng)該逐漸下降濃度。 研究指出，當(dāng)NO濃度》10ppm,突然撤離時(shí)會(huì)出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象。 這種快速降低的氧合作用與 PAH的反彈有關(guān)， 也叫NO撤離低氧性反跳現(xiàn)象。 NO在停藥前將濃度逐漸降至 1ppm 或更低，可減少這種反跳現(xiàn)象的發(fā)生。但有研究指出，在 NO濃度降至 1ppm后直接撤離，也會(huì)出現(xiàn) PaO22這種低氧反跳現(xiàn)象。因此，美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦，在 NO撤離前應(yīng)其濃度逐漸下降至 1ppm 或更低，并在完全撤離前提高 FiO2。目前尚無(wú)固定的NO撤離模式?？蓞⒖挤桨笧椋夯純号R床狀況好轉(zhuǎn)（ FiO2下至60%以下，PaO2可維持在 60 80mmHg）后，以每4小時(shí)減少5ppm的速度減至5ppm

4小時(shí)減少Ippm 的速度減

Ippm ，此時(shí)患兒氧合狀態(tài)仍穩(wěn)2