臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序

PAGEPAGE10一、急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急預(yù)案與程序[應(yīng)急預(yù)案](一) 急診科醫(yī)護(hù)人員要堅(jiān)守工作崗位,一切搶救物品、藥品處于備用應(yīng)急態(tài)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。(二) 護(hù)士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相關(guān)科室人員，隨時(shí)與120現(xiàn)場人員保持聯(lián)系，根據(jù)中毒人員多少，通知護(hù)理急救小分隊(duì)隊(duì)員各就各位，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院大型應(yīng)急搶救系統(tǒng)。(三) 病人到達(dá)急診科后，立即根據(jù)病情輕重進(jìn)行分診，較重者送搶救室進(jìn)搶救，輕者送急診觀察病房。(四) 護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)師作也診斷，遵醫(yī)囑為病人實(shí)施有效的搶救措施：催吐 無嘔吐者可催吐：機(jī)械性刺激或用催吐劑。洗胃 立即用溫開水或0.05%高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出澄清液止。收集第一次洗出的胃內(nèi)容物送檢。導(dǎo)瀉 中毒時(shí)間較長者，可給硫酸鈉15～30g，一次口服。對吐瀉嚴(yán)重病人，可不用洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。（五）對吐、瀉較重，丟失大量水分者，根據(jù)失水情況，適當(dāng)補(bǔ)充水分。凡能飲遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（六）對腹痛、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑。如有休克，進(jìn)行抗休克治療。（七）護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。（八）做好病人登記及搶救護(hù)理記錄。[程序]分診→協(xié)助醫(yī)師診斷→催吐→洗胃→收集胃內(nèi)容物送檢→導(dǎo)瀉→建立靜脈通道→補(bǔ)充水分和電解質(zhì)→對癥處理→觀察病情→做好護(hù)理記錄二、突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）施。（二）到100%，急用時(shí)可隨時(shí)投入使用。（三）事項(xiàng)。儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭。（四）（五）增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。（六）（七）（八）其他醫(yī)務(wù)有員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將患者搬至病床上，搬運(yùn)過程中不可間斷搶救。（九）種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。（十）好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。（十一） 按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過程。（十二） 搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)處或總值班江報(bào)搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室患者進(jìn)行安慰。[程序]防范措施到位→猝死后立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→告知家屬→記錄搶救過程三、住院患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）吸、神志等情況。并請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（二）（開口器、喉鏡等，遵醫(yī)囑給誤吸患者負(fù)壓吸引，快速吸也口鼻及呼吸道內(nèi)吸入的異物。（三）患者出現(xiàn)神志不清、呼吸心跳停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插救用藥。（四）給患者行持續(xù)胸外按壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。（五）患者腦細(xì)胞活性劑、脫水劑等。（六）措施。（七）患者病情好轉(zhuǎn)，神志清醒，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者：清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h過程。（八）待患者病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解發(fā)生誤吸的原因，制定有效的預(yù)防措施，盡可能地防止以后再發(fā)生類似的問題和情況。[程序]立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→及時(shí)清理分泌物→觀察生翕體征→告知家屬→記錄搶救過程四、藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序[過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案]（一）敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。（二）判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗(yàn)陽性者禁用。（三）知患者及其家屬。（四）經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接愛該藥治療的患者，停用此藥3天以上，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥。（五）敏物質(zhì)，收起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。（六）1（七）20～30min，無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)，[過敏性休克應(yīng)急預(yù)案]（一）迅速報(bào)告醫(yī)生。（二）1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每30min0。5ml，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。（三）水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管，必要時(shí)配合施行氣管切開。（四）此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。（五）發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。（六）觀察與記錄，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。（七）按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。[程序]（一）過敏反應(yīng)防護(hù)程序：20~30min（二）過敏性休克急救程序：立即停用此藥→平臥→皮下注射腎上腺素→改善缺氧癥狀→補(bǔ)充充血容量→解除支氣管痙攣→發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇→密切觀察病情變化→告知家屬→記錄搶救過程五、使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）值班護(hù)士應(yīng)熟知本病房、本班次使用呼吸機(jī)患者的病情。（二）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取補(bǔ)救措施，以保護(hù)患者使用呼吸機(jī)的安全。（三）部分呼吸機(jī)本身帶有蓄電池，在平時(shí)應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和機(jī)蓄電池充電情況、呼吸機(jī)能否正常工作以及患者生命體征有無變化。（四）呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即停止應(yīng)用呼吸機(jī)，迅速將簡易呼吸器良好，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)密觀察患者的呼吸、面色、意識(shí)等情況。（五）察患者面色、呼吸、意識(shí)及呼吸機(jī)工作情況。（六）立即與有關(guān)部門聯(lián)系：總務(wù)科、醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院總值班等，迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)通電。（七）停電期間，本病區(qū)醫(yī)生，護(hù)士不得離開患者，以便隨時(shí)處理緊急情況。（八）護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物治療。（九）道連接。（十）護(hù)理人員將停電經(jīng)過及患者生命體征準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單中。[程序]突然斷電→使用簡易呼吸器→通知值班醫(yī)生→調(diào)整患者呼吸→觀察病情變化→立即聯(lián)系有關(guān)部門→盡快恢復(fù)通電→隨時(shí)處理緊急情況→遵醫(yī)囑給藥→來電后重新調(diào)整、應(yīng)用呼吸機(jī)→準(zhǔn)確記錄

六、患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全隱患。（二）判斷患者的神志、受傷狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因。（三）X（四）對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。（五）患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。（六）01%注射破傷風(fēng)針。（七）加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。（八）準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交班。（九）導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)，盡可能避免再次摔傷。[程序]患者突然摔倒→立即通知醫(yī)生→檢查患者摔傷情況→將患者抬至病床→進(jìn)行必要檢查→嚴(yán)密觀察病情變化→對癥處理→加強(qiáng)巡視→觀察效果→寫護(hù)理記錄→認(rèn)真交班→做健康教育七、住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）對于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床擋，并有家屬陪伴。（二）經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。（三）以讓護(hù)士幫助。（四）起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。（五）給予必要的處理措施。（六）癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。（七）配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。（八）醫(yī)生匯報(bào)。（九）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。[程序]做好安全防范→發(fā)生墜床時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班八、緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）封存患者病歷前的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]1．以免丟失。及時(shí)準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況進(jìn)行記錄。備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處（晚間及節(jié)假日與院總值班）[程序]患者及家屬要求封存病歷→保管好病歷→及時(shí)準(zhǔn)確記錄→備齊病歷資料→迅速與醫(yī)務(wù)處或總值班聯(lián)系（二）關(guān)于封存患者病歷的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]1．科室向醫(yī)務(wù)處（夜間向總值班）報(bào)告。0。2主觀病歷為：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)處。6．6h[程序]提出申請→向醫(yī)務(wù)處或總值班報(bào)告→雙方共同在場封存復(fù)印件→醫(yī)務(wù)處保管→搶救病歷6h內(nèi)補(bǔ)齊（三）關(guān)于封存反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]1．當(dāng)場將標(biāo)本保存，注明使用日期、時(shí)間、藥物名稱、給藥途徑。（間向總值班）報(bào)告，同時(shí)由護(hù)士長報(bào)告護(hù)理部。行封存。封存標(biāo)本需在封口處加蓋科室圖章，同時(shí)注明封存日期和時(shí)間。交醫(yī)務(wù)處。檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。雙方無法共同指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)，由上一級(jí)衛(wèi)生行政部門指定。對封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時(shí)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場。同時(shí)通知醫(yī)院血庫，由院方與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系。[程序]政部門指定→封存標(biāo)本啟封時(shí)雙方當(dāng)事人共同在場→疑似輸血反應(yīng)→封存保留血液→與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系九、入院前急救途中發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）取急救措施。（二）急救藥品、物品做到在車上箱內(nèi)定位放置，并保證完好率達(dá)到100%。（三）充電。（四）平穩(wěn)行駛。（五）途中及時(shí)通知急診室并做好急救記錄和患者家屬的安慰工作。（六）到達(dá)急診室后應(yīng)向接診護(hù)士和醫(yī)生交代病情及搶救用藥情況。[程序]立即搶救→平穩(wěn)行駛→按醫(yī)囑應(yīng)用藥物→通知急診室→告知家屬→向接診護(hù)士交代病情及用藥情況十、急診患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）囑其做好各方面的準(zhǔn)備。（二）護(hù)送人員在途中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，能夠?qū)Τ霈F(xiàn)的情況作出判斷并采取應(yīng)急措施。（三）措施。（四）如發(fā)生在途中或輔助科室，護(hù)送人員應(yīng)邊搶救、邊電話通知急診室，急診不得間斷搶救。（五）后，方能返回急診室。[程序]就地?fù)尵取艚芯茸o(hù)人員→轉(zhuǎn)至急診室或病房→繼續(xù)搶救十一、 洗胃過程中洗胃機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）慰工作。（二）將備用洗胃機(jī)，立即推至患者床旁，連接胃管繼續(xù)洗胃。（三）50ml澄清無味。（四）立即通知維修組，維修洗胃機(jī)。[程序]關(guān)洗胃機(jī)→分離胃管→流出胃內(nèi)容物→接備用洗胃機(jī)或量筒→繼續(xù)洗胃→觀察病情→通知維修十二、 急性心肌梗死并心律失常時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案及程序[風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案]（一）（二）50～100mg5～10min300mg，1～3mg/min48～72h.。（三）無菌手套、生理鹽水、注射器、鎮(zhèn)靜劑等，藥物治療無效、無禁忌癥時(shí)，可行同步直流電復(fù)律。（四）360J。（五）必要時(shí)行臨時(shí)起搏器置入術(shù)。（六）密切觀察心率、必律、血壓、呼吸的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。（七）患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)：安慰患者和家屬，對行電復(fù)律患者，擦凈胸部皮膚。善固定起搏器與導(dǎo)管電極。囑術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，交待注意事項(xiàng)。[程序]立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→觀察生命體征→告之家屬→記錄搶救過程十三、 腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序[風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案]（一）病房接門（急）診電話后，由值班護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士備好床單、氧氣、吸痰器、吸痰盤、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，并通知醫(yī)生做好準(zhǔn)備。（二）15若昏迷患者應(yīng)取仰臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。為患者脫去衣服，做監(jiān)護(hù)。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識(shí)、瞳孔，并做好記錄。二組立即建立靜脈通路2～3條，使用套管針，保持點(diǎn)滴通暢，遵醫(yī)囑快速滴入脫水、降低顱內(nèi)壓及搶救藥等。（三）（四）應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管，必要時(shí)行人工輔助呼吸。（五）及時(shí)擦凈嘔吐物，并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，做好記錄，有咖啡色嘔吐物時(shí)，提示上消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥和凝血藥。（六）觀察大、小便情況。大、小便失禁者，及時(shí)更換尿布，小便潴留者，給予留置導(dǎo)尿管，每日會(huì)陰擦洗2次，保持會(huì)陰部清潔。（七）15～30min1應(yīng)做好應(yīng)急搶救處理。（八）4h1以降低腦代謝和顱內(nèi)壓。（九）2448h20003（十）急性期絕對臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)，協(xié)助翻身、叩背，肢體置于功能位做好皮膚護(hù)理。（十一） 指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，按時(shí)用藥，控制血壓在理想水平，多食含纖維素飲食，保持大、小便通暢，（十二） 病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行語言訓(xùn)練及肢體功能的主與被動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)早日康復(fù)。[程序]接電話后→備齊用物→通知醫(yī)生→安置患者并搶救→及時(shí)吸出嘔出物及痰液→觀察病情及生命體征→做記錄→應(yīng)急搶救→心理護(hù)理→飲食護(hù)理→健康指導(dǎo)十四、 腦疝患者的應(yīng)急預(yù)案與程序[風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案]（一）20%250ml5～10mg（二）及痰液，同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。（三）嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。（四）及強(qiáng)心劑等藥物治療。（五）頭部放置冰袋或冰帽，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫。（六）患者病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：清潔口腔，整理床單，病情許可時(shí)更換床單及衣物。安慰患者和家屬做好必理護(hù)理。協(xié)助昏迷或偏癱患者翻身，按摩皮膚受壓處，置肢體于功能位。程。[程序]立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→嚴(yán)密觀察病情→告知家屬→記錄搶救過程十五、患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序[風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案]（一）換液體，以免空氣進(jìn)入靜脈形成栓塞。（二）當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，立即夾住靜脈管路，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。（三）配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。（四）立刻給患者吸純氧，有條件者可行高壓氧治療。（五）如有腦性抽搐可應(yīng)用安定，也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。（六）程。（七）繼續(xù)觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險(xiǎn)為止。[程序]立即夾住靜脈通路→頭低左側(cè)臥位→通知醫(yī)生→吸氧或高壓氧→藥物治療→觀察生命體征→告知家屬→記錄原因及搶救過程→繼續(xù)觀察十六、急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）用靜脈留置針或選用大號(hào)針頭，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。（二）7061000ml120/min80/50mmHg冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體。（三）曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備100：8冰鹽水正腎素協(xié)助洗胃。（四）快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。（五）250ml，然后吸可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素100ml8mg30min1（六）嚴(yán)密觀察病情變化：大出血期間每15～30min測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體片變化，必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。（七）注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。（八）必要時(shí)給予氧氣吸入。（九）患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時(shí)更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼。（十）患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)禁禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐腔護(hù)理。（十一） 做好患者的心理護(hù)理，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。[程序]絕對臥床休息→清除血跡、污物→做好心理護(hù)理→準(zhǔn)確記錄出入量十七、糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)急預(yù)案及程序[風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案]（一）當(dāng)患者發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡或煩躁，呼吸加深。后期血壓下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此應(yīng)立即采取措施，醫(yī)護(hù)配合，爭分奪秒搶救患者。（二）通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患者建立靜脈通路（全部使用套管針體，必要時(shí)開通雙通路。（三）吸氧、心電監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量痰器、開口器、舌鉗、搶救車等。（四）有譫妄、煩躁不安者加床擋，每1h查血糖一次并做好記錄。（五）按時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細(xì)記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（六）患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸穩(wěn)定后，向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因，協(xié)助制定有效的預(yù)防措施。（七）6h救過程。[程序]家屬→記錄搶救過程十八、閉合性腹部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序[風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案]（一）立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。盡量使用套管針或選用9號(hào)頭皮針，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。（二）遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥物，706代血漿、全血等。（三）根據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物，必要時(shí)微量泵注入。（四）協(xié)助醫(yī)生腹腔穿刺，以明確診斷。（五）遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。（六）患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥床，以保持腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮。注意為患者保暖。（七）遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、注射術(shù)前藥物，待手術(shù)。（八）答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。[程序]立即通知醫(yī)生→開放靜脈通路→配合搶救→監(jiān)測生命體征→腹穿→胃腸減壓→絕對臥床休息→做好術(shù)前準(zhǔn)備→做好心理護(hù)理十九、急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序[風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案]（一）立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。（二）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及抗生素。（三）（四）嚴(yán)密觀察生命體征變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施。（五）病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。（六）取得配合。（七）做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理等。（八）遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、注射術(shù)前藥物，等待手術(shù)。[程序]立即通知醫(yī)生→建立靜脈通路→行胃腸減壓→注意病情及生命體征變化→做好術(shù)前準(zhǔn)備→做好患者及家屬心理護(hù)理二十、急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）明確診斷后，立即使患者平坐臥位，持續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒時(shí)，要間歇性小量給氧。密切觀察患者面色、呼吸、神志情況，并請旁邊的人員幫助呼叫醫(yī)生。（二）建立靜脈通道，立即給予霧化吸入，盡早使用糖皮質(zhì)激素，減輕局部水腫。（三）患者出現(xiàn)煩躁不安，情緒不穩(wěn)。應(yīng)立即遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，立即使用抗生素，以控制感染。（四）明確病因，根據(jù)不同病因，做不同處理，如因異物引起，立即行手術(shù)取出異物，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)備好搶救藥品及用品，如氣管切開包、吸引器等。（五）患者在手術(shù)期間，病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引用品、吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)設(shè)施。準(zhǔn)備病房單元，迎接手術(shù)患者。（六）手術(shù)后，返回病房，安置于準(zhǔn)備好的病床上，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)護(hù)患者生命體征，及時(shí)及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。（七）如患者行氣管切開，床旁桌上備好搶救設(shè)備（氣管切開包、無影燈、吸引器等。（八）護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志，特別注意氣管切開后的呼吸情況，如有呼吸困難，立即撥除內(nèi)套管后吸痰，觀察患者血氧飽和度及呼吸困難程度有無改善，四肢、口唇有無青紫。（九）保持內(nèi)客通暢，及時(shí)吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可給予霧化吸入或氣管內(nèi)持續(xù)滴藥。（十）患者病情平穩(wěn)，神志清楚，生命體征穩(wěn)定后，護(hù)理人員還應(yīng)：的發(fā)生。交流的各種方式。6h搶救過程。（十一）待病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解具體原因，制定有效的預(yù)防措施，并交待注意事項(xiàng)，常規(guī)做好氣管切開術(shù)后的護(hù)理。[程序]立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→手術(shù)→觀察生命體征→及時(shí)清理呼吸道分泌物→氣管切開護(hù)理→記錄救治過程二十一、急性肺水腫患者的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）當(dāng)患者出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)，立即通知醫(yī)生。（二）鎮(zhèn)靜。遵醫(yī)囑注射嗎啡5～10mg或度冷丁50～100mg，使患者安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。（三）6～8L/min25%～70%管吸入，從而改善通氣。（四）減少靜脈回流。患者取坐位或臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可加止血帶于5min5min，以保證肢體循環(huán)不受影響。（五）利尿。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)注意防止糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低鉀血癥和低血容量。（六）血管擴(kuò)張劑。遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，以降低肺循環(huán)壓力，但要注意勿引起低血壓。（七）強(qiáng)心藥。如近期未用過洋地黃藥物者，可遵醫(yī)囑靜脈注射快速作用的洋地黃制劑。（八）護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施。（九）患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)做到：清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束6h救過程。[程序]通知醫(yī)生→鎮(zhèn)靜→吸氧→減少靜脈回流→利尿→應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和強(qiáng)心藥→觀察生命體征→告知家屬→記錄搶救過程二十二、自發(fā)性氣胸的應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案]（一）發(fā)生氣胸時(shí)立即給予氧氣吸入，通知其他醫(yī)護(hù)人員。（二）用12～16號(hào)無菌針頭于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡易放氣。首次放氣不要過多、過快，一般不超過800ml。（三）建立靜脈通道，準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置。（四）遵醫(yī)囑，給予鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)痛劑。（五）觀察病人呼吸困難改善情況、血壓的變化。（六）病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)，指導(dǎo)病人：臥床休息，保持室內(nèi)清新。注意用氧安全，指導(dǎo)病人勿擅自調(diào)節(jié)氧流量?？人詣×視r(shí)可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)咳劑。流管勿脫出等注意事項(xiàng)。2～4[程序]立即吸氧→排氣搶救→吸氧、靜脈用藥→繼續(xù)搶救→病情觀察→健康指導(dǎo)二十三、宮外孕失血性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）立即通知醫(yī)生的同時(shí)，給予抗休克處理，置患者頭訓(xùn)抬高15o，下肢抬高20o。（二）9～16癟陷難穿刺者，配合醫(yī)生立即行靜脈切開術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。（三）氧氣吸入，吸氧過程中注意保持患者呼吸道通暢，及時(shí)觀察生命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至2～4L/min。（四）10～30min認(rèn)真觀察患者意識(shí)改變，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化。若脈12kpa（五）避免因誤診而延誤病情。（六）術(shù)間準(zhǔn)備：抗休克的同時(shí)，必須及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按剖腹探查太前準(zhǔn)備對待，抽血送實(shí)驗(yàn)室急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，備皮、配血、留置尿管等，盡快護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。（七）應(yīng)緊張而有序地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑與操作。做好三查七對，所有搶救藥品應(yīng)經(jīng)兩人核對后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓿，以備查對，從而杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。（八）心理護(hù)理：由于該病變化快，還需手術(shù)治療，對手術(shù)有恐懼感，不知所措。因此護(hù)士應(yīng)耐心開導(dǎo)患者，說明搶救、治療與手術(shù)對阻止內(nèi)出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術(shù)治療。[程序]立即通知醫(yī)生→迅速擴(kuò)容→氧氣吸入→嚴(yán)密觀察病情→配合醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查→術(shù)前準(zhǔn)備→必要時(shí)及時(shí)手術(shù)→密切配合→作好術(shù)后護(hù)理二十四、妊高征的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）通知醫(yī)師，建立靜脈通道。（二）安置單人房間，加床檔，光線暗淡。（三）備好各種搶救用品，如發(fā)生子癇，即刻將壓舌板放于兩臼齒之間，防舌后墜。（四）嚴(yán)密觀察患者病情及血壓變化，注意有無先兆子癇、子癇等癥狀。（五）觀察全身癥狀，警惕胎盤早剝、心衰、腎衰的發(fā)生。（六）按醫(yī)囑給解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、脫水藥物，并觀察療效。（七）按醫(yī)囑詳細(xì)記錄出入量，必要時(shí)限制水、鈉的攝入。（八）勤聽胎心，注意產(chǎn)兆，如宮縮規(guī)律及時(shí)送待產(chǎn)室待產(chǎn)。（九）做好各項(xiàng)化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備。（十）保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧氣吸入。（十一） 協(xié)助孕婦左側(cè)臥位。（十二） 做好心理護(hù)理。[程序]立即通知醫(yī)師→建立靜脈通路→注意病情及生命體征的變化→備好搶救物品→保持呼吸道通暢→記錄出入量→做好心理護(hù)理二十五、產(chǎn)后出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序[應(yīng)急預(yù)案]（一）時(shí)