結(jié)核病和原發(fā)型肺結(jié)核課件

結(jié)核病

Tuberculosis

曾是患病率、死亡率最高的疾病之一

1944年后，抗結(jié)核藥的發(fā)展結(jié)核病的治愈率提高到90%

目前結(jié)核發(fā)病率有所回升概況2001年全球結(jié)核病發(fā)病情況

我國兒童結(jié)核病患病情況患病率為91.8/10萬痰涂片（+）為122/10萬近3000萬/年兒童感染

1997年WHO將每年3月24日定為“世界結(jié)核病日(WorldTBDay)”

WorldTBDay

24March2001

"DOTS-TBcureforAll"StopTB,FightPoverty.WorldTBDay2002WorldTBDay,March24,2004

由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。臨床表現(xiàn)形式多樣，以肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）最常見。原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的類型。定義病因

結(jié)核桿菌

1882年羅伯特·科赫從病人的痰液中發(fā)現(xiàn)

具抗酸性Acid-Fastbacillus,AFB（抗酸桿菌）病因病因

結(jié)核桿菌需氧菌，最適pH7.4

分裂繁殖緩慢分為人型、牛型、鳥型、鼠型流行病學(xué)

傳染源：開放性肺結(jié)核患者傳播途徑呼吸道——飛沫消化道皮膚或胎盤易感人群發(fā)病機(jī)制

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫發(fā)病與機(jī)體免疫功能有關(guān)機(jī)體感染結(jié)核菌后獲得一定免疫力，同時出現(xiàn)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。ImmunityResponseAllergy發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌數(shù)量細(xì)胞免疫力病理改變少強(qiáng)肉芽腫多強(qiáng)

組織壞死不完全，形成干酪樣物質(zhì)多弱播散和局部破壞發(fā)病機(jī)制

上述三種病變常同時出現(xiàn)在結(jié)核病人的肺組織上，只是由于結(jié)核菌與機(jī)體狀態(tài)的不同，病變的性質(zhì)可以以一種為主，并在治療和發(fā)展過程中病變的性質(zhì)有不同的變化。結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞?！Y(jié)核結(jié)節(jié)纖維化←結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)見干酪樣物質(zhì)肺結(jié)核原發(fā)灶鈣化顱骨結(jié)核性骨炎目前肺結(jié)核的分型

原發(fā)性肺結(jié)核（兒童型肺結(jié)核）

血行播散型肺結(jié)核

繼發(fā)性肺結(jié)核（成人型肺結(jié)核）肺門淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影支氣管淋巴結(jié)結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核局灶型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核肺結(jié)核球干酪性肺結(jié)核右上肺干酪性肺炎空洞型肺結(jié)核結(jié)核空洞原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核的差異

原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核病變部位肺上葉底部肺下葉上部肺尖或鎖骨下區(qū)病變性質(zhì)局部反應(yīng)小以滲出為主局部反應(yīng)強(qiáng)烈易壞死

淋巴結(jié)受累多少播散淋巴、血行播散支氣管播散病變轉(zhuǎn)歸消散或鈣化消散、纖維化或鈣化診斷

早期診斷最重要內(nèi)容：病灶的部位和范圍、決定其的性質(zhì)、是否排菌，從而確定其活動性。診斷

診斷的方法：病史

體格檢查

結(jié)核菌素試驗

實驗室檢查病史

結(jié)核中毒癥狀結(jié)核病接觸史卡介苗接種史發(fā)病前有無急性傳染病史既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎左頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)結(jié)核破潰

結(jié)核菌素的種類

試驗原理

試驗方法

試驗結(jié)果的判斷

陽性和陰性的臨床意義結(jié)核菌素試驗

舊結(jié)素（OT）和純蛋白衍生物（PPD）

PPD不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)，結(jié)果穩(wěn)定；效價穩(wěn)定使結(jié)果易于標(biāo)準(zhǔn)化；敏感性高。結(jié)核菌素試驗PPD試驗的原理①感染4～8周后結(jié)核菌素試驗呈陽性反應(yīng)。②致敏的淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞積聚在真皮血管周圍,分泌細(xì)胞因子INF-γ,誘發(fā)炎癥反應(yīng)、血管通透性增高，注射局部形成硬結(jié)。結(jié)核菌素試驗

PPD試驗的方法①左前臂掌側(cè)中下1/3交界處，皮內(nèi)注射0.1mlPPD；②48～72小時后觀測反應(yīng)結(jié)果；③反應(yīng)強(qiáng)烈者用1個結(jié)核菌素單位的PPD試驗。結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗PPD試驗結(jié)果的判定硬結(jié)直徑結(jié)果﹤5mm陰性≧5mm陽性(+)10～19mm中度陽性(++)≧20mm強(qiáng)陽性(+++)除硬結(jié)外，有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等極強(qiáng)陽性(++++)PPD試驗陽性的臨床意義①接種卡介苗后；②無明顯臨床癥狀，呈一般陽性，表示曾經(jīng)感染過結(jié)核；③嬰幼兒尤其未接種疫苗的，陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶；結(jié)核菌素試驗

PPD試驗陽性的臨床意義④強(qiáng)陽性反應(yīng)者，體內(nèi)有活動性結(jié)核；⑤由陰轉(zhuǎn)陽或反應(yīng)強(qiáng)度由原來﹤10mm增至﹥10mm，且增值﹥6mm，表示有新近感染。結(jié)核菌素試驗

接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別

接種卡介苗后自然感染硬結(jié)直徑多為5～9mm多為10～15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚陽性時間較短，2～3天消失較長，可7～10天陽性變化逐年減弱短時間內(nèi)無減弱傾向結(jié)核菌素試驗PPD試驗陰性的意義①未感染過結(jié)核；②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期；③假陰性；④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。結(jié)核菌素試驗

結(jié)核菌檢查免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷血沉

影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查實驗室檢查

結(jié)核菌檢查標(biāo)本：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液方法：厚涂片法、集菌法、熒光染色法、結(jié)核菌培養(yǎng)和BACTEC系統(tǒng)注意：L型結(jié)核桿菌的分離和培養(yǎng)

實驗室檢查結(jié)核桿菌

影像學(xué)檢查

X線檢查（正、側(cè)和斜位）：必備檢查計算機(jī)斷層掃描（CT），特別是薄層CT

磁共振成像（MRI）

實驗室檢查

出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮到結(jié)核1）發(fā)熱、咳嗽，按肺炎治療久治不愈；2）未接種過卡介苗，長時間發(fā)熱的小兒；3）淋巴結(jié)腫大，肝脾大，伴發(fā)熱、消瘦者；4）嬰幼兒結(jié)核極易并發(fā)呼吸道感染；5）結(jié)核性腦膜炎常以驚厥為主。診斷治療

一般治療營養(yǎng)、休息、通風(fēng)、避免傳染其它疾病疫情的報告和醫(yī)患交流對癥治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用治療

抗結(jié)核藥物治療1、目的：殺滅病灶內(nèi)的結(jié)核菌；防止血行播散2、原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程、分段治療3、常用抗結(jié)核藥物分類①全殺菌藥：異煙肼(INH)，利福平(RFP)②半殺菌藥：鏈霉素(SM),吡嗪酰胺(PZA)③抑菌藥：乙胺丁醇(EMB),乙硫異煙肼(ETH)治療胞外代謝旺盛的細(xì)菌胞內(nèi)或干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的細(xì)菌INH和RFPSMPZA全殺菌藥半殺菌藥治療4、新型抗結(jié)核藥①利福噴?。豪Ｃ顾仡愔苿诹ε欧渭仓委熯m應(yīng)癥劑量mg/kg用法療程副作用INH首選、必選10-20qm全程神經(jīng)炎、肝損RFP耐藥菌,短程

10-15qm/qn

6-12可逆性肝損害

SM15-20

Bid-qod

2-3

聽神經(jīng)和腎損害

PZA短程

20-30

3月

肝損害、關(guān)節(jié)痛

治療適應(yīng)癥劑量mg/kg用法療程副作用EMB年長兒15-206-12球后視神經(jīng)炎ETH結(jié)腦10

6-9消化道反應(yīng)肝損害利福噴丁耐藥菌10-20qw6-9力排肺疾耐藥菌206-125、化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法（9～12月）兩階段療法：強(qiáng)化治療階段（關(guān)鍵）鞏固治療階段短程療法（6個月）治療療效標(biāo)準(zhǔn)治愈好轉(zhuǎn)未愈臨床癥狀消失好轉(zhuǎn)加重病灶基本吸收逐漸吸收增加空洞閉合縮小擴(kuò)大結(jié)核菌檢查陰性(﹥6次)陰性(3次)陽性預(yù)防

控制傳染源（重點(diǎn)）預(yù)防

普及卡介苗接種：減少機(jī)體結(jié)核菌數(shù)預(yù)防注：1）卡介苗質(zhì)量是接種成功的關(guān)鍵

2）卡介苗接種質(zhì)量的檢測

3）卡介苗接種的禁忌癥

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