神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容專(zhuān)家講座

神經(jīng)外科一病區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)主治醫(yī)：梁峰2011-07-14神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第1頁(yè)一、意識(shí)障礙意識(shí)：是大腦功效活動(dòng)綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境知覺(jué)狀態(tài)。正常人意識(shí)清楚，定向力正常，感應(yīng)敏銳準(zhǔn)確，思維和情感活動(dòng)正常，語(yǔ)言流暢/準(zhǔn)確，表示能力良好。

意識(shí)障礙：意識(shí)障礙是指人對(duì)周?chē)h(huán)境以及本身狀態(tài)識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。（包含興奮性降低和興奮性增高兩種類(lèi)型）神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第2頁(yè)意識(shí)障礙常見(jiàn)分型（1）嗜睡：是程度最淺一個(gè)意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)靠近正常，但對(duì)周?chē)h(huán)境判別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停頓又復(fù)入睡。（2）昏睡：較嗜睡更深意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍顯著縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)重復(fù)問(wèn)話(huà)僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。（3）昏迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或本身內(nèi)部需要不能感知?？捎袥](méi)有意識(shí)活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。（淺、中、重度昏迷）神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第3頁(yè)意識(shí)障礙幾個(gè)特殊類(lèi)型1意識(shí)含糊：屬輕度意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為覺(jué)醒與認(rèn)識(shí)功效方面障礙以及嗜睡、眼球活動(dòng)及眨眼降低，注意力不集中思維遲鈍且不清楚。2譫妄狀態(tài)：又稱(chēng)急性神經(jīng)錯(cuò)亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)清楚度降低，對(duì)客觀環(huán)境意識(shí)能力及反應(yīng)能力都有輕度下降，注意力渙散，記憶力減退，對(duì)周?chē)h(huán)境了解和判斷失常，常產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)，各種伴有擔(dān)心、恐懼情緒。3醒狀昏迷：屬于特殊類(lèi)型意識(shí)障礙。表現(xiàn)為雙目睜開(kāi)，眼瞼開(kāi)閉自如，但思維、情感、記憶、意識(shí)及語(yǔ)言活動(dòng)均完全消失，對(duì)外界環(huán)境不能了解，毫無(wú)反應(yīng)，肢體無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，展現(xiàn)意識(shí)內(nèi)容消失。神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第4頁(yè)Glasgow昏迷量表評(píng)定法E：eyemovement-4、3、2、1V：verbalreaction-5、4、3、2、1M：motorreaction-6、5、4、3、2、1最高分15分，最低分3分。GCS：12-15代表輕度意識(shí)障礙9-12代表中度意識(shí)障礙3-8代表重度意識(shí)障礙：昏迷神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第5頁(yè)伴隨意識(shí)障礙一些常見(jiàn)主要反應(yīng)1cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停頓，這種改變稱(chēng)庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)。鼾聲呼吸：昏迷病人出現(xiàn)鼾聲呼吸，多代表病情加重，氣道梗阻。普通多為舌后墜造成，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行敞開(kāi)氣道處理-口咽通氣道，氣管插管，氣管切開(kāi)等處理。下頜式呼吸：就是在呼吸時(shí)，只看到下頜活動(dòng)，且多展現(xiàn)出口角牽動(dòng)下唇運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象。為呼吸中樞衰竭一個(gè)表現(xiàn)。出現(xiàn)這種呼吸時(shí)病人已經(jīng)瀕臨死亡。神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第6頁(yè)二、瞳孔觀察瞳孔大?。赫Ｈ耍?.5-3.0mm瞳孔散大多見(jiàn)于：腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷。

一側(cè)瞳孔散大+昏迷：腦疝

一側(cè)瞳孔散大，不過(guò)病人清醒：基本上可除外腦疝，詳細(xì)原因判別需要輔助對(duì)光反射和視力檢驗(yàn)（比如：后交通動(dòng)脈瘤病人）瞳孔縮?。▽?duì)稱(chēng)性縮?。┒嘁?jiàn)于：1麻醉、鎮(zhèn)靜藥作用2腦干病變:如梗塞神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第7頁(yè)光反應(yīng)檢驗(yàn)檢驗(yàn)方法：觀察項(xiàng)目：直接、間接光反射描述方法：靈敏、遲鈍、消失神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第8頁(yè)三、24小時(shí)液體出入量觀察和統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)液體出入量對(duì)了解病情，幫助診療，決定治療起著很主要作用。1、內(nèi)容和要求（1）每日進(jìn)水量，包含每次飲水量，食物中含水量，輸液量（全部靜脈液體包含甘露醇在內(nèi)脫水藥都算），輸血量等。（2）每日排出量，包含糞便量和尿量，對(duì)其它排出液，如胃腸減壓后抽出液，胸、膿腔抽出液，嘔吐物、引流同膽汁等也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和統(tǒng)計(jì)。（3）楣欄項(xiàng)目要填全，如姓名、床號(hào)、住院號(hào)、日期與時(shí)間。

神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第9頁(yè)（4）一切攝入量和排出量要隨時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。為了準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)口服液體量，可把量杯或測(cè)過(guò)容量容器固定使用（550ml礦泉水瓶），方便于統(tǒng)計(jì)。凡固體食物應(yīng)統(tǒng)計(jì)其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，餅干4塊等，經(jīng)過(guò)查表統(tǒng)計(jì)含水量。對(duì)尿失禁病員，應(yīng)給予接尿辦法或留置導(dǎo)尿管以求得準(zhǔn)確數(shù)。2、統(tǒng)計(jì)方法（1）晨8時(shí)至晚8時(shí)用藍(lán)筆統(tǒng)計(jì)，晚8時(shí)至晨8時(shí)用紅筆統(tǒng)計(jì)。（2）夜班護(hù)士按要求總結(jié)24小時(shí)總出入液量，在統(tǒng)計(jì)最終一項(xiàng)劃一紅線(xiàn)寫(xiě)明總量，并將數(shù)字填寫(xiě)于體溫單出入量欄內(nèi)3、提議：統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目（尿量、鼻飼量、輸液量=暫時(shí)+長(zhǎng)久醫(yī)囑）神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第10頁(yè)四、過(guò)敏反應(yīng)和輸液反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：因?yàn)檫^(guò)敏原造成一個(gè)變態(tài)反應(yīng)。皮疹-上胸、后背、雙上肢多發(fā)散在皮疹，伴顯著瘙癢感，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)血壓下降暨過(guò)敏性休克表現(xiàn)。處置：1立刻停頓輸液2及時(shí)通知值班或主管醫(yī)生，進(jìn)行抗過(guò)敏治療3對(duì)可疑藥品要進(jìn)行保留，如家眷有異議，應(yīng)該聯(lián)絡(luò)社會(huì)工作不進(jìn)行封存處理。不可隨意丟棄！神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第11頁(yè)輸液反應(yīng)：因?yàn)橹聼嵩丛斐梢粋€(gè)異常反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：患者發(fā)燒，且經(jīng)常高熱，寒戰(zhàn)，自覺(jué)嚴(yán)寒-如入冰窟！處置：1立刻停頓輸液2及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)生，進(jìn)行處理。通常處理標(biāo)準(zhǔn)同過(guò)敏反應(yīng)3可疑藥品也要對(duì)應(yīng)保留，不應(yīng)隨便丟棄神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第12頁(yè)五、休克分類(lèi)：五種我科常見(jiàn)失血性（低血容量性休克）臨床表現(xiàn)：1心率（快）2意識(shí)冷淡或瞻妄3末梢循環(huán)差（手足冰涼、甲床蒼白）4尿量少（每小時(shí)尿量少于30ml）5血壓正?；蚱吞幚順?biāo)準(zhǔn)：及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，進(jìn)行補(bǔ)液，輸血，升壓治療。假如發(fā)覺(jué)不及時(shí)，進(jìn)入休克不可逆轉(zhuǎn)期，則患者會(huì)發(fā)展為多系統(tǒng)器官衰竭，DIC等而最終死亡。神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第13頁(yè)六、呼吸驟停常見(jiàn)于：后顱窩腫瘤、挫裂傷血腫、腦積水等后顱窩病變，此為枕骨大孔疝一個(gè)臨床表現(xiàn)。所以：后顱窩腫瘤-如小腦腫瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，尤其術(shù)后患者，重點(diǎn)患者應(yīng)該定時(shí)巡視！有潛在呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)！處理標(biāo)準(zhǔn)：1立刻準(zhǔn)備面罩，吸氧管路，輔助呼吸器，并同時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時(shí)呼吸興奮劑靜脈注射2心電血氧監(jiān)測(cè)3及時(shí)聯(lián)絡(luò)麻醉科進(jìn)行氣管插管4聯(lián)絡(luò)呼吸機(jī)，輔助通氣。神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第14頁(yè)七、平時(shí)操作中應(yīng)該嚴(yán)格注意幾點(diǎn)事項(xiàng)搶救中時(shí)間觀念日常操作中三查七對(duì)標(biāo)準(zhǔn)溝通藝術(shù)（不卑不亢，對(duì)于病情不做過(guò)多解釋?zhuān)┥窠?jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第15頁(yè)詳細(xì)疾病觀察事項(xiàng)（分述）神外一病區(qū)診治疾病類(lèi)別：顱腦外傷+顱內(nèi)腫瘤顱腦外傷：頭皮、顱骨、腦損傷，后者又包含

原發(fā)顱腦損傷-腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷、下丘腦損傷

繼發(fā)性顱腦損傷-顱內(nèi)血腫、腦水腫顱內(nèi)腫瘤：常見(jiàn)包含膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、相對(duì)少些病種：椎管腫瘤、腦積水、顱骨缺損神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第16頁(yè)（一）硬膜外血腫甘露醇應(yīng)用時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)（8小時(shí)內(nèi)沒(méi)有腦疝硬膜外血腫患者，標(biāo)準(zhǔn)上不應(yīng)該應(yīng)用?。┧裕?/p>

外院、急診應(yīng)用后病情改變觀察神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第17頁(yè)（二）腦挫裂傷水腫高峰期時(shí)間段（傷后3-5天，個(gè)別1周），此期間護(hù)理相當(dāng)主要是排便問(wèn)題！便秘腹壓增高顱壓增高腦疝預(yù)后不佳神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第18頁(yè)（三）原發(fā)性腦干傷：李洪亮經(jīng)典病例腦干三部分：中腦、腦橋、延髓（延髓最主要-生命基本中樞=呼吸+循環(huán)中樞，位于后顱窩枕大孔處）神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第19頁(yè)（四）顱底骨折臨床癥狀：局部淤血（熊貓眼、乳突周?chē)傺鳎?相鄰神經(jīng)損傷（嗅覺(jué)減退、視力減退、聽(tīng)力減退、面癱）+腦脊液漏（耳漏、鼻漏）治療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：（1）體位：30-45度角斜坡臥位（2）CSF漏處理：不沖、不堵、盡可能防止擤鼻涕、猛烈咳嗽等增高顱壓動(dòng)作（3）抗生素應(yīng)用-預(yù)防感染（發(fā)燒、意識(shí)障礙加重、頸強(qiáng)）（4）手術(shù)指證：一個(gè)月，保守治療無(wú)效或者合并視神經(jīng)管骨折，急性視神經(jīng)損傷患者神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第20頁(yè)（五）顱腦腫瘤：以顱咽管瘤為例（1）術(shù)后并發(fā)癥：Ⅰ急性下丘腦、垂體柄損傷：尿崩（尿量>4L/D）、離子紊亂重點(diǎn)兒得患者能夠有昏迷、應(yīng)激性潰瘍等Ⅱ腦脊液漏：鼻漏（簡(jiǎn)易診療方法：尿糖試紙測(cè)定）Ⅲ慢性下丘腦損傷并發(fā)癥：垂體功效低下：甲狀腺功效低下、腎上腺功效低下-多睡、嗜睡、昏睡、食欲不佳、皮膚無(wú)力、懶言少語(yǔ)（無(wú)欲狀）、低體溫、低血壓-及時(shí)補(bǔ)充激素替換治療，有可能需要終生替換。Ⅳ視力不恢復(fù)，甚至失明：原因尚無(wú)定論，與血運(yùn)相關(guān)Ⅴ昏迷、呼吸不佳-血氧飽和度下降神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第21頁(yè)（2）重點(diǎn)觀察事項(xiàng)：生命體征CSF漏有沒(méi)有尿量意識(shí)狀態(tài)肢體癱瘓、癲癇有沒(méi)有？神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第22頁(yè)（六）慢性硬膜下血腫術(shù)后體位：沒(méi)有拔除頭部引流管之前，唯一一個(gè)去枕平臥位疾病。小便問(wèn)題：常見(jiàn)，非常規(guī)處理方法：閉管后站立排尿，通常能處理！神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第23頁(yè)關(guān)于癲癇癲癇（epilepsy）是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，造成短暫大腦功效障礙一個(gè)慢性疾病。癲癇發(fā)作（epilepticseizure）是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)分超同時(shí)化放電所造成臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過(guò)性癥狀，因?yàn)楫惓７烹娚窠?jīng)元在大腦中部位不一樣，而有各種多樣表現(xiàn)。能夠是運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)或自主神經(jīng)伴有或不伴有意識(shí)或警覺(jué)程度改變。神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第24頁(yè)癲癇分型(1)大發(fā)作，又稱(chēng)全身性發(fā)作：半數(shù)有先兆，如頭昏、精神錯(cuò)亂、上腹部不適、視聽(tīng)和嗅覺(jué)障礙。發(fā)作時(shí)(痙攣發(fā)作期)，有些病人先發(fā)出尖銳叫聲，后現(xiàn)有意識(shí)喪失而跌倒，有全身肌肉強(qiáng)直、呼吸停頓，頭眼可偏向一側(cè)，數(shù)秒鐘后有陣攣性抽搐，抽搐逐步加重，歷時(shí)數(shù)十秒鐘，陣攣期呼吸恢復(fù)，口吐白沫(如舌被咬破出現(xiàn)血沫)。部分病人有大小便失禁、抽搐后全身松弛或進(jìn)入昏睡(昏睡期)，今后意識(shí)逐步恢復(fù)。(2)小發(fā)作：可短暫(5~10秒)意識(shí)障礙或喪失，而無(wú)全身痙攣現(xiàn)象。每日可有屢次發(fā)作，有時(shí)可有節(jié)律性眨眼、低頭、兩眼直視、上肢抽動(dòng)。神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容第25頁(yè)癲癇分型(3)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（又稱(chēng)復(fù)雜部分性發(fā)作），可表現(xiàn)為發(fā)作突然，意識(shí)含糊，有不規(guī)則及不協(xié)調(diào)動(dòng)作(如吮吸、咀嚼、尋找、叫喊、奔跑、掙扎等)。病人舉動(dòng)無(wú)動(dòng)機(jī)、無(wú)目標(biāo)、盲目而有沖動(dòng)性，發(fā)作連續(xù)數(shù)小時(shí)，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)天。病人對(duì)發(fā)作經(jīng)過(guò)毫無(wú)記憶。(4)不足發(fā)作：普通見(jiàn)于大腦皮層有器質(zhì)性損害病人表現(xiàn)為一側(cè)口角、手指或足趾發(fā)作性抽動(dòng)或感覺(jué)異常，可擴(kuò)散至身體一側(cè)。當(dāng)發(fā)作累及身體兩側(cè)，則可表現(xiàn)為大發(fā)