早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬新華醫(yī)院何振娟早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第1頁(yè)當(dāng)前早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR）情況引發(fā)國(guó)內(nèi)外學(xué)者高度重視生長(zhǎng)遲緩（體重身長(zhǎng)頭圍）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙遠(yuǎn)期不良預(yù)后我國(guó)約100萬(wàn)早產(chǎn)兒/年早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第2頁(yè)當(dāng)前早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR）情況引發(fā)國(guó)內(nèi)外學(xué)者高度重視EUGR是相對(duì)于IUGR而言，其定義是出生后體重、身長(zhǎng)或頭圍低于對(duì)應(yīng)胎齡第10百分位。ClarkRH,etal.Pediatrics單紅梅等中華兒科雜志早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組中華兒科雜志中國(guó)早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率較高早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第3頁(yè)

不一樣出生體重—營(yíng)養(yǎng)管理

出生體重<1500克出生體重>1500克早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第4頁(yè)不一樣年紀(jì)階段—營(yíng)養(yǎng)管理

分期時(shí)間目標(biāo)轉(zhuǎn)變期生后7天以內(nèi)維持營(yíng)養(yǎng)和代謝平衡穩(wěn)定－臨床情況平穩(wěn)到達(dá)宮內(nèi)增加速率生長(zhǎng)久至出院15g/kg·d

出院后出院至1歲完成追趕性生長(zhǎng)

時(shí)期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第5頁(yè)不一樣體重反應(yīng)出生前宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)貯備不一樣年紀(jì)反應(yīng)出生后生長(zhǎng)代謝改變營(yíng)養(yǎng)策略隨個(gè)體體重年紀(jì)不一樣而不一樣早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第6頁(yè)

早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第7頁(yè)早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第8頁(yè)

機(jī)械性消化－消化道動(dòng)力

食物向前推進(jìn)食物與消化液充分混合

化學(xué)性消化－消化液

食物分解成小分子

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第9頁(yè)早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)

胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)

吸吮、吞咽

食管運(yùn)動(dòng)胃動(dòng)力小腸運(yùn)動(dòng)結(jié)腸、肛門直腸運(yùn)動(dòng)

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第10頁(yè)3234

吸吮、吞咽

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第11頁(yè)吸吮、吞咽

12～15周開(kāi)始出現(xiàn)

26～28周可有較協(xié)調(diào)吸吮動(dòng)作

32～34周基本發(fā)育成熟

AACNClinicalissues,15(1):83~86早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第12頁(yè)

食管運(yùn)動(dòng)

（32周食管蠕動(dòng)存在）

食管上端括約肌

食管體部

食管下端括約肌

AACNClinicalissues,15(1):83~86早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第13頁(yè)

胃運(yùn)動(dòng)

基本電節(jié)律

胃內(nèi)原因

十二指腸原因

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第14頁(yè)

胃運(yùn)動(dòng)＞33周胃蠕動(dòng)逐步發(fā)育成熟

AACNClinicalissues,15(1):83~86早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第15頁(yè)無(wú)收縮活動(dòng)期無(wú)規(guī)律活動(dòng)期規(guī)律收縮期

小腸運(yùn)動(dòng)

ⅠⅡⅢ早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第16頁(yè)

小腸運(yùn)動(dòng)

＜

31周小腸呈低幅無(wú)規(guī)律收縮無(wú)向前推進(jìn)活動(dòng)

AACNClinicalissues,15(1):83~86

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第17頁(yè)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)

足月兒與成人相同

早產(chǎn)兒不清楚直腸肛門運(yùn)動(dòng)

足月兒不清楚

AACNClinicalissues,15(1):83~86

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第18頁(yè)早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)

胃腸道消化吸收功效特點(diǎn)

碳水化合物消化吸收

脂肪消化吸收

蛋白質(zhì)消化吸收

AACNClinicalissues,15(1):83~86早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第19頁(yè)

碳水化合物消化吸收

多糖

唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月兒30％

（出生12～16周后逐步成熟）

雙糖

乳糖酶量和活性低乳糖不耐受

（36周到達(dá)足月兒水平）

單糖

17～20周即可吸收早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第20頁(yè)

脂肪消化吸收

脂酶32～34周＜65％攝入脂肪消化吸收

舌脂酶胃脂酶胰脂酶

膽鹽

早產(chǎn)兒低32～36周為足月兒1/3～1/2

膽鹽中鏈甘油三酯膽鹽長(zhǎng)鏈甘油三酯早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第21頁(yè)

蛋白質(zhì)消化吸收

胃

20周胃蛋白酶、胃酸分泌早產(chǎn)兒PH＞7胃蛋白酶量少小腸

蛋白酶、氨基肽酶活性可

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第22頁(yè)

胃腸道激素調(diào)整

胰腺外分泌功效早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第23頁(yè)早產(chǎn)兒早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)喂養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)時(shí)間喂養(yǎng)路徑喂養(yǎng)內(nèi)容喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)影響原因喂養(yǎng)常見(jiàn)問(wèn)題早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第24頁(yè)

喂養(yǎng)目標(biāo)

是促進(jìn)消化功效成熟不但是給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第25頁(yè)J.Nutr.132:2673-2681,September

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第26頁(yè)J.Nutr.132:2673-2681,September早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第27頁(yè)J.Nutr.132:2673-2681,September早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第28頁(yè)

喂養(yǎng)時(shí)間沒(méi)有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)會(huì)降低NEC發(fā)生率有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)腸粘膜發(fā)育障礙

早期腸道微量喂養(yǎng)

指生后4天以內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng)CochraneDatabaseSystRev,(2):CD001970早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第29頁(yè)

喂養(yǎng)時(shí)間體重＞1500g無(wú)臨床異常情況

生后12小時(shí)內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)極低出生體重兒無(wú)臨床異常情況

生后頭3天內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)

2~3周內(nèi)到達(dá)完全腸內(nèi)喂養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第30頁(yè)早產(chǎn)兒能量需求

120kcal/kg/day

（60～80kcal/kg/day）

母乳喂養(yǎng)達(dá)180ml/kg/day

滿足生長(zhǎng)需要喂養(yǎng)內(nèi)容早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第31頁(yè)EarlyHumanDevelopment,doi:10.1016/s27~s31早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第32頁(yè)EarlyHumanDevelopment,doi:10.1016/s27~s31早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第33頁(yè)EarlyHumanDevelopment,doi:10.1016/s27~s31早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第34頁(yè)喂養(yǎng)內(nèi)容母乳母乳+母乳添加劑(鐵強(qiáng)化)

早產(chǎn)兒配方奶

庫(kù)奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶

EarlyHumanDevelopment,doi:10.1016/s27~s31早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第35頁(yè)母乳蛋白質(zhì)含量高但利用低鈣磷含量不足含有較多生長(zhǎng)必須脂肪酸免疫保護(hù)作用室溫下4h

冰箱2~4℃48h

低溫冰箱-20℃3月早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第36頁(yè)

母乳添加劑以牛乳為原料強(qiáng)化成份主要為蛋白質(zhì)礦物質(zhì)及維生素每100ml增加14大卡粉劑或液體

先給半量

24h能夠耐受給全量早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第37頁(yè)

母乳添加劑—指征體重≤1500g胎齡≤34w母乳喂養(yǎng)達(dá)100ml/kg/day體重＞1500g

需親密關(guān)注高危兒PN＞2w（鈣，磷不足）體重增加遲緩喂養(yǎng)量受限

母乳喂養(yǎng)量不足可用液體奶(強(qiáng)化)

NutrClinPract,24:363-376早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第38頁(yè)喂養(yǎng)內(nèi)容母乳母乳+母乳添加劑(鐵強(qiáng)化)

早產(chǎn)兒配方奶

庫(kù)奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第39頁(yè)喂養(yǎng)內(nèi)容早產(chǎn)兒配方奶

熱卡蛋白質(zhì)乳糖礦物質(zhì)維生素早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第40頁(yè)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)

強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶

喂養(yǎng)量＜100~150ml/kg

/day

補(bǔ)充維生素A、D、C

非強(qiáng)化母乳或嬰兒配方奶

補(bǔ)充各種維生素鐵強(qiáng)化配方奶或鐵強(qiáng)化HMF提供

需要量＞2mg/kg

/day

NutrClinPract,24:363-376早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第41頁(yè)喂養(yǎng)量

0.5～1ml/kg

/h

12～24ml/kg

/dCochraneDatabaseSystRev,(3):CD000504早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第42頁(yè)

不一樣體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量出生體重生后日齡＜1000g1001～1500g喂養(yǎng)量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第43頁(yè)喂養(yǎng)路徑經(jīng)口喂養(yǎng)

＞1500g＞32w

胃管喂養(yǎng)1000~1500g＜32w

幽門管喂養(yǎng)＜1000g

嚴(yán)重胃排空延遲嚴(yán)重胃食管返流喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥重復(fù)呼吸暫停SeminarNeonatology,6(5):417～24

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第44頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第45頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第46頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第47頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第48頁(yè)喂養(yǎng)方法間斷喂養(yǎng)（q6h～q2h）

胃腸激素釋放胃潴留降低喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥

連續(xù)喂養(yǎng)（微泵）喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥改進(jìn)喂養(yǎng)不耐受加重早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第49頁(yè)喂養(yǎng)方法間斷和連續(xù)喂養(yǎng)交替刺激胃腸激素釋放喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低到達(dá)完全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間短

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

刺激迷走神經(jīng)興奮

促進(jìn)胃泌素胃動(dòng)素分泌

JPerinatol,20(1):46~53早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第50頁(yè)不一樣喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃泌素改變水平ChinJPerinalMed，5(3)：199～202早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第51頁(yè)不一樣喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃動(dòng)素水平改變ChinJPerinalMed，5(3)：199～202早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第52頁(yè)喂養(yǎng)后監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)后生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第53頁(yè)喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè)

每隔2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留乳汁量

＜所需喂養(yǎng)量25～50％繼續(xù)喂養(yǎng)

監(jiān)測(cè)腹圍、腹壁顏色及腸鳴音次數(shù)腸穿孔征象

大便次數(shù)和性質(zhì)

膽汁返流或嘔吐

嚴(yán)重呼吸暫?；蛐膭?dòng)過(guò)緩

嚴(yán)重心肺功效不全Pediatrics,111(4pt2):e461～70早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第54頁(yè)喂養(yǎng)后生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)指標(biāo)每日每七天每隔一周體重身長(zhǎng)頭圍血紅蛋白、網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)鈉、鉀、氯、鈣、磷、白蛋白堿性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm？SeminarNeonatology,6(5):417～24早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第55頁(yè)皮質(zhì)激素嗎啡茶堿咖啡因胃動(dòng)力藥

喂養(yǎng)影響原因早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第56頁(yè)喂養(yǎng)不耐受

胃食管反流吸入性肺炎應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎感染循環(huán)及外科問(wèn)題等

喂養(yǎng)過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第57頁(yè)早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第58頁(yè)基礎(chǔ)代謝生長(zhǎng)發(fā)育活動(dòng)排泄損失食物特殊動(dòng)力生長(zhǎng)追趕所需

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第59頁(yè)蛋白質(zhì)占10～15%脂肪占30～40%碳水化合物占50～60%維生素礦物質(zhì)水分

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)分配早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第60頁(yè)熱卡60～80kcal/kg·d

基礎(chǔ)代謝50～60kcal/kg·d

體重增加95～120kcal/kg·d

氮:熱比=1:150～250液量

60～80ml/kg·d(生后頭3天)

不顯性失水多達(dá)30～50%120～150ml/kg·d(生后1周后)

早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第61頁(yè)葡萄糖

6～8mg/kg·min4～6mg/kg·min起（極低出生體重兒）濃度12.5%（中心靜脈置管可達(dá)20%）

維持血糖在7.0mmol/L左右監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血?dú)獾?/p>

早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第62頁(yè)氨基酸含必需半必需

條件必需3.0~3.5g/kg·d

從1.0g/kg·d開(kāi)始每日遞增0.5g/kg濃度稀釋到1.5~2%

補(bǔ)鉀3~5mmol/每克氨基酸監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)、血PH、BUN血漿蛋白和血氨等

早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第63頁(yè)氨基酸

蛋白質(zhì)推薦量＜1000g4.04.5g/kg·day10001800g3.54.0g/kg·day在出院前適當(dāng)遞減

年歐洲指南推薦

早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第64頁(yè)脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）總量<3.0g/kg·d

從0.5~1.0g/kg·d開(kāi)始每1~2天遞增0.5~1g/kg輸注時(shí)間>16h/d

禁用或慎用

嚴(yán)重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、出血傾向、BPC↓、高疸血癥等

早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第65頁(yè)電解質(zhì)鈉2～3mmol/kg.d出生2～3天后

鉀1～1.5mmol/kg.d出生5～7天后氯3～5mmol/kg.d鈣1.5～2.2mmol/kg.d維生素水樂(lè)維他Soluvit維他利匹特VitalipidN微量元素

安達(dá)美

Addamel

1ml/kg.d

早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第66頁(yè)全合一營(yíng)養(yǎng)液AllinOne一次性無(wú)菌條件下完成配置降低營(yíng)養(yǎng)液污染機(jī)會(huì)氨基酸與非蛋白熱源同時(shí)輸入可提升氮利用有利于蛋白質(zhì)合成降低并發(fā)癥發(fā)生及高血糖、肝損害等簡(jiǎn)化操作便于護(hù)理

早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第67頁(yè)給藥路徑

外周靜脈(PVC)

中心靜脈(CVC)

經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）監(jiān)測(cè)體格生長(zhǎng)

內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)

早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持專家講座第68頁(yè)P(yáng)N常規(guī)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目第一周以后

臨床體征

皮膚、囟門1次/d1次/d

生長(zhǎng)參數(shù)體重1-3次/w