聯(lián)合用藥治療高血壓個(gè)體化選擇

聯(lián)合用藥治療高血壓個(gè)體化選擇第1頁(yè)/共66頁(yè)聯(lián)合用藥治療高血壓個(gè)體化選擇第2頁(yè)/共66頁(yè)中國(guó)高血壓控制率

6.1%

為美國(guó)的6分之一第3頁(yè)/共66頁(yè)各國(guó)高血壓控制率SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）第4頁(yè)/共66頁(yè)為什么高血壓控制率低?社會(huì)患者醫(yī)師探求科學(xué)的有效治療方法第5頁(yè)/共66頁(yè)2010年中國(guó)高血壓防治指南指出：

聯(lián)合用藥應(yīng)用降壓藥物是治療治療高血壓基本方法。

目前認(rèn)為：聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的基石。第6頁(yè)/共66頁(yè)降壓目標(biāo)高血壓一般患者：BP<140/90mmHg高血壓伴糖尿?。築P<130/80mmHg高血壓伴腎臟?。築P<130/80mmHg老年人高血壓?。築P<150/90mmHg

JNC７指出：為達(dá)到目標(biāo)血壓值，絕大部分患者需要２種或以上降壓藥物聯(lián)合治療。

國(guó)內(nèi)外提倡聯(lián)合用藥治療第7頁(yè)/共66頁(yè)Averageno.ofantihypertensivemedications1234為血壓達(dá)標(biāo),需要多種降壓藥聯(lián)合治療Trial(SBPachieved)Bakrisetal.AmJMed2004;116(5A):30S–8

Dahl?fetal.Lancet2005;366:895–906;Jamersonetal.BloodPress2007;16:80–6ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)ACCOMPLISH*(132mmHg)Initial2-drugcombinationtherapy*Interim6-monthdata第8頁(yè)/共66頁(yè)近期高血壓聯(lián)合治療試驗(yàn) 試驗(yàn) 優(yōu)化組合 對(duì)照組合ADVANCE ACEI+HCTZPL±OFEVER CCB+HCTZHCTZ±OHYVET HCTZ±ACEI PL±OASCOTCCB+ACEIBK+HCTZACCOMPLISH ACEI+CCBACEI+HCTZCHIEF

CCB+ARB

CCB+HCTZ第9頁(yè)/共66頁(yè)聯(lián)合用藥治療高血壓個(gè)體化選擇內(nèi)容聯(lián)合用藥個(gè)體化治療高血壓的優(yōu)勢(shì)聯(lián)合用藥個(gè)體化治療高血壓的原則聯(lián)合用藥個(gè)體化治療高血壓的方案用藥個(gè)體化治療高血壓注意的問(wèn)題第10頁(yè)/共66頁(yè)聯(lián)合用藥治療高血壓的個(gè)體化選擇聯(lián)合用藥降壓的優(yōu)勢(shì)聯(lián)合用藥的應(yīng)用原則

聯(lián)合用藥方案及選擇聯(lián)合用藥注意的問(wèn)題聯(lián)合用藥治療高血壓的優(yōu)勢(shì)療效大于單藥增強(qiáng)降壓效果減少不良反應(yīng)服藥依從性高有效保護(hù)臟器減少了并發(fā)癥第11頁(yè)/共66頁(yè)1.療效大于單藥，增強(qiáng)降壓效果

增強(qiáng)降壓效果30%以上單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上。

單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)制，聯(lián)合藥物治療可干預(yù)多種降壓機(jī)制。第12頁(yè)/共66頁(yè)

WHO/ISH治療指南增強(qiáng)降壓效果

SP（mmHg）SD（mmHg）單一藥物聯(lián)合藥物

7～13↓12～22↓4～8↓7～14↓BP>160/100mmHg患者用藥類型的效果聯(lián)合用藥降壓幅度為單一用藥的2倍第13頁(yè)/共66頁(yè)P(yáng)=0.0170%60%50%40%30%20%10%0%70%60%50%40%30%20%10%0%低劑量聯(lián)合治療(n=180)單藥序貫治療(n=176)階梯治療(n=177)血壓<140/90mmHg且無(wú)藥物不良反應(yīng)的患者比例

血壓<140/90mmHg的患者比例P=0.005P=0.01P=0.00449%42%42%56%47%62%不同治療模式的降壓效應(yīng)MouradJ,etal.JHypertens.2004;22:2379-2386.

低劑量聯(lián)合治療單藥序貫治療階梯治療STRATHEStudy第14頁(yè)/共66頁(yè)ARB降壓療效的薈萃分析43項(xiàng)研究，11281例

BP(mmHg)降壓有效率(%)單藥低劑量8.2-8.950單藥高劑量9.5-10.455低劑量+HCTZ9.9-13.670ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418第15頁(yè)/共66頁(yè)氨氯地平＋ARB聯(lián)合治療血壓控制率

聯(lián)合治療藥物（劑量mg/d） 療程 控制率（％）印度（ClinTher2007） Aml+Tel(5+40) 12周87.3德國(guó)（AdvTher2008） Aml+Val(5+160)16周

81.3

Allemann(JClin2008)

Aml+Val(10+160)

16周87.6

中國(guó)(JHeart2010)Aml+Tel(2.5+40)12周86.0

30Aml：氨氯地平；Tel：替米沙坦；Val：纈沙坦第16頁(yè)/共66頁(yè)安慰劑(n=535)海捷亞(n=858)氯沙坦(n=2085)鈣離子拮抗劑(n=43)阻斷劑(n=68)利尿劑(n=271)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(n=239)發(fā)生任何與藥物相關(guān)不良反應(yīng)的病人百分比AdaptedfromGoldbergetalAMJCardiol.75:793-795,1995海捷亞?-良好的耐受性減少不良反應(yīng)提高服藥依從性第17頁(yè)/共66頁(yè)氨氯地平貝那普利不良反應(yīng)低于貝那普利（%）貝那普利20mg單藥治療組與氨氯地平貝那普利1-2片比較總不良反應(yīng)和干咳的發(fā)生率顯著性降低（組間比較P＜0.01）樊朝美，等.中華心血管病雜志.2011年1月;39(1):57-60第18頁(yè)/共66頁(yè)3.有效保護(hù)臟器減少了并發(fā)癥與治療前比較，*p<0.05,**p<0.01；與氨氯地平組比較，#p<0.05呂雄勝等，心腦血管病防治雜志，2005（6）：32-34第19頁(yè)/共66頁(yè)與治療前比較，*p<0.05,**p<0.01；與氨氯地平組比較，#p<0.05第20頁(yè)/共66頁(yè)

聯(lián)合用藥治療的原則第21頁(yè)/共66頁(yè)

藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則不同作用機(jī)制藥物的聯(lián)合高血壓發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，有多種因素所致，學(xué)說(shuō)繁多。有多種途徑引起高血壓，故一種藥物只能解決一個(gè)機(jī)制，所以降壓效果不好。采用二種以上的作用機(jī)制藥物才能達(dá)到有效的控制血壓?！竦?2頁(yè)/共66頁(yè)相互減輕或抵消副作用的藥聯(lián)合應(yīng)用有副作用降壓藥物易引起服藥依從性差，降低服藥率，影響高血壓控制率，采用抵消其副作用的其他降壓藥聯(lián)合，可達(dá)到治療目的。例如：CCB+β-RB，后者減輕前者引起心悸、臉紅副作用。

ACEI+CCB,前者可減輕CCB引起踝水腫。``

藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則第23頁(yè)/共66頁(yè)

不宜聯(lián)合應(yīng)用的藥物

(1)同類不同品種藥物不聯(lián)合應(yīng)用療效不互補(bǔ)：相同作用機(jī)制不同種類藥物聯(lián)合后療效增加不明顯，而副作用反而增加，如：尼群地平+硝苯地平,

依那普利+卡托普利。

藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意問(wèn)題第24頁(yè)/共66頁(yè)(2)副作用疊加的藥物不能聯(lián)合應(yīng)用β-RB+NDHP_CCB（倍他樂(lè)克+硫氮卓酮）二者均具有負(fù)肌力作用，影響心臟功能保鉀利尿劑和ACEI（氨苯喋啶+依那普利）二者均具有增高血鉀的作用，影響電解質(zhì)的代謝

藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意問(wèn)題第25頁(yè)/共66頁(yè)(3)兩種互相消弱降壓療效的藥物不能

聯(lián)合應(yīng)用CCB長(zhǎng)期不能與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。CCB可引起交感興奮,利尿劑也可引起交感興奮,長(zhǎng)期應(yīng)用可能消弱降壓效果。個(gè)體化聯(lián)合用藥方案第26頁(yè)/共66頁(yè)聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案CCB+

β-RB●適應(yīng)癥

●

高血壓合并冠心病、心絞痛患者

●

高血壓合并心率增快患者中青年高血壓患者第27頁(yè)/共66頁(yè)

●

CCB擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低血管阻力，排鈉和減少血容量。

●

β-RB負(fù)心率和負(fù)肌力作用，

減少心輸出量。

●抵消CCB引起交感神經(jīng)興奮作用。

聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案CCB+

β-RB聯(lián)合用藥的機(jī)制第28頁(yè)/共66頁(yè)聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案CCB+

β-RB●

降壓效果肯定；●高血壓合并脂糖代謝異常者慎用；●消除CCB引起的交感興奮的作用。方案的評(píng)價(jià)第29頁(yè)/共66頁(yè)

●高血壓伴心梗后心絞痛

●高血壓伴高血脂及糖尿病患者

●高血壓伴有左室肥厚患者

●高血壓伴有腎功不全患者

CCB+

ACEI/ARB聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案的適應(yīng)癥第30頁(yè)/共66頁(yè)●

二者均減少血管阻力，協(xié)同降壓作用；●

CCB引起交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可

被ACEI/ARB抵消；●

二者對(duì)脂糖代謝無(wú)影響。

CCB+

ACEI/ARB聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案作用的機(jī)制第31頁(yè)/共66頁(yè)●

為廣譜的抗高血壓藥物組合，適應(yīng)癥廣?！?/p>

降壓效果確切，達(dá)標(biāo)率高?！?/p>

適用于高血壓合并糖尿病及高血脂患者?！?/p>

高血壓合并腎功不全患者?！馎CEI類藥物咳嗽發(fā)生率不一。

CCB+

ACEI/ARB聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案的評(píng)價(jià)第32頁(yè)/共66頁(yè)●高血壓合并心功能不全者●

鹽敏感性高血壓患者●高血壓合并腦血管病患者●老年高血壓患者

CCB+HCTZ聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案適應(yīng)癥第33頁(yè)/共66頁(yè)●

CCB減少外周阻力，還有排鈉作用；●CCB與HCTZ聯(lián)合排鈉，減少血容量

有疊加作用。CCB+HCTZ聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案作用的機(jī)制第34頁(yè)/共66頁(yè)●

DHP-CCB和HCTZ均可激活交感

神經(jīng)和RAS，血壓可能有反跳現(xiàn)

象，不是最好方案，需密切觀察

病情的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

CCB+HCTZ聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案的評(píng)價(jià)第35頁(yè)/共66頁(yè)●高血壓合并心功能不全者

●老年高血壓

●難治性高血壓●高血壓合并腦血管病ACEI/ARB+HCTZ聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案適應(yīng)癥第36頁(yè)/共66頁(yè)●

ACEI/ARB抑制RAS，降低外周阻力，HCTZ可減少

血容量，二者療效互補(bǔ)?！馠CTZ引起RAAS激活、血鉀下降、胰島素抵抗、

糖耐量異常、血尿酸增高等不良反應(yīng)，可被ACEI/ARB抵消。ACEI/ARB+HCTZ聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案作用的機(jī)制第37頁(yè)/共66頁(yè)●

HCTZ長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起脂糖代謝紊亂；●

高血壓合并糖尿病及高血脂癥慎用；●

高血壓合并心功能不全者。

ACEI/ARB+HCTZ聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案的評(píng)價(jià)第38頁(yè)/共66頁(yè)●高血壓伴有心率增快者；●高血壓伴有慢性心功能不全者；●高血壓伴冠心病患者。ACEI/ARB+

β-RB聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案適應(yīng)癥第39頁(yè)/共66頁(yè)●

β-RB降低RAS活性,ACEI降低AngⅡ水平。

二者有協(xié)同降壓及保護(hù)臟器作用?！馎CEI降低胰島素抵抗，抵消β-RB增加胰島素抵抗的副作用。ACEI/ARB+

β-RB聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案作用的機(jī)制第40頁(yè)/共66頁(yè)二者均可作用于RAAS，作用機(jī)制單一，

療效一般。臨床應(yīng)用此方案較少。ACEI/ARB+

β-RB聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案的評(píng)價(jià)第41頁(yè)/共66頁(yè)●H型高血壓；●H型高血壓伴有腦卒中者；●

H型高血壓伴冠心病患者；●

H型高血壓伴有腎功能不全。

ACEI+

葉酸聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案適應(yīng)癥第42頁(yè)/共66頁(yè)六大城市數(shù)據(jù)顯示，

我國(guó)高血壓伴HCY升高的高達(dá)91%63%75%李建平等，北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-61875%第43頁(yè)/共66頁(yè)ACEI+

葉酸聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案作用的機(jī)制心腦血管事件高血壓高HCY降壓藥？雙重因素干預(yù)——高血壓伴高Hcy防治思路第44頁(yè)/共66頁(yè)降低同型半胱氨酸藥物葉酸同型半胱氨酸升高與動(dòng)脈壁的硬度和老年收縮期高血壓發(fā)生有關(guān)第45頁(yè)/共66頁(yè)葉酸降低Hcy的機(jī)制第46頁(yè)/共66頁(yè)高血壓→HCY↓→內(nèi)皮損傷→NO↑血管舒張功能改善↑動(dòng)脈壁彈性蛋白水解減輕↓血管平滑肌細(xì)胞增殖受抑↓動(dòng)脈壁硬度減輕血壓下降葉酸(-)提供再甲基化供體，使HCY轉(zhuǎn)化為蛋氨酸。第47頁(yè)/共66頁(yè)

ACEI（-）HcY與ACEI的關(guān)系H2SH2S

HcYHcYAT（+）ATⅡ血管收縮心臟肥大血壓上升ATⅠ（+）ACE-胱硫醚合成酶H2S酶活性↑↓↓（+）↓第48頁(yè)/共66頁(yè)降低Hcy

降低血壓

首創(chuàng)組方：降壓藥+葉酸首創(chuàng)配比:依那普利10mg+葉酸0.8mg

首創(chuàng)劑量:0.8mg/天葉酸降hcy高效安全心腦血管病依那普利葉酸片國(guó)家I類新藥全國(guó)醫(yī)保品種二十年專利第49頁(yè)/共66頁(yè)此方案治療H型高血壓有效措施，可以防治

心腦血管疾病,是腦卒中降低23%。此方案可以有效治療高血壓合并冠心病、左

室肥厚、糖尿病，改善腎功能。此方案降壓效果一般，需并用CCB藥物。

ACEI+

葉酸聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案的評(píng)價(jià)第50頁(yè)/共66頁(yè)●高血壓合并慢性心力衰竭患者；●高血壓合并心率增快患者；●高血壓合并期前收縮患者。β-RB+HCTZ聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案適應(yīng)癥第51頁(yè)/共66頁(yè)●抵消HCTZ引起交感神經(jīng)和RAS活性；●β-RB減少心輸出量；●

HCTZ減少血容量，二者療效有協(xié)同作用。

β-RB+HCTZ方案作用的機(jī)制聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案第52頁(yè)/共66頁(yè)●二者均影響脂、糖代謝，故糖尿病、

高血脂、高血壓患者不宜使用?！窀哐獕夯颊卟⒛蛩嵩龈哒呒巴达L(fēng)患者不宜使用。

β-RB+HCTZ聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案的評(píng)價(jià)第53頁(yè)/共66頁(yè)重度高血壓患者頑固性高血壓患者CCB+ACEI/ARB+HCTZ/+β-RB聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案適應(yīng)癥第54頁(yè)/共66頁(yè)CCB阻滯鈣離子內(nèi)流，擴(kuò)張動(dòng)脈。ACEI抑制RAS活性。HCTC減少血容量，具有排鈉作用。Β-RB減慢心率，抑制交感神經(jīng)活性。聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案的作用評(píng)價(jià)CCB+ACEI/ARB+HCTZ/+β-RB第55頁(yè)/共66頁(yè)多種降壓機(jī)制藥物組合，有較

強(qiáng)降壓效果。減輕或抵消相互之間的副作用。聯(lián)合用藥個(gè)體化治療方案方案的評(píng)價(jià)CCB+ACEI/ARB+HCTZ/+β-RB第56頁(yè)/共66頁(yè)2010年中國(guó)高血壓指南優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑