β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析

β受體阻滯劑在冠心病治療中應(yīng)用新疆維吾爾中醫(yī)醫(yī)院—CCU監(jiān)護病房年8月β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第1頁基本情況李某,男,73歲,漢族，以“重復(fù)胸痛4年余加重一周?！睘橹髟V收入院?，F(xiàn)病史：患者自訴從年開始猛烈運動或大量飲酒后出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，為隱痛，無放射痛，連續(xù)幾秒鐘，休息緩解，未做治療。2011年戶外運動后再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖顯示“陳舊性心梗，給予相關(guān)治療，并提議深入行冠狀動脈造影術(shù)確定病變部位，轉(zhuǎn)至我院行造影結(jié)果為冠脈多支病變，提議冠脈搭橋術(shù)，患者拒絕，給予冠心病二級預(yù)防治療。近年來因心絞痛重復(fù)在我院住院治療，出院長久規(guī)律用藥，近一周患者無顯著誘因出現(xiàn)胸悶氣短不適，活動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，連續(xù)數(shù)分鐘，休息后能夠緩解，再次入院治療。β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第2頁基本情況既往史：高血壓病史20余年，血壓最高達180/120mmHg，現(xiàn)服用福辛普利10mgQd，血壓控制在120/80mmHg左右；有高脂血癥史10年，服用瑞舒伐他汀鈣10mgqd，否定糖尿病及其它病史，有40余年吸煙史，平均20支/天，現(xiàn)已戒煙10余年，飲酒史30余年，平均250mg/天，已戒酒。家族史：父母兄妹體健。β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第3頁查體T36.5℃，P85次/分，R18次/分，Bp125/71mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無異常搏動，未觸及心包摩擦感，心濁音界不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第4頁β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第5頁輔助檢驗血尿便常規(guī)、肝腎功效正常；心梗三項正常；糖化血紅蛋白6.00%，餐后2h血糖5.04mmol/L；LDL-C3.25mmol/L，HDL-C2.52mmol/L，TG4.08mmol/L;心電圖提醒：竇性心律，ST壓低；胸片：未見異常心臟彩超：心臟大小、結(jié)構(gòu)及功效正常β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第6頁入院診療

急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級極高危組高脂血癥β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第7頁治療方案阿司匹林100mgqdpo氯吡格雷片75mgqdpo福辛普利片10mgqdpo美托洛爾12.5mgbidpo瑞舒伐他汀鈣10mgqnpo曲美他嗪片20mgtidpo低分子肝素鈉0.4mlq12h皮下注射單硝酸異山梨酯針40mgqd泵入心絞痛仍

重復(fù)發(fā)作？β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第8頁年造影結(jié)果β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第9頁年造影結(jié)果β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第10頁年造影結(jié)果β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第11頁依據(jù)年造影，需冠脈搭橋術(shù)，當(dāng)前患者心絞痛頻繁發(fā)作，考慮血管病變較前加重，提議再次造影術(shù)，患者拒絕，要求藥品保守治療。β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第12頁怎樣調(diào)整改療控制心絞痛？β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第13頁調(diào)整改療方案阿司匹林100mgqdpo維持不變氯吡格雷片75mgqdpo維持不變福辛普利片10mgqdpo維持不變美托洛爾12.5mgbidpo→美托洛爾緩釋片47.5mgqdpo→三日后95mgqdpo瑞舒伐他汀鈣10mgqnpo維持不變曲美他嗪片20mgtidpo低分子肝素鈉0.4mlq12h皮下注射停用單硝酸異山梨酯針40mgqd泵入→單硝酸異山梨酯片40mgqdpoβ受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第14頁β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第15頁認識β受體阻滯劑β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第16頁-受體阻滯劑1988諾貝爾醫(yī)學(xué)獎“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發(fā)覺洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥品防治心臟疾病最偉大突破……”β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第17頁β-受體阻滯劑發(fā)展史1894年----發(fā)覺腎上腺，腎上腺激素1948年----Ahlquist發(fā)覺α和β受體1958年----發(fā)覺β受體阻滯劑1962年----pronethalol（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰1964年----心得安(propranolol)，治療心絞痛和高血壓創(chuàng)造者英國JamesBlack爵士所以榮獲1988年諾貝爾獎1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭年----歐洲ESC關(guān)于β受體阻滯劑教授共識年----中國《β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用教授共識》公布

β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第18頁-阻滯劑作用機制降低交感神經(jīng)、抑制神經(jīng)激素活性增高和RAAS間相互作用降低血壓、減慢心率、降低心肌收縮力緩解心肌缺血降低心肌耗氧冠脈血流重分配降低心律失常包含復(fù)雜室性心律失常、房顫、房撲、房速提升心室顫動閾值，降低猝死危險ESCExpertConsensusDocumenton-blockersβ受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第19頁β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過分興奮以改進心肌缺血血流從非缺血區(qū)進入缺血區(qū)心肌血流重新分布延長心肌舒張期使心肌血流灌注充分降低心肌對心內(nèi)膜下層壓力改進血流灌注心率心肌耗氧量心肌收縮力中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.,37(3):195-209β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第20頁β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第21頁β受體阻滯劑用于冠心病

相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第22頁β-受體阻滯劑在心血管病應(yīng)用FDA同意適應(yīng)癥冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）高血壓心力衰竭快速心律失常肥厚型心肌病：改進癥狀，預(yù)防SCD二尖瓣脫垂：改進癥狀，預(yù)防SCD其它臨床適應(yīng)癥主動脈夾層動脈瘤QT延長綜合癥：改進癥狀，降低SCD二尖瓣狹窄冠脈肌橋：改進癥狀兒茶酚胺增多型室速：降低SCDβ受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第23頁β阻滯劑：歐美最新權(quán)威指南強力推薦，

冠心病長久治療基石1.GibbonsRJ,etal.Circulation.Jan7;107(1):149-58.2.FoxK,etal.EurHeartJ,,27:1341-813.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol;50:e1–1574.BassandJP,etal.EurHeartJ,;28:1598-1660β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第24頁β阻滯劑：歐美最新權(quán)威指南一致推薦，

冠心病長久治療基石1.AntmanEM,etal.Circulation.;110:588-636.2.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.;24(1):28-66.3．SmithSCJr,etal.Circulation;113;2363-2372β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第25頁β阻滯劑：中國指南強力推薦，

冠心病長久治療基石1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.;35(3):195-20.2.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.;35(4):295-304.β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第26頁最新國內(nèi)外冠心病指南

對β受體阻滯劑在冠心病各階段推薦一致怎樣推薦STEMI1-3NSTEMI4-6慢性穩(wěn)定性心絞痛7-9中國（CSC）I類推薦I類推薦I類推薦歐洲（ESC）I類推薦I類推薦I類推薦美國（ACC）I類推薦I類推薦I類推薦1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.;38(8):675-6902.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.;33:2569-2619.3.PatrickT,etal.Circulation.;127:529-5554.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.;40(5):353-3675.Christianw,etal.EuropeanHeartJournal.;32:2999-3054.6.JeffreyL,etal.Circulation.;123:e426-e579.7.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.;35(3):195-2068.KimFox,etal.EuropeanHeartJournal.;1-63.9.TheodoreD.Circulation.;116:2762-2772.β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第27頁倍他樂克緩釋片血藥濃度更平穩(wěn)倍他樂克緩釋片比索洛爾0612182430364035302520151050血藥濃度（ng/ml）給藥后時間（h）DeroubaixX,LinsRL,LensS,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第28頁08時間142208緩釋片100mg緩釋片200mg平片50mg平片50mg平片50mg血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mgx1美托洛爾緩釋片200mgx1AnderssonBetal,JCardiacFailure;7:311-7

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15例慢性心衰患者中3交叉試驗β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第29頁倍他樂克緩釋片血藥濃度更平穩(wěn)倍他樂克緩釋片比索洛爾0612182430364035302520151050血藥濃度（ng/ml）給藥后時間（h）DeroubaixX,LinsRL,LensS,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第30頁個體化標(biāo)準(zhǔn)受體阻滯劑個體間差異很大，臨床上應(yīng)強調(diào)遵照個體化標(biāo)準(zhǔn)，到達靶劑量或最大耐受量。靜息心率（早晨醒后10分鐘測心率）達60次/分左右時，提醒交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性控制得最適當(dāng)，此時β受體阻滯劑用量即目標(biāo)靶劑量。β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第31頁《臨床心血管病雜志》年06期

本調(diào)查共納入13078例CHD患者,都有服用β受體阻滯劑適應(yīng)證β受體阻滯劑在冠心病治療中的應(yīng)用病例分析第32頁F1.DistributionofheartrateinstableCADpatients.

HeartratedistributionandpredictorsofincreasedheartrateamongFrenchhypertensivepatientswithstablecoronaryarterydisease.DatafromtheLHYCORNEcohortArchivesofCardiovascularDisease()102,541—547Sample:8922stableCAD當(dāng)前應(yīng)用β阻滯劑治療心率達標(biāo)比率很低