高血壓的防治

心血管疾病知識(shí)講座

高血壓防治

市立醫(yī)療集團(tuán)市人民醫(yī)院心內(nèi)科王岳松高血壓的防治第1頁(yè)主要內(nèi)容什么是高血壓？高血壓并發(fā)癥和危害高血壓治療目標(biāo)高血壓危險(xiǎn)原因有哪些？高血壓控制飲食控制和鍛煉藥品治療高血壓診治盲區(qū)與對(duì)策高血壓的防治第2頁(yè)什么是血壓？血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)，對(duì)血管壁產(chǎn)生側(cè)壓力。當(dāng)心臟跳動(dòng)時(shí)，將含氧氣和營(yíng)養(yǎng)血液經(jīng)過(guò)全身動(dòng)脈和靜脈運(yùn)輸?shù)礁鹘M織和器官。血液對(duì)血管壁壓力高血壓的防治第3頁(yè)血壓分兩類(lèi)收縮壓是指心臟在收縮時(shí)，血液對(duì)血管壁側(cè)壓力；舒張壓是指心臟在舒張時(shí)，血管壁上側(cè)壓力。計(jì)量單位──mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)10kPa(千帕)=75mmHg(毫米汞柱)高血壓的防治第4頁(yè)血壓正確測(cè)量方法病人應(yīng)保持平靜，測(cè)量前應(yīng)休息五分鐘以上脫去被測(cè)肢體衣袖使血循環(huán)通暢(普通為右上肢)肘部應(yīng)與心臟在同一水平，并外展45度測(cè)量時(shí)袖帶下緣應(yīng)距肘彎?rùn)M紋2-3cm，氣袋內(nèi)空氣全部放出，其中部對(duì)著肱動(dòng)脈，縛于上臂，松緊適宜聽(tīng)診器胸件放在袖帶下緣肘窩處肱動(dòng)脈上。向袖帶內(nèi)打氣，待觸診肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)，再將汞柱提升20-30mmHg遲緩放出袖帶中空氣，使汞柱遲緩下降(以2mm/秒為宜)方便正確讀出結(jié)果聽(tīng)到第一聲音所表示壓力值是收縮壓，舒張壓判定取動(dòng)脈音消失時(shí)壓力值高血壓的防治第5頁(yè)什么是高血壓？收縮壓mmHg舒張壓mmHg理想血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥90中國(guó)高血壓防治指南()**中國(guó)高血壓防治指南()高血壓的防治第6頁(yè)高血壓診療高血壓診療必須以非藥品狀態(tài)下二次或二次以上非同日屢次重復(fù)血壓測(cè)定所得平均值為依據(jù),偶然測(cè)得一次血壓增高不能診療為高血壓,必須重復(fù)和深入觀(guān)察。同時(shí)，應(yīng)注意測(cè)量血壓時(shí)白大衣高血壓現(xiàn)象等。高血壓的防治第7頁(yè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)

24h平均值<130/80mmHg

白天平均值<135/85mmHg

夜間平均值<120/70mmHg

正常情況下，夜間比白晝低10-15%動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用于診療白大衣高血壓、隱蔽性高血壓、頑固性高血壓、發(fā)作性高或低血壓評(píng)定血壓升高程度，用于臨床研究，不能取代診所血壓高血壓的防治第8頁(yè)高血壓評(píng)定內(nèi)容確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)原因判斷高血壓原因（明確有沒(méi)有繼發(fā)性高血壓）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓的防治第9頁(yè)高血壓病因*原發(fā)性高血壓-占95%(原因不明)危險(xiǎn)原因：遺傳基因、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過(guò)量、精神壓力等繼發(fā)性高血壓-占5%腎臟疾病、腎動(dòng)脈狹窄腎上腺疾病長(zhǎng)久應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等*中國(guó)高血壓防治指南()高血壓的防治第10頁(yè)常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓柯興氏綜合征癥狀：向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血壓升高、血糖增高試驗(yàn)室檢驗(yàn)：尿17-羥17-酮皮質(zhì)類(lèi)固醇增多，顱內(nèi)蝶鞍X線(xiàn)檢驗(yàn)、腎上腺掃描有利于定位和病因診療嗜絡(luò)細(xì)胞瘤癥狀：陣發(fā)性高血壓，驟然升高可達(dá)200/130mmHg，伴頭痛、出汗、心悸，全身發(fā)冷、肢端冰涼。常由體位改變而誘發(fā)。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：尿和血兒茶酚胺升高，超聲或CT定位診療高血壓的防治第11頁(yè)常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓

癥狀：藥品難以控制高血壓病因：大動(dòng)脈炎（年輕人）；纖維肌性發(fā)育不良（少見(jiàn)）

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：腎素增高；腎功效進(jìn)行性減退，腎臟體積縮?。徊噬嗥绽粘暀z驗(yàn)；腎動(dòng)脈造影可確診原發(fā)性醛固酮增多癥癥狀：血壓升高伴肌無(wú)力或麻痹試驗(yàn)室檢驗(yàn)：低血鉀；血漿醛固酮/腎素>50；CT/MRI有助于確定腺瘤或增生高血壓的防治第12頁(yè)高血壓臨床危害心肌梗死左心室肥厚心力衰竭高血壓動(dòng)脈硬化終末期腎病中風(fēng)視網(wǎng)膜出血→失明高血壓的防治第13頁(yè)高血壓潛在風(fēng)險(xiǎn)*與沒(méi)有高血壓患者相比：高血壓患者心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍高血壓使中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍舒張壓每降低5mmHg，終末期腎病危險(xiǎn)性最少降低25%*上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志;15(5):208-9.高血壓的防治第14頁(yè)高血壓三“高”*患病率高年我國(guó)患病人口1.6億,每年新增患者600萬(wàn)致殘率高現(xiàn)有腦卒中患者600萬(wàn)，其中2/3不一樣程度喪失勞動(dòng)力每年200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中死亡率高并發(fā)冠心病、心力衰竭、中風(fēng)、腎衰等引發(fā)死亡*中國(guó)高血壓防治指南()高血壓的防治第15頁(yè)高血壓三“低”*

知曉率低服藥(治療)率低控制率低*中國(guó)居民年?duì)I養(yǎng)與健康情況調(diào)查中華流行病學(xué)雜志;26(7):478-84高血壓的防治第16頁(yè)Timeofday血壓(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00

清醒時(shí)間睡眠時(shí)間18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983高血壓的防治第17頁(yè)

血壓“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件心肌缺血myocardialischemia心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心源性猝死Cardiogenicsuddendeath中風(fēng)strokeElliottWJ。AmJhypertens;14:291S-295S清晨清晨!清晨危險(xiǎn)!高血壓的防治第18頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南*：目標(biāo)血壓普通高血壓<140/90mmHg糖尿病或腎病<130/80mmHg老年人高血壓(收縮壓)<150mmHg*中國(guó)高血壓防治指南()高血壓的防治第19頁(yè)控制高血壓

飲食調(diào)整降低鹽攝入：天天在6克左右多吃蔬菜水果，少吃脂肪戒煙控制飲酒適量運(yùn)動(dòng)慢跑、太極拳等減輕壓力藥品治療高血壓的防治第20頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

平穩(wěn)降壓，長(zhǎng)久、連續(xù)治療

從低劑量開(kāi)始，逐步增加劑量?jī)煞N藥品低劑量聯(lián)合使用，好于大劑量單一用藥不可突然停藥或撤藥高血壓的防治第21頁(yè)理想降壓藥品

降壓效果好24小時(shí)平穩(wěn)降壓一天一次，方便患者服用副作用小，患者易于堅(jiān)持經(jīng)研究證實(shí)，能夠保護(hù)患者心、腦、腎等靶器官高血壓的防治第22頁(yè)主要降壓藥品分類(lèi)利尿劑?受體阻滯劑a受體拮抗劑鈣拮抗劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管擔(dān)心素II受體阻斷劑ARB高血壓的防治第23頁(yè)降壓藥品聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑+ACEI或ARBACEI或ARB+利尿劑鈣拮抗劑+β受體阻滯劑利尿劑+β受體阻滯劑鈣拮抗劑+利尿劑α受體阻滯劑+β受體阻滯劑高血壓的防治第24頁(yè)老年高血壓臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大易發(fā)生體位性低血壓常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常常與各種疾病并存，并發(fā)癥多繼發(fā)性高血壓輕易漏診高血壓的防治第25頁(yè)老年高血壓治療小劑量開(kāi)始，平穩(wěn)降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀(guān)察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)因人而異，個(gè)體化治療監(jiān)測(cè)立位血壓，防止低血壓重視家庭自測(cè)血壓及24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)高血壓的防治第26頁(yè)妊娠高血壓處理妊娠高血壓綜合征妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓、蛋白尿及水腫處理標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐：硫酸鎂主動(dòng)降壓：硝苯地平（急）甲基多巴(緩）終止妊娠：依據(jù)產(chǎn)科情況決定

高血壓的防治第27頁(yè)高血壓合并冠心病處理高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB高血壓合并心肌梗死和心力衰竭：ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑高血壓的防治第28頁(yè)高血壓合并腎損害處理高血壓合并腎臟疾病（包含糖尿病腎病）血壓目標(biāo)值<130/80mmHg；當(dāng)尿蛋白>1g/d時(shí)，血壓目標(biāo)值<125/75mmHg，并盡可能將尿蛋白降至正常藥品選擇首選ACEI或ARB，常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)血肌酐>2mg/dl時(shí)，推薦使用袢利尿劑，逐步增加用藥品種和劑量，防止血壓急劇下降，同時(shí)注意觀(guān)察血壓下降時(shí)腎功效改變高血壓的防治第29頁(yè)高血壓合并糖尿病處理高血壓合并糖尿病目標(biāo)血壓<130/80mmHg；當(dāng)尿蛋白>1g/d時(shí)，血壓目標(biāo)值<125/75mmHg藥品選擇首選ACEI或ARB（對(duì)腎臟有獨(dú)特保護(hù)作用），定時(shí)檢驗(yàn)血鉀和腎功效如血壓未達(dá)標(biāo)，加用鈣拮抗劑、利尿劑或β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用高血壓的防治第30頁(yè)難治性高血壓定義：在改進(jìn)生活方式基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用足量可耐受3種或以上降壓藥品（包含利尿劑）一個(gè)月以上血壓仍未達(dá)標(biāo)，或應(yīng)用4種或4種以上降壓藥品血壓才能有效控制，稱(chēng)為難治性高血壓病因：1.高鹽攝入2.肥胖3.頸動(dòng)脈壓力反射功效減退

4.RAAS系統(tǒng)激活5.中樞或局部組織（尤其是腎臟）交感神經(jīng)活性過(guò)分增高6.腎動(dòng)脈硬化和粥樣硬化發(fā)生和進(jìn)展7.藥品影響高血壓的防治第31頁(yè)難治性高血壓處理藥品：RASI(ACEI或ARB)+CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑必要時(shí)：α或β受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑介入：因?yàn)槟I臟交感神經(jīng)過(guò)分激活是高血壓發(fā)病和維持重要病理生理基礎(chǔ)，而且腎交感神經(jīng)纖維進(jìn)出腎臟絕大部分經(jīng)腎動(dòng)脈主干外膜，經(jīng)過(guò)插入腎動(dòng)脈射頻導(dǎo)管釋放能量，透過(guò)腎動(dòng)脈內(nèi)中膜，選擇性毀壞外膜部分交感神經(jīng)，從而到達(dá)降低腎交感神經(jīng)目標(biāo)（腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)）高血壓的防治第32頁(yè)高血壓診治盲區(qū)與對(duì)策高血壓的防治第33頁(yè)盲區(qū)一醫(yī)師僅僅依據(jù)診室血壓判斷患者血壓情況血壓認(rèn)識(shí)上盲區(qū)：全天侯血壓白大衣高血壓：過(guò)分醫(yī)療隱匿性高血壓：反白大衣高血壓高血壓的防治第34頁(yè)盲區(qū)二：對(duì)夜間高血壓關(guān)注不足

正常血壓節(jié)律：勺型（夜間比白天下降10-20%）異常血壓節(jié)律：非勺型（夜間下降<10%）深勺型（夜間下降>20%）反勺型（夜間血壓反而升高）非勺型和反勺型：睡眠呼吸暫停綜合癥，失眠，慢性腎功效不全，頑固性高血壓，糖尿病，自主神經(jīng)功效紊亂，代謝綜合征，前列腺增生心血管事件和靶器官損害發(fā)生率增加

高血壓的防治第35頁(yè)盲區(qū)三：對(duì)血壓晨峰關(guān)注不足晨峰危險(xiǎn)：清晨6.00-10.00交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)兒茶酚胺動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)高血壓時(shí)間治療學(xué)降低心腦血管事件

高血壓的防治第36頁(yè)盲區(qū)四

對(duì)患者整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足

高血壓是心血管綜合征應(yīng)依據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療辦法高血壓治療主要參考指標(biāo)

高齡，肥胖，缺乏體力活動(dòng)，高脂血癥糖尿病，早發(fā)心血管疾病家族史危險(xiǎn)分層：危險(xiǎn)原因，靶器官損害，伴隨合并癥中低危患者：高血壓1-2級(jí)，2種以下危險(xiǎn)原因高危患者：高血壓1-2級(jí)，2種以上危險(xiǎn)原因，高血壓3級(jí)，或合并靶器官損害高血壓的防治第37頁(yè)血壓控制主要目標(biāo)全天侯控制血壓≤130/80mmHg維持晝夜血壓正常節(jié)律高質(zhì)量降壓（5B方法）

最正確藥品選擇(bestchoiceofmeiction)最正確藥品組合(bestcombinationofmedication)最正確服藥時(shí)間(besttimetotakemedication)最正確藥品劑量(bestdosageofmedication)最正