CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)--聚焦血壓管理

CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)——聚焦血壓管理

12從靶器官保護看指南對CKD患者降壓藥物的堅守3從臨床困境看CKD患者血壓管理模式的方向從J型曲線看指南中CKD患者降壓目標(biāo)值的變遷CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者基數(shù)龐大，高血壓是極常見合并癥降壓治療可改善CKD患者預(yù)后CKD中高血壓管理存在指南短板CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討內(nèi)容概覽我國擁有廣大的CKD患者基數(shù)

高血壓已成為腎衰竭的第三大病因ZhangL,WangF,WangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.LiuZH.NatRevNephrol.2013Sep;9(9):523-8.我國CKD患者數(shù)量近1.2億57.4%16.4%10.5%腎小球疾病糖尿病高血壓CKD1CKD2CKD3CKD4-5腎衰竭病因構(gòu)成CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理高血壓既是CKD的誘因也是并發(fā)癥GFR：腎小球濾過率KDOQI.AmJKidneyDis.2004;43(5Suppl1):S1-290.CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理隨CKD進展，幾乎所有患者均受高血壓所累RaoMV,

QiuY,

WangC,

BakrisG.etal.AmJKidneyDis.

2008Apr;51(4Suppl2):S30-7.GFR（mL/min/1.73m2）CKD各期高血壓*患病率1期2期3期4-5期*高血壓定義：>130/80mmHgCKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病ShulmanNB,FordCE,HallWD,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.KDOQI.AmJ

Kidney

Dis.

2002Feb;39(2Suppl1):S1-266.CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理血壓控制在理想范圍有助CKD患者實現(xiàn)生存獲益KovesdyCP,

BleyerAJ,

MolnarMZ,etal.AnnInternMed.

2013Aug20;159(4):233-42.一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系血壓與死亡風(fēng)險的理想J型曲線仍在探討中CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理指南對CKD中血壓靶目標(biāo)的“放松”

是理性的回歸也揭示CKD患者中相關(guān)證據(jù)的匱乏高危（包括CKD）的高血壓患者存在更高的心血管風(fēng)險，因此過去主觀認(rèn)為這部分患者血壓管理更激進2013年各指南均放寬CKD患者高血壓的靶目標(biāo)范圍130/80mmHg140/90mmHg無可靠循證證據(jù)支持這一目標(biāo)值降壓治療J型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理CKD中高血壓管理

循證指南并不能完全滿足臨床需求循證指南指南試圖統(tǒng)一CKD中高血壓藥物管理策略臨床上CKD各分期有不同的血壓表現(xiàn)、臨床特征臨床實踐CKD高血壓的綜合管理=基于循證的個體化管理CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理內(nèi)容概覽CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱，

提示及早開展腎臟保護極其關(guān)鍵KovesdyCP,

BleyerAJ,

MolnarMZ,etal.AnnInternMed.

2013Aug20;159(4):233-42.盡管CKD患者中最佳血壓尚無定論，但是血壓控制的生存獲益無疑會隨著腎病進展而減弱臨界高血壓1期高血壓2期高血壓與120/80mmHg相比的死亡風(fēng)險一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理CKD晚期血壓較難控制的事實也提示，

CKD早期是開展血壓管理和腎功能保護的關(guān)鍵時期DeNicolaL,GabbaiFB,AgarwalR,etal.JAmCollCardiol.2013Jun18;61(24):2461-7.CKD分期高血壓患病率（%）黑：頑固性高血壓

灰：假性頑固性高血壓CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理降壓本身對延緩腎功能衰退的作用存在局限性WrightJTJr,

BakrisG,

GreeneT,etal.JAMA.

2002Nov20;288(19):2421-31.152/96降至141/85mmHg149/95降至128/78mmHg3X2隨機析因試驗納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響強化降壓并不能進一步延緩腎病進展（P=NS）CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理盡早選擇有腎保護作用的降壓藥

是CKD患者心腎進一步獲益的關(guān)鍵RASI因其機制具有腎保護作用，權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4腎素-血管緊張素系統(tǒng)CKDCVDARB延緩CKD進展降低蛋白尿防止CVD事件治療心絞痛（心肌缺血）治療充血性心衰逆轉(zhuǎn)左心室肥大ACEIJamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中國高血壓防治指南(2013年)；

3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊（2009年版）；4NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.各降壓藥心腎適應(yīng)證CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理最新大型觀察研究顯示，

RASI可提高非透析CKD患者長期生存率MolnarMZ,Kalantar-ZadehK2,LottEH3,etal.JAmCollCardiol.2014Feb25;63(7):650-8.一項前瞻性隊列研究納入141413例非透析CKD患者，無特殊的排出標(biāo)準(zhǔn)，較全面的納入了各類CKD患者。使用了傾向性匹配得分模型和邊緣結(jié)構(gòu)模型以盡可能的排出混淆因素，旨在探究RASI對長期生存的作用N=20247N=20247CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理RASI的生存獲益正是源自其對CKD患者

更優(yōu)的心腎保護RASI（ARB/ACEI）VerdecchiaP,AngeliF,CavalliniC,etal.EurHeartJ.2009Mar;30(6):679-88.WrightJTJr,

BakrisG,

GreeneT,etal.JAMA.

2002Nov20;288(19):2421-31.RASI相比CCB顯著降低CHF風(fēng)險達(dá)19%（P<0.001）RASI相比CCB（P=0.004）或β阻滯劑（P=0.04）顯著延緩GFR進展、降低ESRD和死亡風(fēng)險薈萃分析納入31項研究，包含225764例受試者，旨在探究RASI對CHF的作用3X2隨機析因試驗納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理RASI在我國CKD高血壓患者中未得到充分利用朱晗玉，2014年6月。第七屆中國腎臟內(nèi)科醫(yī)師年會，重慶。我國CKD住院患者使用降壓藥情況CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理此類常見病例或許是阻礙RASI使用的原因之一女，45歲既往史：2周前因“浮腫2年余”入院，血壓150/85mmHg。生化檢查顯示：尿蛋白(++)、24小時尿蛋白1.88g、尿酸472μmol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160μmol/L。當(dāng)時診斷為,IgA腎病，CKD3b期和腎性高血壓現(xiàn)病史：使用ARB進行治療2周，當(dāng)前血壓139/82mmHg。生化檢查血肌酐200μmol/L可否繼續(xù)用藥？CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理血肌酐升高是RASI改善腎臟血運的表現(xiàn)擴張腎小球的入球小動脈和出球小動脈，但對于后者的作用更強大，因此，降低了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，從而降低了腎小球濾過率，因此會引起血肌酐升高然而這一作用改變腎小球血流動力學(xué)，降低球內(nèi)壓和高濾過，減少蛋白尿，從而實現(xiàn)腎臟保護RyanMJ,TuttleKR.CurrOpinNephrolHypertens.2008Sep;17(5):443-9.

CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理薈萃分析顯示30%的血肌酐升高

預(yù)示著長期的腎臟保護作用BakrisGL,,

WeirMR.ArchInternMed.

2000Mar13;160(5):685-93.使用ACEI或ARB的腎功能異常者的血肌酐變化情況。使用ACEI或ARB通常會在2周內(nèi)升高，2-4周維持穩(wěn)定對ACEI研究數(shù)據(jù)匯總發(fā)現(xiàn)，任何研究中，腎功能下降最多的患者擁有最強的腎病進展保護作用CrClear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（μmol/L）；GFR：腎小球濾過率（mL/min）creatinine,μmol/L（mg/dL)CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理權(quán)威指南推薦

30%以內(nèi)的eGFR變化無需做劑量調(diào)整NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊（2009年版）CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理內(nèi)容概覽CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理對晚期CKD患者，

延緩其進入透析時間具有重要意義MortonRL,SnellingP,WebsterAC,etal.CMAJ.2012Mar20;184(5):E277-83.晚期CKD患者若可以提高生活質(zhì)量，寧愿放棄7-15個月的壽命對105例CKD3-5期了解透析和保守治療的成年進行離散選擇實驗，以探究影響患者治療偏好的因素偏好保守治療偏好透析治療變量預(yù)期壽命延長，每年需到醫(yī)院透析，每次/周旅游受限，每次CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理RASI的腎保護作用貫穿CKD早期至晚期

并獨立于血壓控制HouFF

,ZhangX,

ZhangGH,etal.NEnglJMed.

2006Jan12;354(2):131-40.主要復(fù)合終點事件：血肌酐翻倍、進展至ESRD或死亡組2：血肌酐水平3.1-5.0mg/dLCCB等常規(guī)降壓藥物*+安慰劑CCB等常規(guī)降壓藥物*

+貝那普利CCB等常規(guī)降壓藥物*

+貝那普利組1：血肌酐水平1.5-3.0mg/dL*單用或聯(lián)用CCB、利尿劑、α阻滯劑、β阻滯劑以控制血壓在130/80mmHg之內(nèi)CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理RASI每年可避免

5.5%的晚期CKD患者開始透析治療HsuTW,LiuJS,HungSC,etal.JAMAInternMed.2014Mar;174(3):347-54.前瞻性隊列研究納入28497例臺灣晚期CKD患者，中位隨訪7個月，比較ACEI/ARB使用者和非使用者對伴隨高血壓與貧血的晚期CKD患者的作用HR：0.94

P<0.001透析風(fēng)險（HR）CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理“盡管給予標(biāo)準(zhǔn)治療，長期服用ACEI或ARB的CKD患者腎臟疾病的進展并未被有效阻斷”《慢性腎臟病和高血壓精要》P140。胡大一，王春玲譯?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，2012年。CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理兩個可能的原因影響RASI的腎保護作用血壓控制不理想RAAS系統(tǒng)阻斷不完全CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理我國CKD中血壓達(dá)標(biāo)率極低ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理進展至晚期的CKD患者面臨血壓更難控制的情況與CKD1期患者相比，血壓未受控*的風(fēng)險ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.*未控制在130/80mmHg以內(nèi)（淺色柱）；未控制在140/90mmHg以內(nèi)（深色柱）CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理CKD患者往往需要多藥聯(lián)合才能實現(xiàn)血壓控制AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理CKD患者中高血壓藥物聯(lián)用策略的

循證短板阻礙臨床實踐三線一線1-3二線2，4空白（循證較為豐富）ARBACEI（循證較為缺乏）（通?；诮?jīng)驗）利尿劑1.JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中國高血壓防治指南(2013年)3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊（2009年版）3.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理美國CKD患者血壓管理的成功經(jīng)驗

或許值得我國借鑒ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.MuntnerP,AndersonA,CharlestonJ,etal.AmJKidneyDis.2010Mar;55(3):441-51.美國經(jīng)驗RASI使用率74%，這些患者更易獲得血壓控制血壓受控患者中用藥比例ARB（91%）>ACEI（82%）>噻嗪類利尿劑（68%）>CCB（58%）美國與中國CKD患者血壓達(dá)標(biāo)比例血壓達(dá)標(biāo)定義為：<140/90mmHgCKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理實際操作中的降壓藥聯(lián)用仍應(yīng)始終遵循

CKD患者降壓三原則NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.腎臟保護心臟保護有效降壓腎臟保護心臟保護CKD患者血壓管理CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理如何解決RAAS系統(tǒng)阻斷不完全？血壓控制不理想RAAS系統(tǒng)阻斷不完全CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理提高RASI用藥劑量

是強化RAAS系統(tǒng)阻斷的有效途徑JordeUP,EnnezatPV,LiskerJ,etal.Circulation.2000Feb29;101(8):844-6.研究納入42例接受40mg/日長效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測橈動脈收縮壓（RASP）了解患者對AngI的應(yīng)答情況使用標(biāo)準(zhǔn)劑量ACEI的血壓變化使用雙倍劑量ACEI的血壓變化P<0.05CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理提高RASI劑量可進一步增強對CKD患者的腎保護HouFF,XieD,ZhangX,etal.JAmSocNephrol.2007Jun;18(6):1889-98.CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理高劑量厄貝沙坦擁有

更強的腎保護作用和理想的安全性RossingK,SchjoedtKJ,JensenBR,etal.KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8.15%20%900mg厄貝沙坦相比300mg進一步顯著降低UAE和白蛋白清除分?jǐn)?shù)（P均<0.05）；同時使用900mg的患者中無一例發(fā)展至高鉀血癥UAE：尿蛋白排泄率15%CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理高劑量厄貝沙坦對中國患者更強的腎保護作用

同樣不以降低安全性為代價李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期。P=0.004300-600mg/日厄貝沙坦治療CKD伴高血壓患者單倍劑量（150mg/日）治療蛋白尿無效者，接受高劑量治療48周單倍劑量治療蛋白尿無效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達(dá)76.9%，無一例發(fā)展至高鉀血癥CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理內(nèi)容概覽CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理降壓藥物被證實可降低透析患者心血管風(fēng)險AgarwalR,SinhaAD.Hypertension.2009May;53(5):860-6.薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用納入高血壓人群：降壓治療顯著降低高血壓透析患者心血管風(fēng)險達(dá)51%三個研究用藥依次為：ARB，氨氯地平，坎地沙坦CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風(fēng)險出現(xiàn)明顯的下降趨勢，

提示降壓藥物可能存在降壓以外的獲益盡管各研究中可能并未個體化的使用降壓藥，但是該獲益趨勢十分明顯三個研究用藥依次為：福辛普利，卡維地洛，坎地沙坦AgarwalR,SinhaAD.Hypertension.2009May;53(5):860-6.薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用納入正常血壓人群：血壓正常的透析患者進行降壓治療也出現(xiàn)心血管獲益趨勢CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理個體化選擇用藥獲益最大化的關(guān)鍵KDOQI..AmJKidneyDis45:S1-S154,2005(suppl3)CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理KDOQI為何建議RASI

為多數(shù)透析患者一線選擇？“對于絕大多數(shù)患者來說，我們建議ACEI或ARB可作為一線治療用藥。ARB同時可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能優(yōu)于ACEI” ————KDOQI透析患者高血壓治療流程KDOQI..AmJKidneyDis45:S1-S154,2005(suppl3)CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預(yù)-——聚焦血壓管理充血性心衰、糖尿病等

是透析患者最常見的伴隨疾病侯凡凡等。中華醫(yī)學(xué)雜志2005年2月23日第85卷第7期。ZuoLandWangM.KidneyInternationalSupplements.2013;3:167–169.所有*2005