第五講循證醫(yī)學(xué)及其證據(jù)檢索

前言循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)最新的臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐模式。自20世紀(jì)90年代開(kāi)始迅速發(fā)展美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。

循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志著臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗(yàn)型進(jìn)入遵循科學(xué)的原則和依據(jù)階段。在其影響下，許多醫(yī)學(xué)分支學(xué)科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護(hù)理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學(xué)等等。1現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.1循證醫(yī)學(xué)概述5.1.1循證醫(yī)學(xué)的定義：——慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定患者的治療措施。其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。2現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一證據(jù)是基石。是證明事物的憑證，或是能夠證明某件事情真相的事實(shí)或材料，是可以使人感受或領(lǐng)會(huì)的信息。（過(guò)去）例證的數(shù)目越多，就越能說(shuō)明問(wèn)題。單證據(jù)：多證據(jù)：（現(xiàn)在）證據(jù)質(zhì)量比數(shù)量更重要，須認(rèn)真評(píng)價(jià)。一、循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)——準(zhǔn)確理解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是實(shí)施EBM的關(guān)鍵5.1.2循證醫(yī)學(xué)概念的理解3現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一準(zhǔn)確理解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是實(shí)施EBM的關(guān)鍵循證醫(yī)學(xué)的核心是當(dāng)前最好的臨床研究證據(jù)（三層涵義）臨床證據(jù)：在以患者為中心的臨床研究中被確認(rèn)的依據(jù)（P214）。最好的臨床證據(jù)：是采用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了嚴(yán)格的分析與評(píng)價(jià)，被確認(rèn)是真實(shí)、科學(xué)、可靠的證據(jù)。當(dāng)前最好臨床研究證據(jù)：證據(jù)要隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新。4現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一二、臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件醫(yī)生個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價(jià)值觀、期望迅速作出判斷的能力。5.1.2循證醫(yī)學(xué)概念的理解5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一三、充分考慮患者的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素

病人的選擇與意愿：在臨床決策中，患者對(duì)自身疾病狀況的關(guān)心程度、期望和對(duì)診斷、治療措施的選擇。

6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程——三個(gè)方面的有機(jī)結(jié)合結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一臨床實(shí)踐／試驗(yàn)與傳統(tǒng)理論／認(rèn)識(shí)不一致的現(xiàn)象使人們意識(shí)到，需要有新的理論和原則指導(dǎo)臨床研究和臨床實(shí)踐。例1：從1950s起，醫(yī)學(xué)教科書(shū)推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。陳敏章主編《中華內(nèi)科學(xué)－上》人民衛(wèi)生出版社1999版第947-5頁(yè)張繼平主編臨床內(nèi)科學(xué)天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第1376頁(yè)從1960s-1990s的9項(xiàng)8745人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的。8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一例2:對(duì)Ic類抗心律失常藥物氟卡尼（Flecainide）認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變

1975年，氟卡尼被合成，基礎(chǔ)研究顯示它的主要作用機(jī)制是抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心室肌的傳導(dǎo)，減慢心房和心室的自律性。短期臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，氟卡尼可以抑制>80%的室性早搏和>90％的室性心動(dòng)過(guò)速，在Ic類抗心律失常藥物中其抗室性心律失常效果最好。1987年美國(guó)FDA批準(zhǔn)氟卡尼應(yīng)用于臨床。然而1989年，CAST研究（CASTInvestigators.1989）公布了以英卡尼和氟卡尼治療心肌梗死后的室性心律失常長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，治療的18個(gè)月中，氟卡尼治療組患者的死亡率是安慰劑組的2倍。這樣在FDA批準(zhǔn)上市至CAST結(jié)果公布前，在美國(guó)估計(jì)約有上萬(wàn)人死于該藥引起的副作用。

CAST試驗(yàn)的結(jié)果證據(jù)否定了當(dāng)時(shí)的共識(shí)和推論，從根本上改變了對(duì)冠心病患者室性心律失常的處理對(duì)策。

9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一啟示：某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與醫(yī)生原有的認(rèn)識(shí)不完全一樣。經(jīng)驗(yàn)是不可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估。所有的醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。應(yīng)停止使用無(wú)效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。10現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.1.3傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來(lái)源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室研究零散臨床研究過(guò)期的教科書(shū)臨床研究2收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4判效指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)可得到的最佳研究證據(jù)醫(yī)生個(gè)人的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)病人的選擇和意愿6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.2循證醫(yī)學(xué)思維的產(chǎn)生與變遷(P192)醫(yī)學(xué)實(shí)踐從來(lái)就是依據(jù)證據(jù)進(jìn)行決策的。醫(yī)學(xué)是在長(zhǎng)期摸索中總結(jié)出有效的治療病痛的知識(shí)與技能體系；在實(shí)踐中臨床醫(yī)師從正反兩方面的經(jīng)歷中逐漸積累起臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握了臨床處理各種狀況的方法和能力。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的模式下醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病史、系統(tǒng)作體檢，進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查，力求從中找到有用的證據(jù)——陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；醫(yī)師試驗(yàn)性地應(yīng)用治療藥物，觀察病情的變化，藥物的各種反應(yīng)，從而獲取評(píng)價(jià)治療方法是否有效，是否可行的證據(jù)。利用這些證據(jù)，臨床醫(yī)師可以評(píng)估自己的處理是否恰當(dāng)。如果效果不理想，則不斷修正自己的處理方案。傳統(tǒng)的實(shí)踐仍然應(yīng)該受到鼓勵(lì)，個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)仍然值得重視。但傳統(tǒng)實(shí)踐存在局限性，因?yàn)樗从车耐皇莻€(gè)人或少數(shù)人的臨床活動(dòng)，容易造成偏差，以偏概全。12現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一（1）古希臘Hippocrates（B.C460－370年）就提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（2）東漢張仲景的“方證相應(yīng)、藥證相應(yīng)”理論，使臨床辯證有章可循，療效判定有據(jù)可依，蘊(yùn)含了深刻的循證醫(yī)學(xué)思維模式。（3）人體藥物實(shí)驗(yàn)可看作EBM思想的萌芽。阿拉伯醫(yī)師Avicenna（公元980－1037年）在其著述中提出，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不能證實(shí)在人體內(nèi)的效果。指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無(wú)并發(fā)癥的病人中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。宋代蘇頌的《本草圖經(jīng)》：通過(guò)人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。5.2.1古代醫(yī)學(xué)蘊(yùn)涵著循證醫(yī)學(xué)思想

傳統(tǒng)上醫(yī)學(xué)十分強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐的重要性，強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐中善于尋找證據(jù)，善于分析證據(jù)和善于根據(jù)這些證據(jù)解決臨床實(shí)際問(wèn)題。13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一（4）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時(shí)代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定量試驗(yàn)研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。

（5）1816年法國(guó)醫(yī)師Hamilton首次報(bào)道了愛(ài)丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。（6）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過(guò)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。…………5.2.2現(xiàn)代科學(xué)研究方法在醫(yī)學(xué)中的早期應(yīng)用

14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.2.3經(jīng)驗(yàn)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的泛濫背景：傳染病大規(guī)模治療戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境大量創(chuàng)傷治療——標(biāo)準(zhǔn)化的診斷治療模式，為經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)中的泛濫提供了條件。表現(xiàn)為：過(guò)多迷信個(gè)別專家的所謂“經(jīng)驗(yàn)”是無(wú)法更改的金科玉律,而忽略了知識(shí)更新。臨床研究因缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒ūＷC,其結(jié)論常帶有偏向性,甚至對(duì)同一病人、同一疾病有嚴(yán)重的意見(jiàn)分歧。輕信某權(quán)威專家的意見(jiàn)而給病人帶來(lái)嚴(yán)重后果。直接后果是,一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用；而另一些實(shí)際無(wú)效甚至有害的療法，

因從理論上推斷可能有效而在長(zhǎng)期、廣泛推廣使用。15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯

(IainChalmers)16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.2.4再次提出循證要求反思：什么是最佳臨床證據(jù)？背景：20世紀(jì)中后期臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)（P211）1、人們逐漸認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的局限性。

2、疾病譜改變：?jiǎn)我蛩丶膊〃D―＞多因素疾病，需要臨床實(shí)驗(yàn)的大量宏觀證據(jù)3、

醫(yī)療資源的合理使用要求：衛(wèi)生資源分布不均衡——成本－效果最優(yōu)化要求資源的合理配置和高效使用衛(wèi)生資源投入不足——人口增長(zhǎng)、老齡化；高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品…17現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.2.4再次提出循證要求背景：20世紀(jì)中后期臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)4、制藥業(yè)的迅速發(fā)展需要快速對(duì)新藥的臨床療效做出正確評(píng)價(jià)與推薦；5、醫(yī)學(xué)知識(shí)更新加快，臨床醫(yī)生卻陷于繁忙工作無(wú)法及時(shí)學(xué)習(xí)、吸收；6、新的方法推動(dòng)了臨床證據(jù)的評(píng)價(jià)與推廣，證據(jù)不斷涌現(xiàn)、更新；7、醫(yī)療模式變化，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)期望值提升以疾病為中心――＞以病人為中心。以人為本、質(zhì)量至上；病人知情權(quán)與選擇權(quán)干預(yù)措施療效研究逐漸采用以患者為中心的終點(diǎn)指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等中間指標(biāo)逐漸退居次要地位。18現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一一、英國(guó)醫(yī)師ArchieCochrane

1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService，療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?/p>

1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！?/p>

1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫(xiě)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR應(yīng)用方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。ArchieCochrane

（1909-1988）

EBM發(fā)展中的重要人物與事件：19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一二、加拿大DavidSackett教授1980年代初期，將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問(wèn)題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。1994年，Sackett在英國(guó)牛津創(chuàng)建了世界上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心，親自開(kāi)設(shè)EBM課程，親臨臨床第一線，實(shí)踐床旁循證。1997年，Sackett出版《Evidence-BasedMedicine：HowtoPracticeandTeachEBM》，成為指導(dǎo)全球?qū)W習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的重要理論體系和方法的基礎(chǔ)。（2000年再版）代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine

2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBMDavidSackett國(guó)際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一三、英國(guó)著名兒科醫(yī)生IainChalmers

1992年，創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心，旨在生產(chǎn)和保存醫(yī)療保健方面隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人1992年，加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組GordonGuyatt等在JAMA上發(fā)表文章，首次提出“Evidence-BasedMedicine”的概念和術(shù)語(yǔ)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心…………四、其他重要事件：21現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一（一）Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：國(guó)際性的非贏利的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過(guò)制作、保存?zhèn)鞑ズ透孪到y(tǒng)評(píng)價(jià)提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。主要活動(dòng)：1992一1997年，Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要任務(wù)是收集、整理研究依據(jù)、尤其是臨床治療的證據(jù)，建立資料庫(kù)——cochrane圖書(shū)館。從1998年起，Cochrane協(xié)作網(wǎng)同時(shí)更加深入地進(jìn)行方法學(xué)研究，以提高研究依據(jù)的質(zhì)量，將研究依據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐及醫(yī)療決策。目前正在加強(qiáng)與循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、上市藥物后效評(píng)價(jià)等組織和研究項(xiàng)目的合作與相互滲透,更注重系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)臨床實(shí)踐、政府衛(wèi)生決策產(chǎn)生的影響。22現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一Cochrane協(xié)作網(wǎng)23現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一（二）中國(guó)Cochrane中心1996年7月正式開(kāi)始籌建，1997年7月獲衛(wèi)生部認(rèn)可，1999年3月31日，經(jīng)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第13個(gè)中心（英、荷、法、意、挪、加、澳、巴西、南非、西、德、美）。2002年，經(jīng)教育部批準(zhǔn)，成立循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心，并啟動(dòng)分中心建設(shè)，至今已建成12個(gè)分中心，啟動(dòng)建設(shè)4個(gè)分中心?？偛浚核拇ù髮W(xué)華西醫(yī)學(xué)中心雜志：“華西醫(yī)學(xué)”

、“中華醫(yī)學(xué)雜志”、“中華流行病學(xué)雜志”《臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專欄》網(wǎng)址：24現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一一.醫(yī)療：1）及時(shí)學(xué)習(xí)掌握當(dāng)前最好的臨床研究證據(jù)提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)。2）科學(xué)決策，提高醫(yī)療質(zhì)量；增強(qiáng)臨床診療實(shí)踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟(jì)性。3）尊重患者選擇，規(guī)范臨床實(shí)踐行為，防范、減少醫(yī)療糾紛，自我保護(hù)。4）對(duì)當(dāng)前尚無(wú)安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索，促進(jìn)臨床研究發(fā)展。二.教育：重視知識(shí)更新與學(xué)習(xí)方法的掌握（終生學(xué)習(xí)）；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制

三.科研：為臨床科研導(dǎo)向；促進(jìn)臨床科研方法科學(xué)化、規(guī)范化，提高研究質(zhì)量四.管理：衛(wèi)生決策、新藥開(kāi)發(fā)、醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化；高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費(fèi)。

5.3.1學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義5.3循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐與應(yīng)用（P227）26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果

素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實(shí)為根據(jù)――循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能不斷補(bǔ)充新證據(jù)――與時(shí)俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果――止于至善5.3.2實(shí)施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本條件循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐三要素27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.3.2實(shí)施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本條件一.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生（P228）（1）豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力，能提出問(wèn)題;（2）計(jì)算機(jī)知識(shí)并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);傳統(tǒng)教育方式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生在查找和利用新知識(shí)方面存在缺陷1）每年有2百多萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬(wàn)多種期刊上，年增長(zhǎng)率為6-7%2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)才能跟上學(xué)科發(fā)展循證決策要求高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)——證據(jù)需要檢驗(yàn)太多選擇，或者難以選擇？！同一疾病、相同干預(yù)措施，不同的結(jié)論，該相信誰(shuí)？——如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀，應(yīng)該著眼于這篇論文方法學(xué)部分的科研設(shè)計(jì)，而不是該研究假設(shè)的興趣所在、研究結(jié)果的實(shí)質(zhì)及潛在影響或討論部分的推理等。（3）應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。批判性地閱讀文獻(xiàn)，能解釋證據(jù)，特別是對(duì)證據(jù)的研究方法進(jìn)行評(píng)價(jià);（4）終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣與能力。（5）極好的交流技能、能提供病人所需的知識(shí)，提供病人能理解的最佳建議。28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一國(guó)際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Dr.Sackett對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)基本要求：（1）必須作踏實(shí)的臨床基本訓(xùn)練，正確地收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，方能發(fā)掘臨床問(wèn)題（2）必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身學(xué)習(xí)的手段，不斷豐富和更新知識(shí)；（3）保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；（4）要有高度的熱情和進(jìn)取精神，否則就要成為臨床醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的落伍者。態(tài)度決定一切29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一二.高質(zhì)量的證據(jù)能夠方便、及時(shí)獲得相關(guān)證據(jù)信息研究證據(jù)具有真實(shí)性、可靠性、臨床重要性臨床工作者具有評(píng)價(jià)證據(jù)科學(xué)性、可靠性的能力三、理解、尊重患者的期望

期望值受到患者自身?xiàng)l件、心理等多因素影響社會(huì)層面的認(rèn)可和支持政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一1、Asking——提出具體問(wèn)題可按PICO原則將患者的情況分解成可以回答的問(wèn)題2、Accessing——系統(tǒng)全面查找證據(jù)“PICO檢索”

與臨床查詢（ClinicalQueries）3、Appraise——嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)4、Applying——綜合分析證據(jù)，用于決策注意：最佳證據(jù)在臨床應(yīng)用時(shí)要根據(jù)具體情況評(píng)價(jià)使用。DavidSackett的忠告：“目前EBM證據(jù)大多來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家在采納、借鑒這些證據(jù)時(shí)，一定不要忘記結(jié)合自己的國(guó)情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國(guó)家的效果”－－2002年第10屆Cochrane年會(huì)5、Auditing——后效評(píng)價(jià)決策效果一.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的主要步驟（P229）5.3.3實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟31現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一PICO檢索牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心強(qiáng)調(diào)循證證據(jù)查找應(yīng)首先采用PICO構(gòu)建臨床問(wèn)題。該檢索方式是從臨床實(shí)踐中總結(jié)而來(lái)，便于醫(yī)生記住自己的臨床問(wèn)題，能快速找到回答臨床問(wèn)題的信息，易于把問(wèn)題轉(zhuǎn)化成可以檢索的術(shù)語(yǔ)，形成檢索途徑，它的最大好處是將問(wèn)題聚焦，容易找到關(guān)鍵詞。PICO檢索還能幫助那些想實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)卻工作太忙、或者缺乏搜索技巧的臨床工作者進(jìn)行多種治療方案的對(duì)比，選出最佳的治療方案。PICO檢索是國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)檢索方式。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（NLM）基于PICO模式設(shè)計(jì)了askMedline搜索引擎。32現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一并不是所有EBM資源都提供PICO檢索方式檢索時(shí)，P、I、C、O四者之間用“AND”，同一關(guān)鍵詞的不同說(shuō)法或近似詞或同類詞之間用“OR”連接，一般在檢索時(shí)，選擇PICO中的P與I或二者之一作關(guān)鍵詞，若結(jié)果太多再考慮O和C，很少情況下需要4者同時(shí)出現(xiàn)。首選P還是I要看問(wèn)題的重心在P還是I。舉例：電磁場(chǎng)治療與安慰劑治療骨關(guān)節(jié)炎有效嗎?P（PatientorProblem，有關(guān)患者人群或疾病過(guò)程的描述）：骨關(guān)節(jié)炎"Osteoarthritis"I（Interventionorexposure，干預(yù)措施或暴露）：電磁場(chǎng)"ElectromagneticFieldsC（Comparison，作為比較的治療措施）藥物治療:"Placebo"O(Outcome，臨床預(yù)后結(jié)果）效果:"Effect"33現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一34現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一臨床查詢（ClinicalQueries）由加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系Haynes等學(xué)者于1994年為臨床全科醫(yī)生設(shè)計(jì)的查找循證醫(yī)學(xué)資源的最佳檢索策略。此通道目前提供therapy(治療)、diagnosis(診斷)、etiology(病因)、prognosis(預(yù)后)以及ClinicalPredictionGuides（臨床預(yù)測(cè)指南）這五種臨床最關(guān)心的問(wèn)題，同時(shí)提供精確檢索和廣泛檢索的檢索限制。PubMed35現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一臨床循證案例

門(mén)診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無(wú)糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158／94mmHg?；颊咴谶^(guò)去兩年中沒(méi)能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對(duì)這個(gè)病人的循證治療步驟如下：36現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一

（1）提出問(wèn)題

對(duì)一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？

（2）收集證據(jù)

如果僅查找原始研究證據(jù)，首先檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）的證據(jù)。如果沒(méi)有，則查詢單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），推薦使用因特網(wǎng)和光盤(pán)等電子信息源，因?yàn)檫@些要比印刷出版物更快。37現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一

用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略對(duì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)述數(shù)據(jù)庫(kù)（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）進(jìn)行檢索，共檢出約80篇文章；其中一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文章和UKPDS報(bào)告最有價(jià)值。結(jié)果提示：對(duì)有輕、中度高血壓的II型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或b腎上腺素能受體阻滯劑】降低血壓，可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變。嚴(yán)格控制組（平均血壓144／82mmHg）較之一般控制組（平均血壓155／87mmHg）糖尿病相關(guān)終點(diǎn)降低32％（P＝0.019），腦卒中降低44％（P＝0.013），微血管病變降低37％（P＝0.092），視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56％（P＝0.038），視力惡化降低47％（P＝0.0036）。38現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一

（3）評(píng)價(jià)證據(jù)

用防治性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)后，認(rèn)為文章的真實(shí)性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義。

（4）應(yīng)用證據(jù)

此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）進(jìn)行降壓治療。（5）后效評(píng)價(jià)隨訪39現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一第一步提出需解決的問(wèn)題：病因（安全性）治療（藥物）預(yù)防（效果）診斷第二步系統(tǒng)全面查找證據(jù)：制定檢索策略確定檢索資源查找文獻(xiàn)第三步嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)：真實(shí)性可靠性適用性第四步綜合分析證據(jù)，用于決策：應(yīng)用最佳證據(jù)否定無(wú)效或有害措施進(jìn)一步研究不確定證據(jù)第五步后效評(píng)價(jià)決策效果：通過(guò)實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床水平和醫(yī)療質(zhì)量證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵！循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟40現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.4循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取5.4.1掌握證據(jù)評(píng)價(jià)技能，能獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)5.4.2通過(guò)檢索獲取

及時(shí)、系統(tǒng)地獲得最佳證據(jù)（bestevidence）是循證醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)生必須掌握評(píng)價(jià)文獻(xiàn)和檢索循證醫(yī)學(xué)的能力：1、

如何評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量？2、

如何檢索循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)？41現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.4.1掌握證據(jù)評(píng)價(jià)技能，獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)（P228）。具體應(yīng)注意以下幾方面：1）設(shè)計(jì)是否真正的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是否應(yīng)用盲法，組間主要臨床特點(diǎn)基線狀態(tài)的可比性，試驗(yàn)組或?qū)φ战M除了接受各自的試驗(yàn)措施外，是否還接受了其它不同程度的輔助治療等。2）診斷標(biāo)準(zhǔn)是否確切、可靠或公認(rèn)，以評(píng)價(jià)療效的真實(shí)性和代表性。3）納入試驗(yàn)的全部對(duì)象是否完成了全部治療。4）研究結(jié)果是否全部做了總結(jié)。5）治療結(jié)果的臨床意義及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6）治療對(duì)象特點(diǎn)的仔細(xì)描述。7）是否詳細(xì)交待試驗(yàn)治療的方法或措施。42現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.4.2通過(guò)檢索獲取EBM證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

證據(jù)的來(lái)源多渠道的臨床研究報(bào)告。其中以RCT等設(shè)計(jì)合理、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究、臨床試驗(yàn)及對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和對(duì)這些研究所進(jìn)行的Meta-分析可靠性較高。檢索的范圍強(qiáng)調(diào)獲得當(dāng)前可得的全部相關(guān)文獻(xiàn)（多國(guó)別、多語(yǔ)種文獻(xiàn)）。檢索方式多渠道，以機(jī)檢為主，更多使用網(wǎng)上資源。數(shù)據(jù)庫(kù)選擇臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)和書(shū)目型數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索策略的制定嚴(yán)謹(jǐn)。對(duì)檢索結(jié)果的關(guān)注關(guān)注臨床證據(jù)級(jí)別、尤其重視系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨對(duì)照試驗(yàn)方面的研究結(jié)果，重視對(duì)文獻(xiàn)真實(shí)性、方法學(xué)和負(fù)結(jié)果的評(píng)價(jià)。43現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一時(shí)間緊張證據(jù)檢索和評(píng)價(jià)技能不足證據(jù)資源分散廣布：期刊、數(shù)據(jù)庫(kù)臨床醫(yī)師進(jìn)行證據(jù)檢索最常遇到的障礙臨床醫(yī)生的困惑語(yǔ)言障礙44現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索要求更高：要求檢索者除了學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識(shí)，掌握相關(guān)的檢索技能外；還應(yīng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)各種證據(jù)的來(lái)源有更多的了解，對(duì)檢索出文獻(xiàn)是否與臨床問(wèn)題相關(guān)有更為清楚的判斷并作出正確的評(píng)價(jià)。通過(guò)檢索獲取EBM證據(jù)體現(xiàn)在證據(jù)檢索行為中：檢索者能否正確描述信息需求的特征：臨床問(wèn)題的特征科學(xué)、可靠證據(jù)的特征與級(jí)別45現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.5.1循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)P224EBM不同于以往的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問(wèn)題，并充分考慮患者的需求和意愿解決具體臨床問(wèn)題。EBM的證據(jù)是指：以患者為研究對(duì)象的各種臨床研究（包括預(yù)防措施、診斷、病因、預(yù)后、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評(píng)價(jià)等）所得到的結(jié)果和結(jié)論。對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)，提供對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分級(jí)的實(shí)踐指南。5.5循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)與推薦46現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一一.“老五級(jí)”證據(jù)分級(jí)（根據(jù)Cook等人關(guān)于證據(jù)可靠性分級(jí)的評(píng)價(jià)方法）可靠性分級(jí)證據(jù)來(lái)源評(píng)價(jià)LevelⅠ按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析可靠性最高，可作為金標(biāo)準(zhǔn)LevelⅡ單個(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果有較高的可靠性，建議采用LevelⅢ設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究有一定的可靠性，可以采用LevelⅣ無(wú)對(duì)照的系列病例觀察可靠性較差，可供參考LevelⅤ個(gè)案報(bào)道和專家意見(jiàn)(非前瞻性、非隨機(jī)、無(wú)對(duì)照)可靠性最差，僅供參考47現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一二、其他證據(jù)分級(jí)方式一）新五級(jí)證據(jù)分級(jí)二）新九級(jí)證據(jù)分級(jí)三）GRADE證據(jù)分級(jí)（P226）19個(gè)國(guó)家和組織參與制定，2004年推出28個(gè)國(guó)際組織、協(xié)會(huì)采納依據(jù)未來(lái)的研究是否改變我們對(duì)目前療效評(píng)價(jià)的信心和改變可能性大小將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低四個(gè)等級(jí)。代表當(dāng)前對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行分類分級(jí)的國(guó)際最高水平，意義與影響重大。48現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.5.2證據(jù)的推薦建議P226多種證據(jù)分級(jí)中，選擇時(shí)一般推薦：GRADE標(biāo)準(zhǔn)>新九級(jí)>新五級(jí)>老五級(jí)注意：證據(jù)水平并不一定反映推薦級(jí)別。在評(píng)價(jià)證據(jù)水平和推薦級(jí)別后，仍必須根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和流行病學(xué)知識(shí)等對(duì)文獻(xiàn)的實(shí)用性、科學(xué)性、可靠性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床應(yīng)用時(shí)，必須結(jié)合患者的病情特點(diǎn)和患者的意愿。影響較大的推薦體系：基于“新五級(jí)的”推薦建議基于“GRADE”的推薦建議49現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.6EBM證據(jù)資源類型劃分(P214)一、按采用的研究方法分：原始研究證據(jù)二次研究證據(jù)二、證據(jù)系統(tǒng)的5S模型系統(tǒng)總結(jié)摘要綜述原始研究三、按研究問(wèn)題分：（病因、診斷、預(yù)防、治療、預(yù)后）的臨床研究證據(jù)四、按證據(jù)用戶分：系統(tǒng)評(píng)價(jià)；臨床實(shí)踐指南；臨床決策分析；臨床證據(jù)手冊(cè)；衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估；健康教育資料50現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.6.1原始研究證據(jù)與二次研究證據(jù)一、證據(jù)類型：一）原始研究證據(jù)1、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedControlledTrials,RCT）2、隊(duì)列研究3、橫斷面研究4、病例報(bào)告5、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReview,SR）二）二次研究證據(jù)1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2、Meta-分析3、臨床實(shí)踐指南（ClinicalPracticeGuideline）4、臨床證據(jù)手冊(cè)5、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估6、同行會(huì)議共識(shí)7、臨床決策分析家51現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一二、

常用的可靠證據(jù)類型一）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedControlledTrials,RCT）1.定義：采用隨機(jī)的方法，將符合要求的研究對(duì)象（病人）隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測(cè)量試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)價(jià)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。2.用途：主要用于臨床治療性或預(yù)防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預(yù)防疾病的效果，或是否有效。在特定條件下也可用于病因?qū)W因果效應(yīng)研究。高質(zhì)量的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)是證據(jù)的基石（王吉耀.2004）。它是目前公認(rèn)的臨床治療性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法。

“RCT是過(guò)去半個(gè)世紀(jì)中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最重要的發(fā)展”。國(guó)際性的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，較為著名的是HOT試驗(yàn)（HypertensionOptimalTreatment，高血壓最佳治療方案隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。52現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一二）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReview,SR）定義（見(jiàn)教材P215）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義與作用：1）增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論2）解決尋找證據(jù)難的問(wèn)題(收集全世界零散的有關(guān)研究）3）對(duì)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)4）結(jié)論簡(jiǎn)單明了，方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用5）目前發(fā)達(dá)國(guó)家已越來(lái)越多地使用SR結(jié)果作為制定指南和決策的依據(jù)6）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)(HTA)及應(yīng)藥物評(píng)價(jià)均采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則尋找證據(jù)應(yīng)首先去找系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告，因?yàn)樗葐蝹€(gè)試驗(yàn)偏倚較少而更為可靠?！狣avidSackett,2000最好的臨床證據(jù)——Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（CSR）：因其質(zhì)量控制措施非常嚴(yán)格，被公認(rèn)為其平均質(zhì)量比普通質(zhì)量SR更高。53現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一三）Meta-分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型定義（見(jiàn)教材P215）：為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析?大規(guī)模RCT消耗人力,財(cái)力和時(shí)間多數(shù)單位沒(méi)有條件作大規(guī)模RCT多數(shù)單個(gè)RCT樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析聯(lián)合單個(gè)RCT，增大了樣本含量高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析類似于大規(guī)模多中心RCT(金標(biāo)準(zhǔn))系統(tǒng)評(píng)價(jià)使證據(jù)的使用更加方便54現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一四）臨床實(shí)踐指南（ClinicalPracticeGuideline）

CPG以系統(tǒng)綜述等為依據(jù)，由各級(jí)政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)、專業(yè)學(xué)會(huì)、學(xué)術(shù)團(tuán)體或?qū)＜医M等針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)生和病人作出恰當(dāng)處理的有關(guān)公共衛(wèi)生、預(yù)防、診療等方針政策或標(biāo)準(zhǔn)。如：HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）

Preventive-CareKnowledgeandPracticesAmongPersonswithDiabetesMellitus（糖尿病人預(yù)防護(hù)理知識(shí)與實(shí)踐指南）CPG是連接研究證據(jù)與臨床實(shí)踐的橋梁，內(nèi)容構(gòu)成為：證據(jù)的綜合和概括如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人的詳細(xì)的推薦意見(jiàn)55現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有68頁(yè)\編輯于星期一5.6.2海恩斯5S證據(jù)模型（P218）如何快速查找所需的證據(jù)并判定證據(jù)資源的優(yōu)先級(jí)別？加拿大McMaster大學(xué)，海恩斯教授（BrainHaynes）提出‘5S’模型按證據(jù)整合與推薦程度，分為五個(gè)層級(jí)：系統(tǒng)總結(jié)摘要綜述原始研究‘5S’模型中，