兒科學(xué)腹瀉專題知識講座

兒科學(xué)腹瀉專題知識講座兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第1頁目標(biāo)要求

1、熟悉小兒腹瀉病因

2、掌握腹瀉發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

3、熟悉腹瀉診療與判別診療

4、掌握腹瀉治療

5、了解腹瀉預(yù)防兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第2頁重點(diǎn)1、腹瀉發(fā)病機(jī)理：分泌性、滲出性、滲透性、腸道功效異常2、急性腹瀉臨床表現(xiàn)3、腹瀉診療及治療兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第3頁難點(diǎn)1、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理2、不一樣程度、不一樣性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第4頁臨床病例

6月男孩，因發(fā)燒、腹瀉3天于12月18日急診入院，入院前三天清晨突起發(fā)燒，下午嘔吐2次，繼而瀉水樣便5～6次，量少，次日吐止，瀉頻至10余次/天，尿量降低，體溫：38.5℃，神萎，前囟眼窩凹陷，淚少，咽稍充血，心肺陰性，皮膚彈性減退。

腹瀉病因是什么？應(yīng)怎樣治療？兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第5頁什么是腹瀉病？

6個月-2歲多見

是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡主要原因

是一組由多病原、多原因引發(fā)以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)常見病。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第6頁

全世界<5歲兒童每年患腹瀉病約10億人次，其中死亡>150萬；我國<5歲兒童每年患腹瀉病預(yù)計(jì)有1.7億人次，死亡4萬多；平均2.01次/人，嬰兒為4次左右；兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第7頁為何嬰幼兒輕易腹瀉？

兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第8頁1、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：

胃酸和消化酶分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量改變較快。嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化紊亂。病因[內(nèi)在原因]兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第9頁消化道有三個防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)2.機(jī)體防御功效較差兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第10頁(1)胃酸偏低、排空快，對進(jìn)入胃內(nèi)細(xì)菌殺滅能力較弱(2)血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低，腸黏膜免疫防御反應(yīng)及口服耐受機(jī)制不完善。粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識別有害外來抗原，并激發(fā)適當(dāng)機(jī)體免疫反應(yīng)，而對于對機(jī)體無害良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對腸道內(nèi)抗原不反應(yīng)性稱之為“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)一個基礎(chǔ)特征。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第11頁（3）腸道菌群失調(diào)(1)正常腸道菌群未建立。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：能夠調(diào)整腸道先天和取得性免疫。(2)易引發(fā)腸道菌群失調(diào)。

兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第12頁（4）人工喂養(yǎng)比母乳喂養(yǎng)兒腸炎感染機(jī)會高10倍

牛乳營養(yǎng)成份破壞。

乳具消毒。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第13頁生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染關(guān)系純母乳n=95個別母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第14頁主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。[感染原因]腸道內(nèi)感染

病原經(jīng)糞—口路徑感染動物感染人水易感人群食物兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第15頁1、病毒：

嚴(yán)寒季節(jié)嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引發(fā)。病毒性腸炎主要病原為：輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)杯狀病毒(calicivirus)科諾如病毒屬(Norovirus)如諾沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒屬(sapovirus)腸道病毒：包含柯薩奇病毒(coxsackisvirus)、?？刹《?/p>

(echovirus)、腸道腺病毒(entericadenovirus)等，冠狀病毒(coronavirus)科環(huán)曲病毒(torovirus)等。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第16頁糞便中輪狀病毒顆粒兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第17頁FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其它細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國家引發(fā)地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病病原分布兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第18頁月份發(fā)病率輪狀病毒腹瀉發(fā)病率季節(jié)分布

輪狀病毒腹瀉發(fā)病高峰在10－3月（秋季腹瀉）兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第19頁

2.細(xì)菌感染－夏季多見(1)致瀉性大腸埃希菌。已知菌株分5組

a.致病性大腸桿菌（EnteropathogenicE.coli,EPEC

）最早發(fā)覺，粘附腸上皮－微絨毛破壞，粘膜充血、水腫

b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（EnterotoxigenicE.coli,

ETEC）

c.侵襲性大腸桿菌（EnteroinvasiveE.coli,

EIEC）兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第20頁d.出血性大腸桿菌（EnterohemorrhagicE.coli,

EHEC）黏附結(jié)腸，產(chǎn)生與志賀菌相同腸毒素，腸黏膜壞死，腸液分泌－出血性腸炎e.黏附－集聚性大腸桿菌（EnteroaggregativeE.EAEC）

以集聚方式黏附于小腸下段和結(jié)腸黏膜致病，不產(chǎn)毒素，不傷組織兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第21頁(2)空腸彎曲菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸黏膜－侵襲性腹瀉(3)耶爾森菌

除侵襲小腸、結(jié)腸黏膜外，還可產(chǎn)生腸毒素(4)其它：沙門菌、變形桿菌、金葡菌等兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第22頁3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲：

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲、人芽囊原蟲腸道外感染中耳炎、上感、肺炎等兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第23頁[非感染原因]

喂養(yǎng)不妥過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏

氣候原因飲食原因過冷過熱兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第24頁

感染性

腹瀉病

非感染性

腸炎痢疾霍亂病毒細(xì)菌真菌寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病其它兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第25頁[發(fā)病機(jī)制和病理生理]分為4種類型：分泌型－腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型－炎癥所致液體大量滲出滲透型－腸腔內(nèi)存在大量不能吸收含有滲透活性物質(zhì)腸道功效異常－腸道運(yùn)動功效異常

兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第26頁兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第27頁兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第28頁消化過程障礙食物積滯小腸－胃酸度下降

非感染性腹瀉發(fā)酵腐敗

腸腔內(nèi)滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不妥細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動增加肝解毒功效不全毒素進(jìn)入血循環(huán)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒極少數(shù)

兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第29頁感染性腹瀉

取決于宿主防御功效強(qiáng)弱、感染量大小以及微生物毒力（黏附性、產(chǎn)毒性、侵襲性、細(xì)胞毒性），其中微生物黏附能力尤為主要。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第30頁

ETEC所致腹瀉，因?yàn)椴≡磺秩肽c上皮細(xì)胞，故腸上皮細(xì)胞無充血壞死，對鈉和糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便呈水樣、蛋花湯樣，無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。1、細(xì)菌性腸炎病原菌不一樣，發(fā)病機(jī)理不一樣（1）腸毒素性腸炎以ETEC為例兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第31頁ETEC在小腸上部經(jīng)過菌毛上粘附因子附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖不耐熱腸毒素（LT）腸毒素耐熱腸毒素（ST）激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATPcAMPGTPcGMP抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌大量水樣便腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超出結(jié)腸吸收程度兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第32頁（2）侵襲性腸炎：細(xì)菌直接侵襲腸黏膜組織，使黏膜發(fā)生炎癥改變，充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤引發(fā)滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以黏液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。如EIEC，空腸彎曲菌、鼠傷寒等兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第33頁（1）病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細(xì)胞細(xì)胞變性、壞死、脫落吸收功效障礙（2）繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低消化不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透性腹瀉。（3）載體降低上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功效障礙水、電解質(zhì)深入喪失2、病毒性腸炎兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第34頁最近國外研究發(fā)覺，輪狀病毒上非結(jié)構(gòu)蛋白NSP4引發(fā)類似于細(xì)菌毒素作用，造成分泌性腹瀉臨床上以水樣便為特征。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第35頁病毒侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體降低消化吸收面積降低雙糖（乳糖）吸收降低葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糖、脂肪吸收降低1分子乳糖－6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第36頁因?yàn)槟c道消化吸收功效減低，營養(yǎng)素消化吸收障礙。主要是酶功效紊亂引發(fā)同化功效障礙造成營養(yǎng)物質(zhì)丟失。蛋白質(zhì)同化功效減弱但仍能消化吸收蛋白質(zhì)，而脂肪同化、吸收所受影響則延至恢復(fù)期；糖吸收也受影響。急性腹瀉時，胃腸功效消化吸收功效未完全喪失，吸收能力可達(dá)正常60－90%脂肪、蛋白質(zhì)、和糖代謝紊亂兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第37頁[臨床表現(xiàn)]按病程分類：急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個月慢性腹瀉：＞2個月依據(jù)腹瀉嚴(yán)重程度：輕型腹瀉

重型腹瀉兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第38頁一、普通臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉1.多為飲食原因、腸道外感染或腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引發(fā)。2.胃腸道癥狀:大便<10次／日，量不多,稀便或蛋花湯樣，大便鏡檢大量脂肪球。3.無顯著脫水及全身中毒癥狀。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第39頁（2）重型腹瀉消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂

1.多由腸道內(nèi)感染所致2.全身中毒癥狀顯著3.胃腸道癥狀顯著，納差、嘔吐、大便>10次／日數(shù)十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。4.伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。5、大便檢驗(yàn)：可見脂肪球、白細(xì)胞。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第40頁脫水Dehydration因?yàn)閲I吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液降低，造成不一樣程度脫水。因?yàn)楦篂a時水和電解質(zhì)二者丟失百分比不一樣，造成體液滲透壓改變，造成不一樣性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第41頁脫水程度及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕中重神志精神精神稍差煩躁不安或萎靡昏睡或昏迷略煩躁皮膚稍干、彈性可干、彈性差灰白冰涼、彈性極差前囟眼窩稍凹凹陷顯著極度凹陷、眼閉不合眼淚有淚淚少無淚唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍減顯著降低幾乎無尿末梢循環(huán)好差、四肢稍涼休克、肢厥冷失水占體重<5%5-10%>10％累積損失50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第42頁兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第43頁依據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓不一樣，脫水被分為三種：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等百分比丟失，血Na在130～150mmol/L之間。特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液降低，細(xì)胞內(nèi)液無改變。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第44頁低滲性脫水

多見于營養(yǎng)不良兒伴腹瀉

失鈉＞失水血鈉＜130mmol/L抗利尿激素分泌降低

細(xì)胞外

滲透壓低

細(xì)胞內(nèi)腦細(xì)胞水腫特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，輕易發(fā)生休克；腦細(xì)胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

水兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第45頁細(xì)胞外液降低﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液顯著降低血容量顯著降低

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第46頁高滲性脫水常由醫(yī)源性引發(fā)，大量輸入高滲性液體

失水＞失Na＋血清鈉＞150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；外內(nèi)

水

滲透壓高口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦細(xì)胞脫水兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第47頁細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量顯著降低細(xì)胞外液量個別賠償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不顯著

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第48頁

不一樣性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)病理生理等滲低滲高滲

Na≈H2ONa+>H2OH2O>Na+神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹、抽搐尿量降低降低不顯著降低皮膚彈性稍差極差尚可血壓低易休克正?；蛏缘脱c130－150<130>150（mmol/L)

兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第49頁代謝性酸中毒1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；2、進(jìn)食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量降低，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；4、腎血流量不足，尿量降低，排酸保堿功效低下。原因兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第50頁臨床表現(xiàn)輕癥：呼吸稍快HCO3-mmol/LCO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20正常PH:7.35-7.45重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味化驗(yàn)：CO2CPPH

血?dú)釨E負(fù)值

AG兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第51頁兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第52頁低鉀血癥：Hypokalcemia

血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功效不如保鈉功效，缺鉀時仍排鉀兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第53頁

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參加腹瀉—繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：Hypokalcemia

血清K+<3.5mmol/L。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第54頁低鉀臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)充，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第55頁低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長久腹瀉，營養(yǎng)不良患兒兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第56頁低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣降低脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時離子鈣增多臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第57頁二、幾個常見感染性腹瀉臨床表現(xiàn)1、輪狀病毒腸炎(1)冬秋季發(fā)病；(2)6月－2歲多見；(3)起病急，伴發(fā)燒和呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；(4)嘔吐較多，先吐后瀉；(5)大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水多；(6)多為自限性疾病，病程7天左右；

(7)病毒抗原檢測：感染后1~3天現(xiàn)有病毒從大便排出，最長可達(dá)6天，可檢測出病毒抗原。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引發(fā)驚厥、心肌受累等。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第58頁2、大腸埃希菌腸炎

5－8月發(fā)病(1)ETEC①癥狀輕重不一；②大便呈蛋花湯樣，水樣。③大便鏡檢：無白細(xì)胞脂肪球。(2)EIEC①起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。③大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第59頁(3)EPEC①起病較緩②大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液鏡檢：有少許白細(xì)胞③多在新生兒室流行或侵襲體弱兒(4)EHEC①潛伏期3－7天②急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細(xì)胞③併發(fā)癥：溶血尿毒綜合征、血小板降低性紫癜兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第60頁3、空腸彎曲菌腸炎①整年可見，夏季多發(fā)，散發(fā)或暴發(fā)；②6－24月嬰幼兒多見，潛伏期2－11天；③發(fā)燒、嘔吐、腹痛、腹瀉，黏液膿血便或水樣便；④鏡檢大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞；⑤可并發(fā)嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎；⑥兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第61頁4、抗生素誘發(fā)腸炎(1)金黃色葡萄球菌腸炎①多繼發(fā)于使用大量抗生素后，與菌群失調(diào)相關(guān)②中毒癥狀重發(fā)燒、休克、電解質(zhì)紊亂③大便暗綠色，粘液多可有血便④鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽性球菌培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性

兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第62頁(2)偽膜性小腸結(jié)腸炎①難辨梭狀芽胞桿菌所致（產(chǎn)生腸毒素和細(xì)胞毒素）②使用抗生素1周內(nèi)或停藥4－6周發(fā)?、埸S綠色水樣便或血便，可見偽膜④可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腹痛、脹，全身中毒癥狀⑤結(jié)腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第63頁（3）真菌性腸炎

①多發(fā)生在體弱、長久用廣譜抗生素、激素小兒②身體其它部位有真菌感染體征

③大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣

④鏡檢有真菌孢子、假菌絲兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第64頁

5.鼠傷寒沙門氏菌腸炎

①多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。

②年紀(jì)愈小，病情愈重，并發(fā)癥越多，可引起敗血癥、腦膜炎。③起病較急，發(fā)燒，腹瀉，腹脹，大便性質(zhì)易變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。④鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。⑤預(yù)后：新生兒、幼嬰不及時治療預(yù)后差，個別病兒病后排菌達(dá)2月以上

兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第65頁

[診療與判別診療]

診斷

1、大便次數(shù)比平時增加2、大便性狀改變注意有沒有水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第66頁判別診療1、生理性腹瀉

多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒，常伴有濕疹。除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限。添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常。多年發(fā)覺是乳糖不耐受一個特殊類型2、細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)大便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第67頁3、壞死性腸炎：臨床癥狀：腹瀉、腹脹、便血、高熱、嘔吐；中毒狀重，可休克、驚厥、甚至昏迷。大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈不足充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第68頁[治療]標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)防脫水、糾正脫水，飲食治療、合理用藥(一)飲食療法繼續(xù)飲食，合理喂養(yǎng)(二)護(hù)理(三)控制感染兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第69頁大腸桿菌、空腸彎曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒慶大、卡那、氨芐、紅、氯霉素、頭孢、SMZCO等金葡腸炎－新青Ⅱ、萬古霉素霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈、大蒜素病毒、非侵襲性細(xì)菌，普通用支持療法。侵襲性細(xì)菌所致腸炎，使用抗生素兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第70頁

（四）微生態(tài)療法

調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群（六）對癥治療腹脹－補(bǔ)鉀、茶辣敷臍、肛管排氣止吐－VitB6、冬眠靈止瀉－前3天防止用止瀉藥（五）黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用。兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第71頁（六）補(bǔ)鋅急性腹瀉病兒童：鋅元素20mg/天6個月以下嬰兒：10mg/天療程：連續(xù)服用10~14天。－WHO和UNICEF推薦兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第72頁思索題

6月男孩，因發(fā)燒、腹瀉3天于12月18日急診入院，入院前三天清晨突起發(fā)燒，下午嘔吐2次，繼而瀉水樣便5-6次，量少，次日吐止，瀉頻增至10余次/天，尿量降低，體溫：38.5℃，神萎，前囟眼窩凹陷，淚少，咽稍充血，心肺檢驗(yàn)正常，皮膚彈性減退。

腹瀉病因是什么？

應(yīng)怎樣治療？(是否用抗生素？液體療法)兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第73頁2.感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理？3.腹瀉治療標(biāo)準(zhǔn)？兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第74頁液體療法講課對象本科廣西醫(yī)科大學(xué)兒科教研室王琳琳兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第75頁目標(biāo)要求

1、熟悉小兒體液平衡特點(diǎn)及常見液體組成及應(yīng)用

2、熟悉小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)

3、掌握小兒液體療法標(biāo)準(zhǔn)及急性腹瀉液體療法兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第76頁教學(xué)重點(diǎn)1、小兒體液平衡特點(diǎn)2、小兒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)病理生理3、液體療法常見溶液組成及應(yīng)用4、腹瀉液體療法及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第77頁教學(xué)難點(diǎn)1、液體療法常見溶液組成及配制2、小兒腹瀉靜脈補(bǔ)液方案制訂兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第78頁1、兒童體液代謝特點(diǎn)：（1）體液總量和分布：年紀(jì)越小，體液總量占體重百分比越多，增加主要是間質(zhì)液兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第79頁各年紀(jì)期體液分布（占體重％）年齡細(xì)胞內(nèi)液體液總量足月新生兒3537678～1歲40255702～14歲4020565成人40－4510－15555－60

細(xì)胞外液間質(zhì)液血漿兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第80頁(2)體液電解質(zhì)組成：與成人相同，但早期新生兒血K+、Cl

、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第81頁

血漿電解質(zhì)組成

陽離子mmol/L

陰離子mmol/L

Na+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5

有機(jī)酸6蛋白質(zhì)0.8

總量

151

138.3

血漿滲透壓

289（280－320mmol/L）兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第82頁(3)水代謝特點(diǎn)：

水需要量大，交換率快

體液調(diào)整功效不成熟兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第83頁2、兒科臨床常見液體種類非電解質(zhì)溶液

5%G.S(278mmol/L)10%G.S(556mmol/L)兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第84頁電解質(zhì)溶液等滲液：

0.9%NaCl308mmol/L

5%葡萄糖氯化鈉308mmol/L

1.87%NaL(1/6M)334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L2:1液316mmol/L(2分N.S1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第85頁半滲液1:1液(1份5%G.S1份N.S)

2:

3:

1液2份N.S

3份G.S1份1.87%NaL;

或1.4%NaHCO3兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第86頁2/3滲液:4:3:2液（4份生理鹽水;3份G.S;2份1.4%NaHCO3或

1.87%NaL）

高滲液:5%碳酸氫鈉3.5滲

11.2%NaL6滲

10%KCl8.9滲

10%NaCl11滲1/3滲液:

含鉀維持液(100ml含GS80ml，生理鹽水20ml,10%KCl1.5ml)兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第87頁(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V稀＝C濃×V濃

1.4%×50＝5%×？

？＝141.87%×50＝11.2%×??≈8液體配制：生理鹽水1.4%NaHCO3150ml

2

1

100

502：1液兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第88頁生理鹽水G.S1.4%NaHCO3或

1.87%NaL

2:3:12：

3：1溶液=

100ml

150ml

50ml300ml兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第89頁2：15%GS生理鹽水

2

G.S

31.4%NaHCO3或1.87%NaL

1兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第90頁生理鹽水G.S1.4%NaHCO3

4:3:2

4：

3：2溶液450ml100ml200ml150ml兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第91頁

生理鹽水GS

100ml20ml80ml

含鉀維持液(1/3滲）1：4液10%KCl1.5ml0.9%NaCl=308mmol/L20ml=6mmol10%KCl=2682mmol/L1.5ml=4mmol10mmol/100ml=100mmol/L(1/3滲）（1/5滲）兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第92頁詳細(xì)步驟補(bǔ)液量（ml/kg）第一天補(bǔ)液方案三補(bǔ)、三定：定量、定性、定時間

累積損失繼續(xù)損失生理需要輕中重5050-100100-120補(bǔ)液成份(性)低滲等滲高滲2/3滲含鈉液1/2滲含鈉液

4:3:2

2:3:1

1/3-1/5滲含鈉液

1:4或含鉀液完成時間

8-10ml/kg.h(或8-12h)

60-80

1/2-1/3滲含鈉液

2:3：1或含鉀液

5ml/kg.h(12-16h)

10-40

1/3-1/5滲含鈉液

1:4或含鉀液兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第93頁1.在重度脫水,有顯著周圍循環(huán)衰竭者,應(yīng)先補(bǔ)等滲液,即2:1液,20-30ml/kg,總量不超出300ml，于

30-60’內(nèi)快速靜滴。（該個別液體屬于累積損失量）第二天補(bǔ)液主要是繼續(xù)損失和生理需要量注意：2.繼續(xù)損失和生理需要部份，能口服盡可能口服3.生理需要量60－80ml/kg.d，適用于各種疾病補(bǔ)液兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第94頁1.有尿補(bǔ)鉀2.靜脈補(bǔ)鉀濃度0.2%，不超出0.3%，不能推注3.每日滴注時間不應(yīng)小于6－8h4.普通補(bǔ)4－6天5.劑量：3－4mmol/Kg.d即kcl200－300mg/kg.d

嚴(yán)重可給300－400mg/kg.d(V+PO)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第95頁

糾正酸中毒：5％NaHCO35ml/kg.次補(bǔ)鈣補(bǔ)鎂10％葡萄糖酸鈣5－10ml加等量GS靜推

25％MgSO40.1ml/kg.次imq8h兒科學(xué)腹瀉專題知識講座第96頁口服補(bǔ)液鹽

Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推薦年推薦低滲透壓ORS配方成份 含量(克) NaCl