抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第1頁編寫“指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)”目標(biāo)規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥，防止和降低無指征濫用防止或降低不應(yīng)發(fā)生或原本可防止不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重不良反應(yīng)，使臨床用藥安全有效，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第2頁抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)

標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理各類抗菌藥品適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染治療標(biāo)準(zhǔn)及病原治療抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第3頁抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)

標(biāo)準(zhǔn)地位抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)（第一個(gè)別）必須遵照抗菌藥品臨床應(yīng)用管理（第二個(gè)別）應(yīng)該遵照各類抗菌藥品適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)及各類細(xì)菌性感染治療標(biāo)準(zhǔn)及病原治療（第三、四個(gè)別）僅供臨床醫(yī)師參考抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第4頁編寫指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)中需解釋幾點(diǎn)本《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》為臨床應(yīng)用抗菌藥品獲取最正確療效，并最大程度防止或降低不良反應(yīng)而制訂，不是教材或參考書，也不包括詳細(xì)給藥方案。

本《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病抗菌藥品，不包含各種病毒性疾病和寄生蟲病治療藥品。

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第5頁編寫指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)中需解釋幾點(diǎn)本《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》僅包括我國(guó)臨床常見抗菌藥品個(gè)別品種，重點(diǎn)介紹各類藥品抗菌作用、適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，相關(guān)抗菌藥品臨床應(yīng)用詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考相關(guān)專業(yè)書籍。本《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》中包括臨床各科個(gè)別常見和主要感染性疾病，其它未包括感染仍應(yīng)參考相關(guān)專業(yè)書籍?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第6頁編寫指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)中需解釋幾點(diǎn)在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者詳細(xì)情況，制訂個(gè)體化給藥方案。

病原治療”中除本《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》所列通常選取藥品品種外，臨床醫(yī)師可依據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幤饭┙o情況選取最適當(dāng)抗菌藥品?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第7頁主要內(nèi)容抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品治療性應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品在特殊病理、生理情況患者中應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第8頁一、抗菌藥品治療性應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有沒有指征應(yīng)用抗菌藥品；

(2)選取品種及給藥方案是否正確、合理。診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品依據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，初步診療為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥品缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染證據(jù)，診療不能成立者，以及病毒性感染，均無指征應(yīng)用抗菌藥品。

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第9頁一、抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)盡早確立感染性疾病病原診療開始用藥前先取對(duì)應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后馬上經(jīng)驗(yàn)治療依據(jù)藥品抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選取抗菌藥品按照患者生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功效減退等患者抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第10頁一、抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品需防止應(yīng)用或嚴(yán)加控制情況預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)適用藥、病毒性感染、發(fā)燒原因未查明者等適當(dāng)給藥方案、劑量和療程綜合性治療辦法教育與培訓(xùn)－報(bào)刊、雜志、講座、培訓(xùn)班等成立藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第11頁給藥方案制訂依據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者生理、病理情況制訂抗菌藥品治療方案，包含抗菌藥品選取品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥路徑、療程及聯(lián)適用藥等品種：依據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選取抗菌藥品。劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染）抗菌藥品劑量宜較大單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量路徑：抗菌藥品局部應(yīng)用宜盡可能防止，中樞劑量宜較大胸腔包裹性膿胸、眼科。青、頭孢不可局部應(yīng)用、氨基糖苷類不可滴耳抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第12頁給藥方案制訂次數(shù)：青、頭孢和B內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林一日屢次，氟喹諾酮類、氨基糖苷類可一日一次（重癥除外）療程：普通體溫正常癥狀消失72-96小時(shí)敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染、傷寒、布魯菌、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核需較長(zhǎng)療程預(yù)防復(fù)發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第13頁P(yáng)K/PD概念與療效、耐藥性時(shí)間依賴性β內(nèi)酰胺類、紅霉素等老大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴性氟喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B獲最正確療效濃度依賴性:Cmax/MIC比值>8～10AUC24/MIC肺炎鏈球菌下呼吸道感染25～63嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染100～125時(shí)間依賴性：T>MIC比值>40%降低耐藥性產(chǎn)生Cmax/MIC≥10AUC/MIC≥100（g-b），≥30（g+c）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第14頁給藥方案制訂給藥路徑：輕癥感染可接收口服給藥者，應(yīng)選取口服吸收完全抗菌藥品，無須采取靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第15頁序貫療法(sequentialtreatment)序貫療法(sequentialtreatment)定義為同一個(gè)藥品劑型轉(zhuǎn)換，即同一個(gè)藥品給藥路徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高生物利用度（>50%）及有效性，而且患者胃腸道功效良好，能夠吸收及耐受口服藥品。臨床上可用于抗感染治療藥品較多，但并非全部藥品均可作為序貫療法，抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第16頁可提供序貫療法藥品必須是含有良好生物利用度在感染部位能到達(dá)有效藥品濃度并與靜脈制劑有相同抗菌譜及抗菌活性

以及相同臨床療效且患者含有很好耐受性和依從性抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第17頁序貫療法中抗感染藥品選擇依據(jù)藥品抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)特征以及臨床療效可符合序貫療法藥品為：氟喹諾酮類：包含氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等；大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素類：氨芐西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉維酸；頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等，其中以氟喹酮類在臨床應(yīng)用最為廣泛，但氟喹酮類當(dāng)前尚不推薦用于18歲以下兒童。抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第18頁口服抗菌藥投藥法口服抗菌藥品應(yīng)選取口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以上)氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、異煙肼、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復(fù)方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第19頁適應(yīng)證治療指數(shù)低、毒性大藥品，如氨基糖苷類一些具非線性動(dòng)力學(xué)特征藥品，如苯妥英鈉有顯著肝、腎或胃腸道疾患患者可能發(fā)生藥品毒性反應(yīng)或已經(jīng)有藥品毒性反應(yīng)先兆者在常見劑量下患者無治療反應(yīng)者需長(zhǎng)程治療，而藥品又易發(fā)生毒性反應(yīng)者聯(lián)適用藥時(shí)可發(fā)生相互作用者如紅霉素聯(lián)合氨苯堿確定患者是否按醫(yī)囑服藥提供治療上醫(yī)學(xué)法律依據(jù)治療藥品監(jiān)測(cè)(therapeuticdrugmonitoring,TDM)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第20頁需進(jìn)行TDM抗菌藥品氨基糖苷類、萬古霉素及去甲萬古霉素氯霉素(新生兒)氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(腎功效減退者)一些特殊部位感染：如測(cè)定CSF中青霉素濃度抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第21頁抗菌藥品治療濃度范圍慶大、妥布、奈替峰濃度谷濃度

5-8mg/L0.5-1mg/g卡那霉素、阿米卡星15-25mg/L1-4mg/L萬古霉素20-40mg/L5-10mg/L氟胞嘧啶20-40mg/L>80mg/L

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第22頁藥品敏感試驗(yàn)瓊脂擴(kuò)散法(紙片法，Kirby-bauer)－測(cè)抑菌圈大小畫分S,I,R稀釋法－瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測(cè)定法(Epsilometertest)－測(cè)MIC值判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常依據(jù)NCCLS判斷結(jié)果自動(dòng)化藥敏測(cè)MIC－ATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，MicroScan等抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第23頁藥敏試驗(yàn)臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)平均血濃度超出MIC5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時(shí)平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幤窛饪s部位感染可能有效耐藥(R)－藥品MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)血濃度，通常治療無效抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第24頁二、抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用臨床上常采取預(yù)防用藥一些情況發(fā)燒上感其它病毒性疾?。檎?、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引發(fā))上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無效果，并易造成耐藥菌感染抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第25頁內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引發(fā)感染時(shí)可能有相當(dāng)效果如目標(biāo)為預(yù)防任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)久用藥預(yù)防常不能到達(dá)目標(biāo)原發(fā)疾病能夠恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺點(diǎn)病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第26頁內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預(yù)防乙肝拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時(shí)－集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中親密接觸者及家庭兒童結(jié)核病－與開放結(jié)核患者親密接觸兒童，結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第27頁新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有親密接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及一些肝移植患者霍亂親密接觸者百日咳7歲以下親密接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第28頁試驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第29頁抗菌藥品在內(nèi)科領(lǐng)域中應(yīng)用（一）預(yù)防對(duì)象或目標(biāo)抗菌藥品給藥方案風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)（兒童風(fēng)心）芐星青霉素或紅霉素前者60萬-120萬U肌注，每個(gè)月1次，數(shù)年，后者每日0.25g數(shù)年流行性腦脊髓膜炎SD或利福平或環(huán)丙沙星（成人）或頭孢曲松每日2次,每次成人0.5-1g,兒童0.25g-05g.療程3d每12h1次,共4次,每次成人400-600mg,兒童10mg/kg,1歲以下劑量減半成人口服750mg單劑成人肌注250mg,兒童肌注125mg單劑結(jié)核病(與排菌者親密接觸兒童）異煙肼每日成人300mg,兒童5-10mg/kg,療程0.5-1年霍亂親密接觸者多西環(huán)素四環(huán)素多西環(huán)素300mg頓服四環(huán)素0.5qid療程3天瘧疾(進(jìn)入疫區(qū)者)乙胺嘧啶+磺胺多辛系復(fù)方片劑,成人每七天1次,每次2片抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第30頁抗菌藥品在內(nèi)科領(lǐng)域中應(yīng)用（二）預(yù)防對(duì)象或目標(biāo)抗菌藥品給藥方案新生兒眼炎四環(huán)素、紅霉素硝酸銀（眼膏）初生時(shí)用0.5%-1%四環(huán)素,或0.5%紅霉素眼藥水或眼藥膏,或1%硝酸銀眼藥水試驗(yàn)中不慎感染布魯桿菌鼠疫桿菌四環(huán)素+鏈霉素慶大+四環(huán)素用治療量,42天用治療量,14天復(fù)發(fā)性中耳炎SMZ-TMP、阿莫西林、阿齊霉素200mg/kgqd10mg/kgqw肝硬化腹水SMZ-TMP每七天5天菌尿癥(孕婦、嬰幼兒、老年)SMZ-TMPco.喹酮諾類、阿莫西林用較小劑量，10－14天抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第31頁外科手術(shù)后感染預(yù)防用藥目標(biāo)預(yù)防手術(shù)后切口感染和預(yù)防清潔－污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及全身感染降低術(shù)后感染發(fā)病率及病死率防止延長(zhǎng)住院時(shí)間降低費(fèi)用抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第32頁

手術(shù)前預(yù)防用藥理由

70年代Stone等胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)前

用頭孢唑啉術(shù)后感染率手術(shù)術(shù)前2－8h術(shù)前1h術(shù)后1－4h不用胃541722膽道30911結(jié)腸661516總計(jì)431415說明術(shù)前用藥能夠減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無效抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第33頁Classen研究結(jié)果病例數(shù)用藥時(shí)間病例數(shù)術(shù)后感染率(%)2847術(shù)前2－24h3693.8術(shù)前2h17080.6術(shù)前2h內(nèi)2821.4切口后3－24h4883.3總計(jì)28461.5術(shù)前2h及2h內(nèi)預(yù)防用藥，術(shù)后感染率最低抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第34頁外科預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前2h或2h內(nèi)使用使手術(shù)傷口暴露時(shí)，局部組織中已經(jīng)有足夠濃度抗菌藥術(shù)前過早用藥，術(shù)后感染率反上升，提醒手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者需在手術(shù)過程中補(bǔ)充用藥Buike證實(shí)在接種細(xì)菌超出4h后給藥，無預(yù)防作用預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘內(nèi)給藥(靜脈)使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4h(污染菌生長(zhǎng)繁殖所需時(shí)間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時(shí)間>3h者再用一劑)，預(yù)防用藥通常不超出24h抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第35頁手術(shù)前預(yù)防用藥適應(yīng)證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)包括主要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺點(diǎn)患者抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第36頁外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第37頁清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅以下情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)－如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)－高齡或免疫缺點(diǎn)等患者重點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后切口感染，常見頭孢唑啉，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第38頁清潔－污染手術(shù)上、下呼吸道，上、下消化道泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)直腸前列腺術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故這類手術(shù)需預(yù)防用藥?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第39頁污染手術(shù)因?yàn)槲改c道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染手術(shù)。這類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥品。手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范圍?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第40頁預(yù)防用藥選擇安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少易于給藥，價(jià)格低清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選取對(duì)葡萄球菌有效者頭孢唑啉常見，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術(shù)及污染手術(shù)，依據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能病原菌而定如手術(shù)前已經(jīng)有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時(shí)間需較長(zhǎng)，已不屬預(yù)防用藥范圍抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第41頁抗菌藥品在外科領(lǐng)域中預(yù)防應(yīng)用預(yù)防對(duì)象，手術(shù)抗菌藥品給藥方案遠(yuǎn)端十二指腸、結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑林+甲硝唑術(shù)前頭孢唑啉1g靜滴q8hx2次，甲硝唑0.5g單劑靜滴膽道手術(shù)頭孢唑林1g靜注腹部穿刺傷哌拉西林或頭孢西丁2g靜滴，前者則+甲硝唑0.5g靜滴前列腺手術(shù)頭孢唑啉1g靜注腎移植第三代頭孢菌素1g-2g靜注人工關(guān)節(jié)置換，骨折清創(chuàng)1)頭孢唑啉1g靜注2)萬古霉素(去甲萬古)0.5(去甲0.4g)靜滴下肢截肢青霉素200萬U靜注嚴(yán)重?zé)齻麛U(kuò)創(chuàng)前哌拉西林+頭孢唑啉哌拉西林2g+頭孢唑啉1g靜注抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第42頁抗菌藥品在外科領(lǐng)域中預(yù)防用藥預(yù)防對(duì)象，手術(shù)抗菌藥品給藥方案顱腦手術(shù)頭孢唑啉、青霉素唑啉1g靜滴，青240萬U口咽、頜面、胸部手術(shù)1)頭孢唑啉或呋辛唑啉2g或呋辛1.5g靜滴2)克林+慶大克林300-600mg慶大80mg靜滴心血管心臟手術(shù)頭孢唑啉1g靜注周圍血管手術(shù)，感染性心內(nèi)膜炎(先心、風(fēng)心及原有些人工瓣膜者口腔、五官手術(shù)或操作)阿莫西林術(shù)前阿莫西林3g口服，6h后1.5g。青霉素過敏者紅霉素1g，6h后半量。尿路手術(shù)或?qū)虬逼S西林+慶大氨芐2g+慶大80mg靜滴胃、小腸手術(shù)(低胃酸疾病)頭孢唑啉+甲硝唑術(shù)前唑啉1g，甲硝唑0.5g靜滴抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第43頁外科預(yù)防用藥不適應(yīng)證燒傷患者－應(yīng)以局部用藥為主，除非有全身感染征象壞死性胰腺炎－支持、營(yíng)養(yǎng)、外科去除壞死組織抗菌藥品用于術(shù)后控制感染抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第44頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)適用藥目標(biāo)是取得協(xié)同作用或相加作用，防止拮抗作用抗菌藥品聯(lián)合治療抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第45頁抗菌藥品協(xié)同機(jī)制兩藥作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP兩藥作用機(jī)制不一樣青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不一樣耐藥菌群－如抗結(jié)核藥抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第46頁聯(lián)適用藥條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明嚴(yán)重感染尤為主要聯(lián)合應(yīng)用兩藥中，最少一個(gè)對(duì)病原菌具良好活性，另一個(gè)也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者病原菌對(duì)二者無交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相同藥代動(dòng)力學(xué)特征抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第47頁聯(lián)適用藥適應(yīng)證病原未查明嚴(yán)重感染單一抗菌藥品不能控制嚴(yán)重感染單一抗菌藥品不能有效控制混合感染需較長(zhǎng)久用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)適用藥使毒性較大藥品劑量得以降低其它－加用易于滲透一些組織(如CNS,骨)藥，以更加好控制感染抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第48頁不合理聯(lián)適用藥后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))二重感染發(fā)生機(jī)會(huì)增多浪費(fèi)藥品，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假安全感，貽誤正確治療抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第49頁抗菌藥品局部應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)選取能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選取刺激性小藥品，以免損傷局部組織不易引發(fā)過敏反應(yīng)盡可能采取主要供局部應(yīng)用藥品－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，防止用主要供全身應(yīng)用藥品用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)可能抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第50頁抗菌藥品鞘內(nèi)注射：當(dāng)前已極少應(yīng)用慶大：5mg-<10mg/次5mg/次為宜兩性霉素B：0.01-<1mg/次

CSF磺胺、氯霉素、大劑量青G、呋辛、三代頭孢氣溶吸入：當(dāng)前也極少應(yīng)用慶大：0.05%-0.1%5ml/次兩性霉素B：0.01%-0.02%5-10ml/次2-3次/天關(guān)節(jié)腔、漿膜腔少用，多數(shù)藥品腔內(nèi)濃度為血濃度

50%

骨濃度克林、林可、磷霉素、氟喹諾酮類抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第51頁三、抗菌藥品在特殊病理、生理情況患者中應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)腎功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用盡可能防止使用腎毒性抗菌藥品確有指癥時(shí)，必須調(diào)整給藥方案依據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選取無腎毒性或腎毒性低抗菌藥品依據(jù)患者腎功效減退程度以及抗菌藥品在人體排出路徑調(diào)整給藥劑量及方法抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第52頁腎功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用依據(jù)抗菌藥品體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功效減退時(shí)抗菌藥品選取主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出抗菌藥品用于腎功效減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥品本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性抗菌藥品，腎功效減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。腎毒性抗菌藥品防止用于腎功效減退者，如確有指征使用該類藥品時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，也可按腎功效減退程度(以內(nèi)生肌酐去除率為準(zhǔn))減量給藥

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第53頁腎功效損害時(shí)抗菌藥品選取不宜應(yīng)用：四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸防止應(yīng)用（劑量必須降低）：氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、多粘、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑靜脈注射劑可應(yīng)用（劑量適當(dāng)調(diào)整）：羧芐、青霉素、頭孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亞胺培南、美羅培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可應(yīng)用（按原劑量或略減量）：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、頭孢哌酮、曲松、噻肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第54頁腎功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第55頁肝腎功效損害時(shí)抗菌藥品應(yīng)用肝腎功效損害時(shí)抗菌藥品選取主要經(jīng)肝去除肝功損害時(shí)造成毒性反應(yīng)防止使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑主要經(jīng)肝去除但無肝毒性慎用：紅霉素（不包含酯化物）林可、克林主要經(jīng)腎排泄，肝功效損害時(shí)不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多粘、氟喹諾酮類抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第56頁肝功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第57頁老年患者抗菌藥品應(yīng)用腎功效減退，自腎排出藥量降低，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類可用正常劑量2/3-1/2。宜選取毒性低含有殺菌作用抗菌藥品，青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類為常見藥氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古盡可能防止應(yīng)用有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第58頁新生兒患者抗菌藥品應(yīng)用新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功效較差應(yīng)防止應(yīng)用毒性大藥品，包含：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古以及主要經(jīng)肝代謝氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，防止應(yīng)用磺胺藥和呋喃類新生兒期腎功效不完善，注意自腎排出青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類需減量新生兒體重和組織器官改變快，抗菌藥品宜按日齡調(diào)整給藥方案抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第59頁新生兒應(yīng)用抗菌藥品后可能發(fā)生不良反應(yīng)

氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合降低，腎排泄功效差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替換膽紅素與蛋白結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥品與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎去除能力差，藥品濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類抗菌藥品不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第60頁妊娠期患者抗菌藥品應(yīng)用A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類、美羅培南、紅霉素、阿奇霉素、磷霉素、兩性霉素B等C類：在確有指征時(shí)權(quán)衡利弊決定是否用氟喹諾酮類、亞胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D類：防止應(yīng)用：氨基糖苷類、四環(huán)素類抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第61頁抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第62頁小兒患者抗菌藥品應(yīng)用氨基糖苷類應(yīng)盡可能防止應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征又無其它毒性低抗菌藥品可選擇時(shí)方可應(yīng)用萬古、去甲萬古在明確應(yīng)用指征時(shí)方可應(yīng)用四環(huán)素類抗生素可造成牙齒黃染，不可用于8歲以下小兒氟喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，故防止用于18歲以下未成年人抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第63頁哺乳期患者抗菌藥品應(yīng)用母乳中含量<1%：青霉素、頭孢和其它?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類含量高，應(yīng)防止應(yīng)用：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時(shí)，均宜暫停哺乳抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第64頁藥事委員會(huì)職責(zé)制訂本院抗菌藥品處方集監(jiān)查本院抗菌藥品使用情況教育和培訓(xùn)，提升各級(jí)醫(yī)師合理用藥水平抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第65頁抗菌藥品分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，依據(jù)抗菌藥品特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)情況、藥品價(jià)格等原因，將抗菌藥品分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。醫(yī)院細(xì)菌試驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)所選取藥品應(yīng)與藥品分類相配合各醫(yī)院應(yīng)依據(jù)本院專科設(shè)置，收治對(duì)象