mds診斷分型與治療

mds診斷分型與治療mds診斷分型與治療第1頁(yè)骨髓增生異常綜合征診療分型1骨髓增生異常綜合征預(yù)后判斷2骨髓增生異常綜合征治療3骨髓增生異常綜合征療效標(biāo)準(zhǔn)4mds診斷分型與治療第2頁(yè)骨髓增生異常綜合征

(MyelodysplasticSyndrome,MDS)MDS:源于造血干細(xì)胞水平損傷克隆性疾病。疾病特征：骨髓無(wú)效造血、外周血中血細(xì)胞數(shù)量降低以及功能異常。約有50%MDS患者存在因干細(xì)胞損傷造成染色體結(jié)構(gòu)異常。30%患者會(huì)最終進(jìn)展為AML（急性髓細(xì)胞性白血?。┌l(fā)病率：且老年男性多見(jiàn)MDSAMLMMNHL發(fā)病率5/10萬(wàn)>70y22-45/10萬(wàn)2.8/10萬(wàn)3.2~4.7/10萬(wàn)9.3/10萬(wàn)亞太地域占有全球50%以上MDS人口！mds診斷分型與治療第3頁(yè)MDS診療分型臨床表現(xiàn)

MDS普通起病比較遲緩，往往在起病數(shù)周甚至數(shù)月后方始就診?；颊甙Y狀和體征主要是各類(lèi)血細(xì)胞降低反應(yīng)。低?；颊咭灶B固性貧血相關(guān)表現(xiàn)為主，出血與感染并發(fā)癥較為少見(jiàn)。普通無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大。高?；颊邉t除貧血表現(xiàn)以外還可有出血和感染并發(fā)癥mds診斷分型與治療第4頁(yè)MDS診療分型病態(tài)造血形態(tài)學(xué)特點(diǎn)①紅系：計(jì)數(shù)100個(gè)有核紅細(xì)胞,巨幼樣變和(或)核出芽和(或)多核細(xì)胞≥3%,或核碎裂細(xì)胞≥5%;②粒系:計(jì)數(shù)100個(gè)中性粒細(xì)胞,胞漿內(nèi)無(wú)顆粒和(或)少顆粒和(或)假Pelger-Hüet異常和(或)假Pelger-Hüet異常相同低分葉或高分葉核細(xì)胞≥3%；③巨核系：最少計(jì)數(shù)25個(gè)巨核細(xì)胞，≥10%細(xì)胞為小巨核細(xì)胞。也有作者將紅系發(fā)育異常定義為計(jì)數(shù)25個(gè)紅系細(xì)胞,有形態(tài)改變者≥50%,或?qū)⒘Ｏ蛋l(fā)育異常定義為有形態(tài)改變細(xì)胞≥10%。最近WHO分型診療標(biāo)準(zhǔn)中劃分標(biāo)準(zhǔn)為10%。mds診斷分型與治療第5頁(yè)MDS診療分型病態(tài)造血形態(tài)學(xué)特點(diǎn)(1)紅細(xì)胞生成異常（dyserythropoiesis）外周血中大紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞大小不均，可見(jiàn)到巨大紅細(xì)胞（直徑＞2個(gè)紅細(xì)胞）、異形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞，可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。骨髓中幼紅細(xì)胞巨幼樣變，幼紅細(xì)胞多核、核形不規(guī)則、核分葉、核出芽、核碎裂、核間橋、胞漿小突起、Howell-Jolly小體，可出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變同外周血。mds診斷分型與治療第6頁(yè)MDS診療分型(2)粒細(xì)胞生成異常（dysgranulopoiesis）外周血中中性粒細(xì)胞顆粒降低或缺如，胞漿連續(xù)嗜堿，假性Pelger-Hüet樣核異常。骨髓中出現(xiàn)異型原粒細(xì)胞（Ⅰ型，Ⅱ型），幼粒細(xì)胞核漿發(fā)育不平行，嗜天青顆粒粗大，消退延遲，中性顆粒降低或缺如，幼粒細(xì)胞巨型變，可見(jiàn)環(huán)形核幼粒細(xì)胞。成熟粒細(xì)胞形態(tài)改變同外周血。異型原粒細(xì)胞形態(tài)特征以下：Ⅰ型形態(tài)特征與正常原粒細(xì)胞基礎(chǔ)相同，但大小可有較大異常，胞漿中無(wú)顆粒，核仁顯著。Ⅱ型形態(tài)特征同Ⅰ型，但胞漿中有少數(shù)(<20個(gè))嗜天青顆粒。

mds診斷分型與治療第7頁(yè)MDS診療分型(3)巨核細(xì)胞生成異常（dysmegakaryocytopoiesis）外周中可見(jiàn)到巨大血小板。骨髓中出現(xiàn)小巨核細(xì)胞,這類(lèi)巨核細(xì)胞其直徑<25μm或面積<800μm2,有1～3個(gè)小細(xì)胞核,胞漿已充滿(mǎn)顆粒(胞漿成熟)或多個(gè)分散核巨核細(xì)胞。淋巴樣小巨核細(xì)胞形態(tài)特征為：大小及外觀與成熟小淋巴細(xì)胞相同，核漿比大，胞漿極少;核圓形或稍有凹陷，核染色質(zhì)濃密，結(jié)構(gòu)不清，無(wú)核仁;胞漿強(qiáng)嗜堿，周?chē)胁灰?guī)則毛狀撕扯緣或泡狀突起。普通巨核細(xì)胞也常有核分葉顯著和胞漿顆粒降低改變。mds診斷分型與治療第8頁(yè)MDS診療分型

病態(tài)造血:

病態(tài)造血是診療MDS關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征，但不是MDS所特有。病態(tài)造血除形態(tài)學(xué)外還應(yīng)有量異常，WHO提出病態(tài)細(xì)胞≥該系細(xì)胞10%為顯著病態(tài)，有利于診療MDS。如無(wú)形態(tài)學(xué)依據(jù)，或假如某系細(xì)胞中發(fā)育異常者不足10%，那么定義該系細(xì)胞處于病態(tài)造血要非常慎重。血液學(xué)改變不顯著而有克隆性染色體改變或癌基因突變等可早期診療MDS。mds診斷分型與治療第9頁(yè)MDS診療分型細(xì)胞遺傳學(xué)分析

已報(bào)道MDS患者骨髓細(xì)胞染色體核型異常較多,其中以–5、–7、+8、5q–、7q–、11q–、12q–、20q–較為多見(jiàn)。經(jīng)過(guò)很多作者重復(fù)證實(shí)，MDS患者有沒(méi)有染色體異常以及異常類(lèi)型對(duì)于診療分型、評(píng)定預(yù)后和治療決議都含有極為主要意義,所以，細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)必須列為MDS常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目之一。mds診斷分型與治療第10頁(yè)MDS常見(jiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)異常細(xì)胞遺傳學(xué)異常較常見(jiàn)(>50%),有利于MDS指導(dǎo)治療和預(yù)后DüsseldorfRegistry:1080例MDS患者染色體異常發(fā)生率goodintermediatepoormds診斷分型與治療第11頁(yè)法、美、英MDS分型系統(tǒng)FAB1982世界衛(wèi)生組織MDS分型系統(tǒng)WHO和國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)IPSS1997世界衛(wèi)生組織預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)WPSSMDACC預(yù)后評(píng)分模型MDS疾病分型mds診斷分型與治療第12頁(yè)FAB分型MDS亞型外周血細(xì)胞中原始細(xì)胞%骨髓中原始細(xì)胞%環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞外周血中單核細(xì)胞骨髓中Auer小體MDS診療%中位生存時(shí)間年難治性貧血(RA)<1%<5%<15%—無(wú)10-40%4難治性貧血伴*環(huán)鐵粒幼細(xì)胞增多(RARS)<1%<5%>15%—無(wú)10-35%4.5難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)<5%5-20%——無(wú)25-30%2難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB-t)>5%21-29%——有/無(wú)10-30%6月慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)<5%<20%—>1×109/L無(wú)10-20%3*環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞(含有大量鐵從容物有核紅細(xì)胞前體，在染色細(xì)胞片上顯示為核周?chē)植辑h(huán)形)應(yīng)含鐵?！?0個(gè)，繞核周1/3，其百分率為占有核紅細(xì)胞中百分率。mds診斷分型與治療第13頁(yè)亞型外周血骨髓難治性貧血伴單系異常

(RCUD)*單系或雙系血細(xì)胞降低1個(gè)細(xì)胞系中≥10%細(xì)胞發(fā)育不良；原始細(xì)胞<5%難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多(RARS)貧血；無(wú)原始細(xì)胞環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞/紅系前體細(xì)胞≥15%僅紅系發(fā)育不良；原始細(xì)胞<5%難治性貧血伴多系異常（RCMD）血細(xì)胞降低，單核細(xì)胞<1x109/L2個(gè)以上髓細(xì)胞系≥10%細(xì)胞發(fā)育不良；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞<15%；原始細(xì)胞<5%伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多RCMD（RCMD-RS）血細(xì)胞降低，單核細(xì)胞<1x109/L2個(gè)以上髓細(xì)胞系≥10%細(xì)胞發(fā)育不良；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%；原始細(xì)胞<5%難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1(RAEB-1)血細(xì)胞降低；原始細(xì)胞≤2-4%；單核細(xì)胞<1x109/L單系或多系發(fā)育不良；原始細(xì)胞5%-9%；無(wú)Auer小體難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2(RAEB-2)血細(xì)胞降低；原始細(xì)胞5-19%；單核細(xì)胞<1x109/L單系或多系發(fā)育不良；原始細(xì)胞10%-19%；Auer小體（±）骨髓增生異常綜合癥，未分類(lèi)（MDS-U）血細(xì)胞降低單系發(fā)育不良或發(fā)育正常，不過(guò)符合MDS細(xì)胞遺傳學(xué)特征，原始細(xì)胞<5%#MDS伴單純del(5q)貧血；血小板正?；蛏呒t系單系發(fā)育不良；單純del(5q)，原始細(xì)胞<5%WHOMDS分型*該亞型包含難治性貧血（RA），難治性中性粒細(xì)胞降低（RN）和難治性血小板降低（RT）。RN和RT之前歸類(lèi)于MDS未分類(lèi)中。#del(5q)綜合癥，包含單獨(dú)染色體5q31-33缺失和骨髓原始細(xì)胞低于５％患者，常伴發(fā)血小板增多，這種疾病通常預(yù)后相對(duì)較好，而且對(duì)雷那度胺

治療反應(yīng)好。mds診斷分型與治療第14頁(yè)FABvsWHO分型FAB分型WHO分型RARARCMD5q-RARSRARSRCMD-RS5q-RAEBRAEBI-IICMMLCMMLI-II*RAEB-tAML**按WHO分型，不再屬于MDS類(lèi)別mds診斷分型與治療第15頁(yè)

骨髓異常增生綜合癥/骨髓增生性腫瘤（MDS/MPN）WHO分類(lèi)

伴有骨髓發(fā)育不良相關(guān)改變AML

WHO分類(lèi)

繼發(fā)于MDS或MDS/MPN之后AML伴有MDS相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常AML伴有多系發(fā)育不良AML亞型外周血骨髓慢性粒單核細(xì)胞型白血病-1(CMML-1)單核細(xì)胞>1x109/L，原始細(xì)胞<5%≥1種造血細(xì)胞系發(fā)育不良，原始細(xì)胞<10%CMML-2單核細(xì)胞>1x109/L，原始細(xì)胞5-19%或有Auer小體≥1種造血細(xì)胞系發(fā)育不良，原始細(xì)胞10-19%或有Auer小體非經(jīng)典慢性髓細(xì)胞白血?。–ML），Bcr-Abl1陰性WBC13x109/L，中性粒細(xì)胞前體>10%，原始細(xì)胞<20%細(xì)胞過(guò)多，原始細(xì)胞<20%兒童粒單核細(xì)胞型白血病(JMML)單核細(xì)胞>1x109/L，原始細(xì)胞<20%l單核細(xì)胞>1x109/L，原始細(xì)胞<20%lMDS/MPN，未分類(lèi)（重合綜合癥）發(fā)育異常+骨髓增殖性特征m。無(wú)MDS或MPN病史（nopriorMDSorMPN）發(fā)育異常+骨髓增殖性特征mds診斷分型與治療第16頁(yè)

國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)IPSS危險(xiǎn)度評(píng)分危險(xiǎn)度分組評(píng)分進(jìn)展為AML比率25%轉(zhuǎn)化為AML中位時(shí)間,年中位生存時(shí)間，年低危019%9.45.7中危-10.5–1.030%3.33.5中危-21.5–2.033%1.11.2高?！?.545%0.20.4預(yù)后參數(shù)00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞（%）<5%5-10%—11-20%21-30%染色體核型*良好中間不良——血細(xì)胞降低#0~1系2~3系———注:*預(yù)后良好核型:正常核型,-Y,5q-，

20q-;*預(yù)后不良核型:復(fù)雜核型異常(≥3種異常),7號(hào)染色體異常;*預(yù)后中間核型:除上述2類(lèi)以外其它核型異常#血細(xì)胞降低：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1,800/mcL，血小板<100,000/mcL，血紅蛋白<10g/dL一項(xiàng)覆蓋北京及上海13家top醫(yī)院調(diào)研顯示：～50％MDS為Int-2及高危mds診斷分型與治療第17頁(yè)

以WHO分型為基礎(chǔ)預(yù)后積分系統(tǒng)--世界衛(wèi)生組織分型系統(tǒng)(WPSS系統(tǒng)）預(yù)后變量標(biāo)準(zhǔn)積分WHO分型RA、RAS、5q-0RCMD、RCMD-RS1.0RAEBⅠ2.0RAEBⅡ3.0染色體核型好[正常，-Y，del（5q），del（20q）]0中度（其余異常）1.0差[復(fù)雜（3個(gè)異常）或7號(hào)染色體異常]2.0RBC輸血無(wú)0依賴(lài)*1.0*RBC輸血依賴(lài)：超出4個(gè)月每8周最少RBC輸注一次。*輸血非依賴(lài)：最少8周不需要進(jìn)行輸血WPSS分類(lèi)WPSS評(píng)分中位生存期(月)極低危0138低危163中危244高危3-419極高危5-68WPSS積分對(duì)生存期影響mds診斷分型與治療第18頁(yè)MDS疾病預(yù)后評(píng)分模型(0-15分)—MDACC預(yù)后原因分類(lèi)系數(shù)分?jǐn)?shù)CG7abnorcomplex>30.4793PLTS<300.418330-4950-1990.2700.18421Hgb<12.00.2742PS>20.2672WBC>200.2582%BMblasts5-100.222111-290.2602Age60-64>650.1790.33612PriorTransf.Yes0.1071Kantarjian.CancerSep15;113(6):1351-61

1993-年MDACC，1915名MDS-CMML;研究組vs對(duì)照組:958vs957例包含初治、之前接收過(guò)治療、繼發(fā)性MDS,以及CMMLmds診斷分型與治療第19頁(yè)MDS疾病預(yù)后評(píng)分模型—MDACC生存率評(píng)分No.(%)中位值(月)3-y生存率%0-4157(16)54635-6227(24)25347-8233(24)1416>9341(36)64Kantarjian.CancerSep15;113(6):1351-61評(píng)分與生存IPSS評(píng)分不足：未考慮年紀(jì)，輸血依賴(lài)原因低估細(xì)胞遺傳學(xué)以及血小板降低癥影響IPSS主要適合用于原發(fā)性MDS,未經(jīng)治療MDS患者，不包含CMMLmds診斷分型與治療第20頁(yè)MDS診療分型MDSWHO診療分型爭(zhēng)議：

存在無(wú)法分類(lèi)現(xiàn)象？是以骨髓異常為主，還是以外周血血細(xì)胞降低為主？形態(tài)學(xué)異常探討？mds診斷分型與治療第21頁(yè)MDS診療分型MDS最低診療標(biāo)準(zhǔn)

A必備條件（下面兩個(gè)條件必須同時(shí)具備，缺一不可）①以下細(xì)胞系別中一系或多系連續(xù)性降低（≥6個(gè)月）b

紅細(xì)胞（HGB＜110g/L）；中性粒細(xì)胞（ANC＜1.5×109/L）；巨核細(xì)胞系（PLT＜100×109/L）②排除能夠成為血細(xì)胞降低/發(fā)育異常原發(fā)原因全部其它造血組織或非造血組織疾患C

B確定條件①骨髓涂片中紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系或巨核細(xì)胞系任何一系細(xì)胞中最少10％有發(fā)育異常表現(xiàn)，或環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞＞15％②骨髓涂片中原始細(xì)胞占到5％～19％③經(jīng)典染色體異常（常規(guī)核型分析法或FISH）d

C輔助條件e(指符合“A”而不符合“B”患者，而且表現(xiàn)其它方面經(jīng)典臨床特征，如輸血依賴(lài)性大細(xì)胞貧血)①流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)骨髓細(xì)胞表型，明確顯示有單克隆紅系和（或）髓系細(xì)胞祖群②HUMARA分析、基因芯片譜型或基因點(diǎn)突變分析（如RAS突變）有單克隆細(xì)胞祖群明確分子征象③CFU檢測(cè)骨髓和（或）循環(huán)中祖細(xì)胞集落（±集叢）形成顯著而持久性降低mds診斷分型與治療第22頁(yè)MDS診療分型MDS最低診療標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：a符合全部?jī)蓚€(gè)“必備條件”和最少一個(gè)“確定條件”時(shí)，可確診為MDS；若不符合任何“確定條件”，但患者顯示有髓系疾患，則需參考“輔助條件”，以幫助確定患者是患有MDS，或是存在“高度疑似(highlysuspective,HS)MDS”b假如同時(shí)有染色體核型異常，可＜6個(gè)月c因?yàn)檩^多患者被診療為有兩個(gè)髓系腫瘤并存，在極少數(shù)患者即使查出可能引發(fā)血細(xì)胞降低另一個(gè)共存疾病，MDS診療仍能成立。對(duì)于這類(lèi)情況須加以說(shuō)明d經(jīng)典染色體異常是指在MDS中經(jīng)常出現(xiàn)+8，-7，5q-，20q-等；若只有核型異常這一個(gè)“確定條件”，則應(yīng)認(rèn)為是“HS-MDS”e“輔助條件”無(wú)需在全部診療中心常規(guī)檢測(cè)工作中都用為標(biāo)準(zhǔn)，假如沒(méi)有這些條件，對(duì)可疑患者應(yīng)予隨診并重復(fù)定時(shí)監(jiān)測(cè)，方便確立MDS診療mds診斷分型與治療第23頁(yè)MDS診療分型MDS最低診療標(biāo)準(zhǔn)

年維也納MDS工作會(huì)議提出一個(gè)“意義未定特發(fā)性血細(xì)胞降低，Idiopathiccytopeniaofuncertain(undetermined)significance,ICUS”術(shù)語(yǔ)。①髓系細(xì)胞中一系或多系血細(xì)胞降低，連續(xù)≥6個(gè)月：HGB＜110g/L；ANC＜1.5×109/L和（或）PLT＜100×109/L；②經(jīng)全方面檢驗(yàn)，不能到達(dá)MDS最低診療標(biāo)準(zhǔn)；③排除一切能引發(fā)血細(xì)胞降低原因。mds診斷分型與治療第24頁(yè)MDS怎樣診療？血細(xì)胞降低，疑似MDS?*EPO：促紅細(xì)胞生成素，機(jī)體組織含氧量低時(shí)腎臟中產(chǎn)生一個(gè)蛋白，能夠刺激骨髓中紅細(xì)胞產(chǎn)生。初始評(píng)定檢驗(yàn)：

病史和體格檢驗(yàn)

全血細(xì)胞計(jì)數(shù),網(wǎng)織

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

外周血涂片檢驗(yàn)EPO*（RBC輸注前）紅細(xì)胞葉酸和B12

血清鐵蛋白±鐵，總鐵結(jié)協(xié)力（TIBC）

骨髓穿刺:涂片+活檢+細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)

輸血史詳細(xì)統(tǒng)計(jì)

可選擇檢驗(yàn)：HSCT候選者，須行HLA配型提醒PLT支持治療，須行HLA配型HLA-DR15配型臨床需要可行HIV檢測(cè)評(píng)價(jià)CMML患者是否存在5q31-33易位和/或PDGFRβ基因重組

對(duì)伴有PLT增多患者行JAK2突變分子檢測(cè)

應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)評(píng)價(jià)是否存在PNH克隆或大顆粒淋巴細(xì)胞(LGL)疾病

對(duì)家族性血細(xì)胞降低患者附加遺傳學(xué)檢驗(yàn)依據(jù)形態(tài)學(xué)和臨床診療標(biāo)準(zhǔn)確診MDSmds診斷分型與治療第25頁(yè)MDS預(yù)后判斷mds診斷分型與治療第26頁(yè)MDS治療目標(biāo)及治療伎倆演變輸血抗生素目標(biāo)支持治療1990之前支持治療低甲基化藥品移植免疫抑制劑目標(biāo)改變疾病自然進(jìn)程延緩疾病進(jìn)展促進(jìn)總生存期低甲基化藥品組蛋白乙酰化抑制劑法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子拮抗劑聯(lián)合治療目標(biāo)改進(jìn)生活質(zhì)量促進(jìn)總生存期終止疾病進(jìn)展?治愈?生長(zhǎng)因子:Epo,G-CSF低劑量化療目標(biāo)解除癥狀1995之后至今未來(lái)mds診斷分型與治療第27頁(yè)MDS治療MDS治療策略：

是以國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）危變分組（表1）為依據(jù)，總說(shuō)來(lái)，對(duì)于低危和中危Ⅰ患者，主要是刺激殘余正常造血干/祖細(xì)胞造血能力和/或改進(jìn)MDS異常造血克隆造血效率，從而改進(jìn)患者生活質(zhì)量，對(duì)于中危Ⅱ和高?；颊?，則是根除MDS異常造血克隆恢復(fù)正常造血。mds診斷分型與治療第28頁(yè)MDS治療推薦等級(jí)分類(lèi)

A級(jí):基于最少一個(gè)高質(zhì)量而且結(jié)果一致隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所作出尤其推薦意見(jiàn)B級(jí):基于對(duì)列研究和病例-對(duì)照研究但沒(méi)相關(guān)于推薦意見(jiàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)推薦意見(jiàn)C級(jí):基于設(shè)計(jì)良好非試驗(yàn)性描述研究中取得證據(jù)D級(jí):基于教授委員會(huì)匯報(bào)和(或)權(quán)威臨床經(jīng)驗(yàn)證據(jù)mds診斷分型與治療第29頁(yè)MDS治療

支持治療1紅細(xì)胞輸注和祛鐵治療現(xiàn)今尚無(wú)確定是否需要紅細(xì)胞輸注血紅蛋白值界定值，主要依據(jù)貧血相關(guān)癥狀臨床判斷，普通來(lái)說(shuō)，當(dāng)血紅蛋白<80g/L時(shí)應(yīng)考慮紅細(xì)胞輸注，（推薦等級(jí)D）。當(dāng)患者接收鐵超出5g(約25單位紅細(xì)胞)而需繼續(xù)紅細(xì)胞輸注患者應(yīng)考慮采取祛鐵治療，祛鐵胺（desferrioxamine）,20-40mg/kg,

皮下輸注12小時(shí)，或1g/d,皮下注射，5-7天/周，至鐵蛋白濃度<1000ug/L,當(dāng)鐵蛋白濃度<ug/L后，祛鐵胺劑量不要超出25mg/kg(推薦等級(jí)C)。2血小板輸注慢性血小板降低患者只需觀察而無(wú)須進(jìn)行預(yù)防性血小板輸注，血小板計(jì)數(shù)10×109/L為預(yù)防性血小板輸注指征，當(dāng)有發(fā)燒、感染時(shí)應(yīng)提升到20×109/L（推薦等級(jí)D）。3感染處理中性粒細(xì)胞降低MDS患者尚無(wú)證據(jù)支持常規(guī)給予預(yù)防性抗細(xì)菌或真菌藥品。嚴(yán)重中性粒細(xì)胞降低患者能夠考慮預(yù)防性小劑量G-CSF治療以維持中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1×109/L(推薦等級(jí)B)。有明確感染灶時(shí)采取靜脈抗生素治療。mds診斷分型與治療第30頁(yè)MDS治療造血生長(zhǎng)因子有貧血癥狀、不需或紅細(xì)胞輸注量每個(gè)月少于2單位及血清EPO水平<200U/LRA、RAEB患者應(yīng)首先單獨(dú)用rHuEpo，10000U/d,連用6周，無(wú)效者可再用6周或加用G-CSF（推薦等級(jí)A/B）。rHuEpo+G-CSF可作為有貧血癥狀、紅細(xì)胞輸注量每個(gè)月少于2單位及血清EPO水平<500U/LRAS患者首選治療(推薦等級(jí)A/B)。G-CSF用量按從75μg/d→150μg/d→300μg/d每七天遞增，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在（6～10）×109/L。有效患者，在到達(dá)最正確療效后，G-CSF用量減為每七天三次，rHuEpo間隔4周調(diào)整一次用量，改為每七天5-4-3天至維持最正確療效最低用量。mds診斷分型與治療第31頁(yè)MDS治療免疫抑制劑治療

需進(jìn)行治療低?；蛑形＂窕颊撸偃绮贿m合進(jìn)行化療或造血干細(xì)胞移植(SCT)，應(yīng)接收一療程ATG或Cy-A治療（推薦等級(jí)B）,尤其是那些骨髓低增生或HLA-DRB1-15單倍體患者（推薦等級(jí)A）。mds診斷分型與治療第32頁(yè)MDS治療小劑量單藥化療

高危（≥中危Ⅱ），尤其是有克隆性染色體異?；颊撸昙o(jì)<75歲但不適合SCT或AML樣化療者，應(yīng)接收一療程decitabine或azacytidine（推薦等級(jí)B）。提議采取小劑量治療方案（decitabine不要超出130mg/m2,azacytidine不要超出335mg/m2）（推薦等級(jí)C）。mds診斷分型與治療第33頁(yè)MDS治療AML方案化療

年紀(jì)<55歲中危Ⅱ或高?；颊?，如不適合SCT應(yīng)采取AML方案化療（推薦等級(jí)A）。屬中危Ⅱ或高危組年紀(jì)在55歲至65歲患者，假如體能情況好（ECOG0-1）,也能夠采取AML方案化療（推薦等級(jí)D）。提議采取標(biāo)準(zhǔn)或大劑量Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)類(lèi)或氟糖胞苷（fludarabine）方案（推薦等級(jí)B）。

mds診斷分型與治療第34頁(yè)MDS治療異基因造血干細(xì)胞移植（allo-SCT）

年紀(jì)<55歲中危Ⅰ、中危Ⅱ或高危組患者提議采取HLA匹配同胞供體allo-SCT（推薦等級(jí)B）。年紀(jì)<40歲中危Ⅰ、中危Ⅱ或高危組患者能夠采取HLA匹配無(wú)關(guān)供體allo-SCT（推薦等級(jí)D）。SCT前是否進(jìn)行化療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。干細(xì)胞起源提議采取外周血干細(xì)胞（推薦等級(jí)B）。mds診斷分型與治療第35頁(yè)MDS治療自體造血干細(xì)胞移植（auto-SCT）AML樣化療后達(dá)完全緩解患者假如無(wú)HLA匹配同胞供體提議進(jìn)行auto-SCT（推薦等級(jí)D）。提議采取清髓性預(yù)處理和外周血起源造血干細(xì)胞（推薦等級(jí)B）。

mds診斷分型與治療第36頁(yè)支持治療：

輸血，抗生素，生長(zhǎng)因子等（40%MDS是輸血依賴(lài)）低強(qiáng)度治療

低甲基化治療---地西他濱，阿扎胞苷：根除病態(tài)造血克隆并恢復(fù)正常造血；

免疫調(diào)整藥（IMiDs）—沙利度胺，雷那度胺：刺激正常殘余造血干/祖細(xì)胞和(或)改進(jìn)病態(tài)造血克隆造血效率；

免疫抑制劑治療—抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG），環(huán)孢素

組蛋白脫乙酰基酶(HDAC)抑制劑，替匹法尼,氯法拉濱,高三尖杉酯堿，伊馬替尼等。高強(qiáng)度治療：干細(xì)胞移植

：有治愈MDS可能，但老齡和供者限制以及HSCT伴隨風(fēng)險(xiǎn)使大多數(shù)患者不適于這項(xiàng)治療。達(dá)珂移植前橋接，移植復(fù)發(fā)后應(yīng)用?；熕幤?/p>

：但對(duì)老年患者不能耐受，易復(fù)發(fā)我國(guó)化療現(xiàn)實(shí)狀況：如小劑量Ara-C為基礎(chǔ)化療方案（CAG,HAG),有效患者維持1年左右，無(wú)后續(xù)治療。小劑量Mel,2mgQd,針對(duì)老年人。AML樣化療如蒽環(huán)類(lèi)，去甲柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷，拓?fù)涮婵档龋槍?duì)50歲以下。

MDS治療選擇mds診斷分型與治療第37頁(yè)MDSNCCNGuidelines(Version2)mds診斷分型與治療第38頁(yè)MDSNCCNGuidelines(Version2)cc,dd:去甲基化治療或其它治療可作為移植前橋接治療。

mds診斷分型與治療第39頁(yè)

MDS療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(IWG)（療效維持必須≥4周）mds診斷分型與治療第40頁(yè)MDS療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(IWG)mds診斷分型與治療第41頁(yè)MDS療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(IWG)---血液學(xué)改進(jìn)mds診斷分型與治療第42頁(yè)MDS療效標(biāo)準(zhǔn)

基于不一樣研究組MDS治療反應(yīng)質(zhì)和量方面定義不統(tǒng)一,同時(shí)考慮到MDS治療已進(jìn)入國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)預(yù)后分組治療,以及為了確認(rèn)MDS不一樣亞型有交叉療效臨床有效治療方案,年提出了一個(gè)MDS國(guó)際工作組療效標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)過(guò)去幾年中臨床試驗(yàn)對(duì)該療效標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際使用情況,年該工作組對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。mds診斷分型與治療第43頁(yè)MDS療效標(biāo)準(zhǔn)

該工作組認(rèn)為MDS特點(diǎn)是慢性臨床過(guò)程，以及很多患者常并未轉(zhuǎn)化為AML而遭受由慢性血細(xì)胞降低所造成病苦和死亡。所以MDS臨床治療試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)應(yīng)是延長(zhǎng)患者生存期，其療效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)反應(yīng)兩組不一樣目標(biāo)：改變自然病史和緩解疾病相關(guān)合并癥以改進(jìn)生活質(zhì)量。

mds診斷分型與治療第44頁(yè)MDS療效標(biāo)準(zhǔn)★改變疾病自然病史完全緩解·

骨髓:原始粒細(xì)胞≤5%且全部細(xì)胞系成熟正常應(yīng)注明連續(xù)存在發(fā)育異常外周血

—血紅蛋白≥110g/L

—血小板≥100×109/L

—中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≥1.0×109/L

—原始細(xì)胞0%個(gè)別緩解其它條件均到達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)(凡治療前有異常者),

但骨髓原始細(xì)胞僅較治療前降低≥50%,但仍>5%,

或轉(zhuǎn)變?yōu)檩^治療前更輕FAB亞型不考慮細(xì)胞增生程度和形態(tài)學(xué)。