診斷學(xué)發(fā)熱胡明

診斷學(xué)發(fā)熱胡明第1頁(yè)/共68頁(yè)2教學(xué)大綱1.掌握發(fā)熱的定義2.掌握發(fā)熱的臨床表現(xiàn)和臨床意義3.熟悉發(fā)熱的病因4.了解發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制第2頁(yè)/共68頁(yè)3教學(xué)內(nèi)容1.講述正常體溫與生理變異2.介紹發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制3.講述發(fā)熱的病因與分類(lèi)4.重點(diǎn)講述發(fā)熱的臨床表現(xiàn)5.重點(diǎn)講述熱型及臨床意義6.介紹發(fā)熱的伴隨癥狀及問(wèn)診要點(diǎn)第3頁(yè)/共68頁(yè)4病例23歲，女性，持續(xù)發(fā)熱4天（T>39℃)，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咯鐵銹色痰、胸痛、頭痛右下肺聞濕羅音WBC計(jì)數(shù)15.3×109/L，胸片：右下肺大片狀滲出性改變1.患者有哪些癥狀？2.癥狀有何特點(diǎn)？3.為什么會(huì)出現(xiàn)這些癥狀？第4頁(yè)/共68頁(yè)5發(fā)熱（fever）-定義當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或各種病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。

第5頁(yè)/共68頁(yè)6發(fā)熱（fever）-正常體溫正常人的體溫在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。正常體溫口溫36.3~37.2℃腋溫36~37℃肛溫36.5~37.7℃恒溫箱第6頁(yè)/共68頁(yè)7正常體溫與生理變異正常人體溫36.0~37.0℃正常體溫在不同的個(gè)體之間稍有差異，同一個(gè)體在不同的狀態(tài)下體溫亦略有波動(dòng)。第7頁(yè)/共68頁(yè)8正常體溫與生理變異在24小時(shí)內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)或進(jìn)餐后體溫也可略升高，但一般波動(dòng)不超過(guò)1℃。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常，老年人因代謝率偏低，體溫相對(duì)低于青壯年。高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。第8頁(yè)/共68頁(yè)9發(fā)生機(jī)制人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡36.0~37.0℃致熱源非致熱源產(chǎn)熱增加散熱減少體溫升高第9頁(yè)/共68頁(yè)101.致熱源性發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制第10頁(yè)/共68頁(yè)11發(fā)生機(jī)制

2．非致熱源性發(fā)熱常見(jiàn)于以下幾種情況：

(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等

(2)引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等

(3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等第11頁(yè)/共68頁(yè)12體溫升高生理性劇烈運(yùn)動(dòng)病理性發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）過(guò)熱（被動(dòng)性體溫升高）月經(jīng)前期心理性應(yīng)激有致熱原無(wú)致熱原發(fā)熱發(fā)生機(jī)制小結(jié)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源第12頁(yè)/共68頁(yè)13病因與分類(lèi)發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為：兩大類(lèi)感染性發(fā)熱infectivefever

非感染性發(fā)熱noninfectivefever以感染性多見(jiàn)第13頁(yè)/共68頁(yè)14感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱第14頁(yè)/共68頁(yè)15非感染性發(fā)熱血液病結(jié)締組織疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病內(nèi)分泌代謝疾病血栓及栓塞疾病顱內(nèi)疾病皮膚病變惡性腫瘤物理機(jī)化學(xué)損傷自主神經(jīng)功能紊亂第15頁(yè)/共68頁(yè)16非感染性發(fā)熱1.血液?。?/p>

如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等2.結(jié)締組織疾?。?/p>

如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等第16頁(yè)/共68頁(yè)17非感染性發(fā)熱3.變態(tài)反應(yīng)性疾?。?/p>

如風(fēng)濕熱、藥物熱、血清病、溶血反應(yīng)等4.內(nèi)分泌代謝疾?。?/p>

如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、痛風(fēng)和重度脫水等第17頁(yè)/共68頁(yè)18非感染性發(fā)熱5.血栓及栓塞疾?。?/p>

心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死等，通常為吸收熱6.顱內(nèi)疾?。?/p>

如腦出血、腦震蕩，腦挫傷等，為中樞性發(fā)熱，癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起發(fā)熱，為產(chǎn)熱過(guò)多第18頁(yè)/共68頁(yè)19非感染性發(fā)熱7.皮膚病變：

如廣泛性皮炎、魚(yú)鱗癬及慢性心力衰竭等而引起發(fā)熱，一般為低熱8.惡性腫瘤：

各種惡性腫瘤均有可能引起發(fā)熱9.物理機(jī)化學(xué)損傷：

如中暑、大手術(shù)后、骨折、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷及重度安眠藥中毒等第19頁(yè)/共68頁(yè)20非感染性發(fā)熱10.自主神經(jīng)功能紊亂：常見(jiàn)的功能性低熱

①原發(fā)性低熱②感染后低熱③夏季低熱④生理性低熱第20頁(yè)/共68頁(yè)21常見(jiàn)的功能性低熱有①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久熱型較規(guī)則體溫波動(dòng)范圍較小多在0.5℃以內(nèi)②感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈此系體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別第21頁(yè)/共68頁(yè)22常見(jiàn)的功能性低熱有③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈多見(jiàn)于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營(yíng)養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象第22頁(yè)/共68頁(yè)23發(fā)熱的臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度

2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)第23頁(yè)/共68頁(yè)24發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低可分為：低熱37.3℃-38℃中等度發(fā)熱38.1℃-39℃高熱39.1℃-41℃超高熱41℃以上第24頁(yè)/共68頁(yè)25發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)體溫上升期高熱期體溫下降期第25頁(yè)/共68頁(yè)26發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)1．體溫上升期：體溫上升期常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象皮膚蒼白，淺層血流減少，伴有皮膚溫度下降畏寒發(fā)生寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，使產(chǎn)熱增加該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升第26頁(yè)/共68頁(yè)27發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)體溫上升有兩種方式：(1)驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39～40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)。見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等(2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等所致的發(fā)熱第27頁(yè)/共68頁(yè)28發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)2．高熱期：是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可因病因不同而有差異體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動(dòng)，故寒戰(zhàn)消失皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開(kāi)始出汗并逐漸增多使產(chǎn)熱與散熱過(guò)程在較高水平保持相對(duì)平衡第28頁(yè)/共68頁(yè)29發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)3.體溫下降期由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕第29頁(yè)/共68頁(yè)30發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)體溫下降有兩種方式：(1)驟降：指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等(2)漸降：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等第30頁(yè)/共68頁(yè)31發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)——小結(jié)體溫上升期高熱期體溫下降期疲乏無(wú)力肌肉酸痛皮膚蒼白畏寒寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)消失皮膚發(fā)紅皮膚灼熱呼吸加快加深開(kāi)始出汗大汗皮膚潮濕第31頁(yè)/共68頁(yè)32熱型及臨床意義體溫圖-熱型(fever-type)發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱(chēng)為熱型不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同

第32頁(yè)/共68頁(yè)33第33頁(yè)/共68頁(yè)34熱型及臨床意義臨床上常見(jiàn)的熱型有以下幾種：稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱第34頁(yè)/共68頁(yè)35熱型及臨床意義第35頁(yè)/共68頁(yè)36熱型及臨床意義1.稽留熱cotinuedfever：體溫維持在39-40℃以上高水平達(dá)數(shù)天或數(shù)周24小時(shí)波動(dòng)不超過(guò)1℃常見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒高熱持續(xù)期第36頁(yè)/共68頁(yè)37熱型及臨床意義第37頁(yè)/共68頁(yè)38熱型及臨床意義2.弛張熱remittentfever：又稱(chēng)敗血癥熱型體溫在39℃以上波動(dòng)幅度大24小時(shí)超過(guò)2℃，體溫最低時(shí)仍在正常以上常見(jiàn)敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等第38頁(yè)/共68頁(yè)39熱型及臨床意義第39頁(yè)/共68頁(yè)40熱型及臨床意義3.間歇熱intermittentfever：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平無(wú)熱期（間歇期）可持1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等第40頁(yè)/共68頁(yè)41熱型及臨床意義第41頁(yè)/共68頁(yè)42熱型及臨床意義4.波狀熱undulantfever:體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次見(jiàn)于布氏桿菌病第42頁(yè)/共68頁(yè)43熱型及臨床意義第43頁(yè)/共68頁(yè)44熱型及臨床意義5.回歸熱recurrentfever:體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病第44頁(yè)/共68頁(yè)45熱型及臨床意義第45頁(yè)/共68頁(yè)46熱型及臨床意義6、不規(guī)則熱irregularfever:發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等

第46頁(yè)/共68頁(yè)47熱型及臨床意義不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷第47頁(yè)/共68頁(yè)48熱型及臨床意義必須注意①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型②熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型第48頁(yè)/共68頁(yè)49發(fā)熱的伴隨癥狀結(jié)膜充血、皮膚黏膜出血寒戰(zhàn)皮疹、單純皰疹淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大

關(guān)節(jié)腫痛

昏迷發(fā)熱第49頁(yè)/共68頁(yè)50發(fā)熱的伴隨癥狀1．寒戰(zhàn)

常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等2．結(jié)膜充血

常見(jiàn)于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等第50頁(yè)/共68頁(yè)51發(fā)熱的伴隨癥狀3．單純皰疹

口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見(jiàn)于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等4．淋巴結(jié)腫大

常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲(chóng)病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等第51頁(yè)/共68頁(yè)52發(fā)熱的伴隨癥狀5．肝脾腫大

常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等6．皮膚黏膜出血

可見(jiàn)于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見(jiàn)于某些血液病，如急性白血病、重癥再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等第52頁(yè)/共68頁(yè)53發(fā)熱的伴隨癥狀7．關(guān)節(jié)腫痛

常見(jiàn)于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等8．皮疹

常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等第53頁(yè)/共68頁(yè)54發(fā)熱的伴隨癥狀9．昏迷：

(1)先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑(2)先昏迷后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒第54頁(yè)/共68頁(yè)55問(wèn)診要點(diǎn)1．起病情況起病時(shí)間、季節(jié)起病情況(緩急)

2．發(fā)熱的特點(diǎn)病程、程度(熱度高低)

頻度(間歇性或持續(xù)性)、熱型有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗第55頁(yè)/共68頁(yè)56問(wèn)診要點(diǎn)3.發(fā)熱的病因和誘因4.發(fā)熱的發(fā)展和演變5.發(fā)熱的伴隨癥狀：應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉尿頻、尿急、尿痛皮疹、出血頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等第56頁(yè)/共68頁(yè)57問(wèn)診要點(diǎn)6.發(fā)熱的診治經(jīng)過(guò)藥物、劑量、療效7.病程中的一般情況如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況第57頁(yè)/共68頁(yè)58問(wèn)診要點(diǎn)8.流行病學(xué)史傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等第58頁(yè)/共68頁(yè)59診斷與鑒別診斷-病例討論（1）23歲，女性，持續(xù)發(fā)熱4天（T>39℃)，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咯鐵銹色痰、胸痛、頭痛右下肺聞濕羅音WBC計(jì)數(shù)15.3×109/L，胸片：右下肺大片狀滲出性改變第59頁(yè)/共68頁(yè)60診斷與鑒別診斷1.患者有哪些癥狀？2.癥狀有何特點(diǎn)？3.為什么會(huì)出現(xiàn)這些癥狀？診斷：大葉性肺炎進(jìn)一步思考

1．發(fā)熱的病因

2．熱型和它的臨床意義第60頁(yè)/共68頁(yè)61診斷與鑒別診斷-病例討論（2）患者，女，42歲，因突發(fā)意識(shí)障礙抽搐3小時(shí)，伴發(fā)熱2小時(shí)入院3小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙摔倒，繼而全身抽搐，口吐白沫，約10分鐘后停止，被人扶起后意識(shí)恢復(fù)，后又出現(xiàn)多次抽搐發(fā)作，2小時(shí)前伴發(fā)發(fā)熱，體溫最高38.7C，家人送入院。家人述發(fā)病前患者未訴不適查體：患者被平車(chē)推入，平躺，昏睡狀態(tài)，大小便失禁，體溫3