診治規(guī)范 中華醫(yī)學會呼吸病學分會

診治規(guī)范中華醫(yī)學會呼吸病學分會第1頁/共26頁概念慢性阻塞性肺病是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)

肺氣腫.氣流阻塞呈進行性發(fā)展,但部分有可逆性,可能伴有氣道高反應(yīng).病人主訴癥狀常為:氣喘增加(上氣不接下氣),

運動耐性不良,呼吸道阻塞等.慢性支氣管炎是具有慢性咳嗽,咳痰特征得一種疾病.咳嗽,

咳痰每年至少3個月.連續(xù)2年并除外其他原因所致的慢性咳嗽.第2頁/共25頁第2頁/共26頁肺氣腫指終末細支氣管遠端氣腔持續(xù)性異常增大,伴有肺泡壁破壞,但無明顯纖維化.由于氣道周圍肺泡破壞,所受到的牽引力喪失,從而造成氣道狹窄.支氣管哮喘的氣流阻塞具有可逆性，現(xiàn)已認為它是一種具有復雜的細胞與化學介質(zhì)參與的特殊炎癥性疾病,不屬于COPD。但也有某些支氣管哮喘患者，在疾病進程中發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，當支氣管哮喘與慢性支氣管炎和(或)肺氣腫重疊存在或難以鑒別，也可列入COPD范疇。第3頁/共25頁第3頁/共26頁慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD第4頁/共25頁第4頁/共26頁吸煙職業(yè)性粉塵,煙霧和有害氣體接觸抗1抗胰蛋白酶缺乏氣道高反應(yīng)性兒童時期呼吸道感染引起COPD的因素第5頁/共25頁第5頁/共26頁病史咳嗽：初期早晨加重，以后晚上也明顯咳痰：粘液性痰，合并感染時有膿性痰氣短：逐漸加重，活動后明顯喘息：有的患者發(fā)生吸煙史：多有長期較大量吸煙職業(yè)史：長期粉塵、煙霧、有害氣體接觸史發(fā)病過程中，常有反復呼吸道感染史，冬季發(fā)病多。疾病進展，急性加重變得頻繁。COPD后期低氧血、高碳酸血癥；并可發(fā)生肺源性心臟病第6頁/共25頁第6頁/共26頁體征1.早期: 不明顯；胸部聽診可有呼氣延長或呼氣時有 干羅音2.隨疾病進展：胸部過度膨隆、前后徑增加、橫膈運動受限、 呼吸音減低、心音遙遠。3.晚期： 呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸、肩 部輔助呼吸肌參加呼吸運動。呼吸時常呈縮 唇呼氣。有口唇發(fā)紺及右心衰竭體征第7頁/共25頁第7頁/共26頁病程1. 氣流阻塞的程度逐漸加重,呈不可逆性2. 半數(shù)患者在確診后10年內(nèi)因呼吸衰竭和肺源性心臟 病死亡3. 反復下呼吸道感染是病程中最常見伴發(fā)癥,是導致

COPD急性加重的重要原因之一4. 下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危險因素第8頁/共25頁第8頁/共26頁檢查1. 胸部X線檢查

2. CT檢查

3. 肺功能檢查

對COPD的診斷及定量估計其疾病嚴重度,病 程進展和預后有重要意義

4. 化檢第9頁/共25頁第9頁/共26頁FEV1(ForcedExpiratoryVolumeinFirstSecond)用力呼氣第一秒的排氣量,應(yīng)為肺活量(ForcedVitalCapacity)的75%以上.COPD病人FEV1與FVC均降低,且FEV1降低得更多升FEV1FVCFVCFEV1正常 FEV1=4.0 FVC=5.0 %=80阻塞性 FEV1=1.3 FVC=3.1 %=42第10頁/共25頁第10頁/共26頁根據(jù)FEV1對COPD嚴重性分級標準分級I級(輕度) >=70II級(中度) 50-69III級(重度) <=50 FEV1％預計值分級急性加重期穩(wěn)定期據(jù)病情可分為：第11頁/共25頁第11頁/共26頁治療目的 1. 阻止癥狀發(fā)展及疾病反復加重

2. 保持最適當?shù)姆喂δ?延長壽命

3. 改善活動能力，提高生活質(zhì)量第12頁/共25頁第12頁/共26頁1. 停止吸煙2. 控制職業(yè)性和大 氣污染3. 抗菌藥的應(yīng)用4. 支氣管擴張劑治療治療方法5. 糖皮質(zhì)激素治療6. 祛痰藥7. 呼吸興奮劑8. 氧療9. 康復治療第13頁/共25頁第13頁/共26頁支氣管擴張劑治療目的1.松弛支氣管平滑肌,使支氣管舒張,緩解氣流阻塞癥狀是其主要治療目的2.阻止癥狀發(fā)展和疾病反復加重3.保持最適當?shù)姆喂δ?延長壽命4.改善活動能力,提高生活質(zhì)量第14頁/共25頁第14頁/共26頁常用支氣管擴張劑1.抗膽堿能藥物: 主要品種為異丙托品 2.2受體激動劑： 主要有沙丁胺醇,非諾特羅等1.+2. 抗膽堿能藥物與2受體激動劑聯(lián)合治 療，作用加成而不增加副作用3.茶堿： 支氣管擴張作用與抗膽堿能藥物及B受 體激動劑比稍差由于COPD的氣流阻塞多為不可逆性,故需長期用藥以控制.第15頁/共25頁第15頁/共26頁抗膽堿能藥物阻斷副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體鳥苷酸環(huán)化酶釋放催化GTP轉(zhuǎn)變成cGMP增加了cGMP含量刺激肥大細胞脫顆粒支氣管平滑肌痙攣增加粘液分泌不經(jīng)過GTP－直接擴張支氣管加重炎癥支氣管舒張ACHACHACHACH支氣管收縮1.抗膽堿能的作用機理第16頁/共25頁第16頁/共26頁起效雖略慢于2受體激動劑,但對COPD患者FEV1

改善優(yōu)于2受體激動劑,且持續(xù)時間長安全而無耐受性,敏感性不隨年齡變化尤其適合有心血管疾病的患者急性加重期必不可少穩(wěn)定期維持治療的常規(guī)用藥適合長期使用,改善肺功能與2受體激動劑聯(lián)合治療,效果加成,不增加副作用應(yīng)為COPD首選支氣管擴張劑第17頁/共25頁第17頁/共26頁交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌增強粘液的清除功能抑制炎癥支氣管舒張2.2激動劑的作用機理第18頁/共25頁第18頁/共26頁起效快,但持續(xù)時間短對COPD病人FEV1的改善不如抗膽堿能藥物長期使用會有減敏,不能長期使用年紀大的病人敏感性低會有心血管及系統(tǒng)方面副作用與抗膽堿能藥物聯(lián)合治療,效果加成,不增加副作用,第19頁/共25頁第19頁/共26頁增強粘液的清除功能交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌抑制炎癥支氣管舒張5‘-AMP(-)茶堿磷酸二酯酶3.茶堿的作用機理第20頁/共25頁第20頁/共26頁

與抗膽堿能,2相比支氣管擴張作用較弱有改善心搏量,擴張血管,增加水,鹽排出量及某些抗炎作用與2或抗膽堿能共用,可達到最大解痙作用無吸入制劑治療范圍狹窄，須經(jīng)常監(jiān)測血濃度與多種藥物相互作用惡心,嘔吐,震顫,心悸潛在生命威脅 第21頁/共25頁第21頁/共26頁支氣管擴張劑的給藥方法1.定量吸入器(MDI)或儲霧器(SPACER)吸入2.干粉吸入3.水溶液霧化吸入4.口服(普通型與緩釋,控釋型)第22頁/共25頁第22頁/共26頁劑量起效速度副作用用藥方法作用時間作用點預防運動性哮喘口服與吸入給藥方式的優(yōu)缺點吸入法口服法小快少需指導病人5-6小時直接效果好大慢多容易5-6小時間接效果差第23頁/共25頁第23頁/共26頁病情嚴重情況輕度

中度

重度抗膽堿能茶堿吸入激素定量噴霧劑霧化吸入+++或+霧化吸入霧化吸入定量噴霧劑階梯形給藥,以得到最佳方案茶堿茶堿+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能第24頁/共25頁第24頁