急性白血病的診斷分型和預(yù)后

白血病的概念白血病是造血干/祖細胞發(fā)生惡變目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點白血病的概念分化障礙增殖失控原始和幼稚細胞增生累積凋亡受阻浸潤其它器官和組織原始和幼稚細胞（白血病細胞）目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點白血病的概念臨床表現(xiàn)：正常造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)熱、出血浸潤：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點急性白血病分型FAB分型:細胞形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:2008年修訂MICM目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點MICM整合診斷

M:形態(tài)學(xué)、細胞化學(xué)、病理

I:免疫學(xué)，包括免疫組化、流式細胞分析

C:染色體、熒光標記探針的原位雜交(FISH)M:分子生物學(xué)：白血病融合基因、基因突變、克隆性基因重排、正常基因表達水平過高目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點MICM整合診斷對惡性血液病進行診斷和分型重復(fù)性更好、更客觀并且能更好地幫助判斷預(yù)后指導(dǎo)制定治療方案及策略，監(jiān)測療效目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點細胞形態(tài)及細胞化學(xué)分析的優(yōu)缺點優(yōu)點：直觀：鏡下直接觀察細胞形態(tài)，對MDS的診斷、一些少見的、大的惡性細胞的確定優(yōu)于流式細胞分析惡性細胞的比例更準確：簡單快速，有顯微鏡即可完成報告缺點：人為因素影響大難以鑒別細胞的成熟階段，B、T等系列的惡性細胞細胞較成熟時，難以鑒別良惡性不能提供太多的預(yù)后信息形態(tài)M目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點病理及免疫組織化學(xué)的優(yōu)缺點

標本直接固定，不容易損失信息，惡性細胞比例更客觀，對一些抽不出或少見細胞，仍可診斷。如伴骨髓纖維化、MM、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、組織細胞、巨噬細胞、樹突細胞、何杰金細胞等可以直接觀察到組織結(jié)構(gòu)，容易確定惡性細胞的組織部位診斷慢、受診斷者個人經(jīng)驗及知識水平影響大對一些組織結(jié)構(gòu)無破壞、細胞形態(tài)改變不大的細胞，難以鑒定良惡性及成熟度有些惡性細胞在液體中，難以獲取組織標本，難以判斷組織結(jié)構(gòu)形態(tài)M目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點FCM的工作原理摘自FlowCytometry:FirstPrinciple流式I目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點FCM檢測的參數(shù)FSC:細胞大小

SSC:細胞內(nèi)顆粒多少及細胞內(nèi)構(gòu)造的復(fù)雜性

FL：3-10多種（熒光素耦聯(lián)的單克隆抗體）流式I目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點正常BM細胞的圖形（CD45/SSC）流式IR8：幼稚細胞群，正常骨髓中此群細胞數(shù)量極低或空缺目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點流式I流式細胞術(shù)判斷急性白血?。?0%或者25%以上細胞表達早期標志（CD34、HLA-DR、TdT）或者不表達成熟標志系別標志：髓系B系T系目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點髓系MPO+（用FCM，免疫組織化學(xué)染色，細胞化學(xué)染色證實）或單核細胞（至少有以下標志中的2項陽性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶體T細胞系cCD3+(用抗CD3ε鏈的單抗及FCM分析，不能用免疫組化的抗CD3ζ鏈多克隆來檢測，因為后者不是T細胞特異性抗原)或sCD3+B細胞系CD19強陽性并同時有以下標志中的至少1項陽性：CD79a、cCD22、CD10或CD19弱陽性并同時有以下標志中的至少2項陽性：CD79a、cCD22、CD10白血病細胞的系列特異性標志如有2系或以上的特異性標志，可診斷為急性混合性白血病流式I目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點

AML(病例1）流式I目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點ALL(病例2）流式I目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點FCM的優(yōu)缺點優(yōu)點：一次可檢測數(shù)萬至數(shù)十萬個細胞上的數(shù)十種標記，可同時檢測每個細胞的六個以上參數(shù)，敏感性高，分析全面

更容易區(qū)分良惡性，惡性細胞的系列及成熟度可幫助確定免疫治療的靶點并監(jiān)測療效，如CD20、CD19是監(jiān)測MRD覆蓋面最廣的方法。快速、簡便、重復(fù)性好缺點：不能確定組織結(jié)構(gòu)，一些罕見的大細胞不能分析到，一些細胞粘附性高，難以抽出。因此對HL等難以確診。判斷惡性細胞的比例不如形態(tài)準確，對M6、MDS的診斷不如形態(tài)預(yù)后價值不如染色體和基因流式I目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點診斷誤區(qū)舉例原始細胞增多是診斷前體惡性血液病尤其AL的重要指標，但原始細胞應(yīng)根據(jù)免疫學(xué)標志/基因/染色體證實為惡性造血前體細胞一些形態(tài)上的原始細胞可以是正常造血細胞（尤其見于兒童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化療后或移植后）目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點病例3兒童B-ALL,化療3年后停藥，來我院復(fù)查，骨髓涂片8%的幼稚細胞目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點流式幼稚B淋巴細胞增生，未見異常表型目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點病例4NK細胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%的幼稚細胞目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點流式:未見表型異常細胞，CD34陽性細胞為幼稚B淋巴細胞目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點中期分裂相的染色體分析細胞遺傳學(xué)C目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點AML：50%~90%的患者細胞遺傳學(xué)可檢出異?？寺LL：大約60%～85%的患者可檢出克隆性染色體畸變

細胞遺傳學(xué)C目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點一些染色體有診斷價值:如重現(xiàn)性染色體異常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、

t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接診斷急性白血病；一些染色體和/或基因有輔助診斷價值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53高度疑似MDS等；

有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、復(fù)雜染色體等的急性白血病預(yù)后不好染色體的診斷價值細胞遺傳學(xué)C目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點有絲分裂相少或缺如染色體質(zhì)量低劣，顯帶不佳染色體異常復(fù)雜如果惡性細胞不分裂，其結(jié)果是假陰性由于分析的細胞少，有部分白血病患者無染色體異常，監(jiān)測殘留白血病不敏感白血病染色體分析存在的問題：細胞遺傳學(xué)C目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點熒光原位雜交（FISH）利用已知核酸序列作為探針，以熒光素直接標記后與靶DNA進行雜交，最后在熒光顯微鏡下觀察雜交信號，從而對標本中待測核酸進行定性、定位和定量分析細胞遺傳學(xué)C目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點BCR/ABL雙色雙融合探針目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點BCR/ABL額外信號探針目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點有獨立的診斷及預(yù)后價值可以檢測出顯微鏡下人眼難以分辨的染色體異常診斷時間比染色體短與染色體分析比較，對診斷人員的經(jīng)驗依賴程度低對不分裂的細胞也可以分析，分析的細胞數(shù)量比染色體多，更能反映正常和惡性細胞的比例，監(jiān)測殘留白血病比染色體敏感可以對既往的骨髓片回顧分析，進一步明確或排除診斷探針昂貴，每次只能分析1-2種異常，只能分析已知的染色體或基因異常FISH的優(yōu)缺點細胞遺傳學(xué)C目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點預(yù)后AMLALL低危中危高危

inv(16)或t(16;16)t(8;21)t(15;17)正常核型，+8，t(9;11),其它復(fù)雜異常（累及三條以上染色體異常）

-5，5q-，-7，7q-inv(3),t(3;3)11q23-非t(9;11)t(6;9)t(9;22)＞50超二倍體t(12;21)正常核型，6q-,t(1;19)t(11;14)t(9;22)t(8;14)t(4;11)亞二倍體,近二倍體急性白血病按照細胞遺傳學(xué)亞型的預(yù)后分級目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點單體核型（monosomalkaryotype,MK)--AML,MDS中的預(yù)后價值定義：有兩條以上的常染色體為單體；

或一條常染色體為單體，另一條染色體是結(jié)構(gòu)異常細胞遺傳學(xué)C目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點日本兩個移植中心進行異基因造血干細胞移植的AML和MDS共183例患者，顯示MK組患者4年的OS最短為0%細胞遺傳學(xué)C目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點EBMT登記的在CR1進行異基因造血干細胞移植的初發(fā)AML4119例MK-的2yrOS:61.1~63.3%MK+的2yrOS:31.7~43%細胞遺傳學(xué)C目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點有獨立的診斷及預(yù)后價值可以檢測出染色體或FISH不能檢測出的異常，聯(lián)合染色體和FISH，增加了對疾病預(yù)后的判斷能力。診斷時間比染色體及FISH短與染色體及FISH分析比較，對檢測人員的經(jīng)驗依賴程度低是最敏感的監(jiān)測殘留白血病的指標對試驗設(shè)計、試驗質(zhì)控要求高對無基因異常的疾病難以診斷疾病是復(fù)雜的，僅有基因異常未必完全決定預(yù)后基因檢測的優(yōu)缺點分子生物學(xué)M目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點31種白血病融合基因(122種變異體)篩查1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBFβ/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFRα(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RARα(2)24.PLZF/RARα(2)25.PML/RARα(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物學(xué)M目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點白血病的診斷與分類步驟

增加的血液細胞是良性還是惡性前體與外周(成熟)惡性淋巴瘤/白血病的區(qū)別，也就是急性和慢性白血病的區(qū)別

惡性細胞的系列來源

預(yù)后評估目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點白血病的診斷與分類步驟

增加的血液細胞是良性還是惡性細胞形態(tài)：急性白血病原始細胞明顯增加，一些白血病有明顯的特征，如auer’s小體；APL的異常早幼粒細胞有外漿、大量的顆粒等免疫標志異常表達：跨系表達、早晚期同時表達、罕見細胞大量存在等單克隆輕鏈表達、克隆性TCR基因重排、DNA異常急性白血病特有的染色體和/或基因目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點惡性前體與外周（成熟）

淋巴細胞疾病的鑒別

前體細胞型:ALL,淋巴母細胞淋巴瘤

B:除了B細胞標志外,CD45dim/-、

CD34+、TdT+、CD10+T:除了T細胞標志外,CD45dim/-、CD34+、

TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a

外周(成熟)細胞：無以上前體細胞標記

BT目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點AML危險分層指標

高危險:染色體單體異常、

Inv(3)/t(3;3)、≥3個的復(fù)雜染色體異常、-5、5q-、-7、

7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改變的17p異常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的異常、

t(1;22)(p13;q13)

RBM15-MKL1、

t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214血WBC>100109/L

FLT3-ITD基因突變同時合并以下指標至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常，3年總生存率為14.5%無FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突