上消化道出血的護(hù)理

上消化道出血的護(hù)理上消化道出血的護(hù)理第1頁(yè)上消化道出血：屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸病變引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量２０％

概念上消化道出血的護(hù)理第2頁(yè)部位與范圍上消化道出血的護(hù)理第3頁(yè)病因食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病上消化道出血的護(hù)理第4頁(yè)食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門黏膜撕裂綜合征上消化道出血的護(hù)理第5頁(yè)食管靜脈曲張破裂出血上消化道出血的護(hù)理第6頁(yè)食管靜脈曲張破裂出血上消化道出血的護(hù)理第7頁(yè)食管潰瘍上消化道出血的護(hù)理第8頁(yè)食管癌上消化道出血的護(hù)理第9頁(yè)食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）上消化道出血的護(hù)理第10頁(yè)胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動(dòng)脈硬化胃血管發(fā)育不良上消化道出血的護(hù)理第11頁(yè)急性糜爛性胃炎上消化道出血的護(hù)理第12頁(yè)胃潰瘍并出血上消化道出血的護(hù)理第13頁(yè)胃癌上消化道出血的護(hù)理第14頁(yè)胃動(dòng)脈出血上消化道出血的護(hù)理第15頁(yè)胃間質(zhì)瘤出血上消化道出血的護(hù)理第16頁(yè)

胃血管增生不良上消化道出血的護(hù)理第17頁(yè)十二指腸潰瘍并出血上消化道出血的護(hù)理第18頁(yè)肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引發(fā)出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引發(fā)出血。上消化道出血的護(hù)理第19頁(yè)膽道出血上消化道出血的護(hù)理第20頁(yè)胰腺疾病胰腺疾?。杭币认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌上消化道出血的護(hù)理第21頁(yè)全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液疾?。喊籽　⒃僬?、ITP尿毒癥結(jié)締組織病：SLE急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎上消化道出血的護(hù)理第22頁(yè)最常見病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌上消化道出血的護(hù)理第23頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)燒血象上消化道出血的護(hù)理第24頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔血、黑便

1、是上消化道出血特征性表現(xiàn)

2、都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度

3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊

4、需與下消化道出血及其它原因引發(fā)黑便相判別上消化道出血的護(hù)理第25頁(yè)臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭

1、是上消化道大出血最主要臨床表現(xiàn)

2、程度隨出血量多少而異

3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)；

4、老年人死亡率高上消化道出血的護(hù)理第26頁(yè)臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥

1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥

2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。

3、在補(bǔ)足血容量情況下，如尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。上消化道出血的護(hù)理第27頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)燒

1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，普通不超出38℃，可連續(xù)3-5天；

2、機(jī)制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功效障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高

3、若發(fā)燒超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。上消化道出血的護(hù)理第28頁(yè)臨床表現(xiàn)血象

1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性

2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；

3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓；

4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：上消化道出血的護(hù)理第29頁(yè)與下消化道出血判別判別關(guān)鍵點(diǎn)上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。

下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無(wú)嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可有血塊上消化道出血的護(hù)理第30頁(yè)失血量預(yù)計(jì)大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

嘔血：出血量＞250ml上消化道出血的護(hù)理第31頁(yè)失血量預(yù)計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無(wú)癥狀（或輕頭暈、口渴）無(wú)改變稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l上消化道出血的護(hù)理第32頁(yè)出血是否停頓判斷1、重復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改進(jìn)3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)連續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍連續(xù)升高提醒有繼續(xù)出血或出血還未停頓上消化道出血的護(hù)理第33頁(yè)出血病因診療黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血---肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血重復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血---消化性潰瘍并出血猛烈惡心嘔吐后嘔出鮮血---食管賁門撕裂癥上消化道出血的護(hù)理第34頁(yè)出血病因診療厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡渣樣---胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)燒、黃疸或膽道病史---膽道出血上消化道出血的護(hù)理第35頁(yè)治療一、普通治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血

1、藥品止血

2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血上消化道出血的護(hù)理第36頁(yè)普通治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功效上消化道出血的護(hù)理第37頁(yè)病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志改變、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)上消化道出血的護(hù)理第38頁(yè)補(bǔ)充血容量1、主動(dòng)補(bǔ)充血容量馬上配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用具，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l上消化道出血的護(hù)理第39頁(yè)補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，防止誘發(fā)肝性腦病5、補(bǔ)液量依據(jù)失血量決定6、注意防止因輸血輸液過(guò)多而引發(fā)肺水腫；老年病人最好依據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量上消化道出血的護(hù)理第40頁(yè)止血藥品一、常規(guī)止血藥品1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需藥品上消化道出血的護(hù)理第41頁(yè)止血藥品二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑上消化道出血的護(hù)理第42頁(yè)P(yáng)H對(duì)止血過(guò)程影響止血過(guò)程為高度PH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血

PH7.0止血反應(yīng)正常

PH6.8以下止血反應(yīng)異常

PH6.0以下血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)

PH5.4以下血小板不能聚集及凝血

PH4.0以下纖維蛋白血栓溶解上消化道出血的護(hù)理第43頁(yè)止血藥品三、降門脈壓藥1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素---善寧、施它寧4、心得安上消化道出血的護(hù)理第44頁(yè)器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥品噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入上消化道出血的護(hù)理第45頁(yè)氣囊壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)————————上消化道出血的護(hù)理第46頁(yè)三腔二囊管應(yīng)用上消化道出血的護(hù)理第47頁(yè)

三腔二囊管應(yīng)用上消化道出血的護(hù)理第48頁(yè)三腔二囊管應(yīng)用上消化道出血的護(hù)理第49頁(yè)內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效預(yù)防早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張主要伎倆并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基礎(chǔ)控制,患者基礎(chǔ)情況穩(wěn)定上消化道出血的護(hù)理第50頁(yè)上消化道出血護(hù)理問(wèn)題消化道出血與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血相關(guān)肝性腦病與消化道出血后氨中毒相關(guān)有感染危險(xiǎn)與腸道內(nèi)積血相關(guān)生活自理能力缺點(diǎn)與失血后頭暈、乏力、心悸相關(guān)恐懼與出血相關(guān)上消化道出血的護(hù)理第51頁(yè)護(hù)理辦法

1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以確保腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器去除氣道內(nèi)分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護(hù)理：快速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，依據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基礎(chǔ)平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引發(fā)肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體搭配3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少許出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停頓后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少許多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食4.心理護(hù)理：觀察病人有沒(méi)有擔(dān)心、恐懼或消極、沮喪等心理反應(yīng)，尤其是慢性病或全身性疾病致重復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋平靜休息有利于止血，關(guān)心、撫慰病人。搶救工作應(yīng)快速而不忙亂，以減輕病人擔(dān)心情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪同病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)去除血跡、污物，以降低對(duì)病人不良刺激。解釋各項(xiàng)檢驗(yàn)、治療辦法，聽取并解答病人或家眷提問(wèn)，以減輕他們疑慮上消化道出血的護(hù)理第52頁(yè)護(hù)理辦法5.病情監(jiān)測(cè)：⑴生命體征：有沒(méi)有心率加緊、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)燒，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識(shí)狀態(tài)：有沒(méi)有精神疲憊、煩躁不安、嗜睡、表情冷淡、意識(shí)不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時(shí)。⑸觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。⑹定時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停頓。⑺監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龈淖儯杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡6.出血量預(yù)計(jì)：依據(jù)嘔血與黑便預(yù)計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提醒每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引發(fā)嘔血7.休息與活動(dòng)：精神上平靜和降低身體活動(dòng)有利于出血停頓。少許出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，幫助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以確保病人休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐步增加活動(dòng)量上消化道出血的護(hù)理第53頁(yè)護(hù)理辦法8.安全護(hù)理：輕癥病人能夠起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作遲緩；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗