慢性腎臟病的篩查和管理(舒英)

目錄1.慢性腎臟病概述2.慢性腎臟病的早期篩查3.慢性腎臟病的長期管理目前一頁\總數(shù)三十頁\編于十三點為什么要關注慢性腎臟病？沒有傳染性的流行?。≈袊扇税l(fā)病率10.8%！估計中國CKD患者人數(shù)達1.2億例！知曉率低，僅12.5%！危害大！進展至終末期腎病—尿毒癥，年花費大于10萬元??？目前二頁\總數(shù)三十頁\編于十三點慢性腎臟病（CKD）定義腎臟損傷（結構或功能異常）病史≥3個月，伴或不伴GFR下降。可表現(xiàn)為以下任何一條：1.腎臟病理檢查異常2.血、尿成分異常3.影像學檢查異常不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個月。目前三頁\總數(shù)三十頁\編于十三點CKD分期目前四頁\總數(shù)三十頁\編于十三點CKD的早期篩查重視腎病預警癥狀：水腫（顏面、下肢），高血壓（年輕人）腰痛，泡沫尿，血尿，夜尿多，尿頻，尿急，尿痛，乏力，貧血，高血壓，惡心，嘔吐，納差，皮膚瘀斑，牙齦出血，鼻出血，頑固性皮膚瘙癢，身體麻木，心累，氣緊，抽搐重視十類高發(fā)人群目前五頁\總數(shù)三十頁\編于十三點CKD高發(fā)的十類人群1.代謝性疾病：高血壓、糖尿病、高尿酸血癥和痛風、高脂血癥、甲狀腺疾病、2.免疫性疾病：類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、干燥綜合征3.傳染性疾?。阂腋巍⒈?、梅毒、艾滋4.腫瘤類疾?。汗撬枇?、淀粉樣變、實體腫瘤5.有家族腎臟病史者：多囊腎，Alport綜合征目前六頁\總數(shù)三十頁\編于十三點CKD高發(fā)的十類人群6.尿道感染及梗阻：反復尿路感染，腎臟或輸尿管結石，腎積水，男性前列腺增生者7.濫用藥者：長期應用感冒藥、抗生素、止痛藥、中藥及中成藥、保健藥等8.既往史：過去曾經(jīng)患過急性腎炎、急性腎衰等腎臟病患者9.特殊職業(yè)：長期接觸一些化學物質，如汞、鉛等重金屬者10.其他：年齡>60歲，肥胖者目前七頁\總數(shù)三十頁\編于十三點如何篩查CKD？定期檢查！尿常規(guī)、尿微量白蛋白測定、腎功能、彩超（腎臟、輸尿管、膀胱）、腎CT腎活檢！——精準治療！

明確腎臟損害類型，針對性用藥，指導預后評估

目前八頁\總數(shù)三十頁\編于十三點腎活檢案例曾XX,女，56歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功異常4月”入院。4月前腎功肌酐200+umol/L,到南充某三甲醫(yī)院治療，后肌酐逐漸升至500+umol/L。入院查ANCA（+），HB67g/L,24小時尿蛋白定量2.6g。

下一步怎么治療？目前九頁\總數(shù)三十頁\編于十三點腎活檢！符合ANCA相關性血管炎腎損害，廣泛細胞性、纖維性、細胞纖維性新月體形成！激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療，目前肌酐265umol/L。目前十頁\總數(shù)三十頁\編于十三點持續(xù)蛋白尿、腎小球源性血尿、不好解釋的腎功能不全及有腎臟表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病。臨床上分兩類：1）先治療，后穿刺2）先穿刺，后治療

王海燕，《腎臟病學》適應癥目前十一頁\總數(shù)三十頁\編于十三點先治療，后穿刺：1.急性腎小球腎炎2.原發(fā)性單純腎病綜合征：兒童和青少年先穿刺，后治療：1.不典型的急性腎小球腎炎：腎功急劇惡性，類似急進性腎炎；或腎功能穩(wěn)定，2-3月無好轉2.急進性腎炎綜合征3.原發(fā)性腎病綜合征：中老年，或合并血尿、高血壓、腎功能不全適應癥目前十二頁\總數(shù)三十頁\編于十三點先穿刺，后治療：4.急性腎衰竭：病因不明者。5.繼發(fā)性腎小球疾病6.移植腎：移植腎的腎功能減退，移植腎排斥反應治療效果不佳，懷疑原有疾病發(fā)生在移植腎上者。適應癥目前十三頁\總數(shù)三十頁\編于十三點重復腎活檢1.懷疑原來腎穿病理診斷的準確性2.對激素及免疫抑制劑治療效果不佳：如FSGS3.對激素及免疫抑制劑治療效果好，但反復復發(fā)：如微小病變、早期膜性腎病4.重癥腎小球疾?。喝缧略麦w腎小球腎炎5.狼瘡性腎炎適應癥目前十四頁\總數(shù)三十頁\編于十三點CKD管理分級管理，不同分期重點不同目前十五頁\總數(shù)三十頁\編于十三點診治原發(fā)病1.代謝性疾?。焊哐獕?、糖尿病、痛風、高脂血癥2.免疫系疾病：激素及免疫抑制劑(腎活檢精準指導）3.梗阻性疾?。耗I結石、前列腺增生、尿路感染4.腫瘤性疾病：5.傳染性疾?。骸壳笆揬總數(shù)三十頁\編于十三點減慢CKD進展1.控制血壓：ACEI、ARB藥物優(yōu)先降壓目標：24小時尿蛋白定量<1g，BP<130/80mmHg24小時尿蛋白定量>1g，BP<125/75mmHg2.減少尿蛋白：力爭24小時尿蛋白定量<0.5g3.糾正腎功損害急性加重因素：①血容量不足，包括低血壓、脫水、休克、心衰等；②嚴重感染、敗血癥；③組織創(chuàng)傷或大出血；④內源或外源性毒素腎損害；⑤泌尿道梗阻；⑥未能控制的嚴重高血壓及惡性高血壓。4.飲食：低蛋白飲食+α-酮酸氨基酸目前十七頁\總數(shù)三十頁\編于十三點CKD飲食管理（一）目前十八頁\總數(shù)三十頁\編于十三點飲食管理（二）——低蛋白飲食低蛋白飲食不是無限制的低，每天0.6~0.8g蛋白質/kg體重。低蛋白飲食中必須有50%來自優(yōu)質蛋白質，如奶、蛋、魚、禽、肉及黃豆制品。必須保證足夠的熱量，每天30-35千卡/kg體重。盡量食用熱量高而含蛋白質較低的食物，如白薯、山藥、芋頭、南瓜、藕粉、土豆等。目前十九頁\總數(shù)三十頁\編于十三點飲食管理（三）——低鹽飲食慢性腎病通常合并高血壓、水腫，故需低鹽飲食。每日食鹽2-3克或醬油10毫升。避免加工類食品，如腌制品、罐頭食品，并謹慎使用醬油、烏醋、味精、雞精、豆瓣醬、辣椒醬番茄醬等調味品。可用白醋、花椒、五香、八角、檸檬汁、香菜、蔥、姜、蒜等調味品，增加食物可口性。目前二十頁\總數(shù)三十頁\編于十三點飲食管理（四）——低嘌呤飲食含量很少或不含嘌呤的有：谷物，如米、面粉、蘇打餅干、通心粉等。蔬菜類有卷心菜、胡蘿卜、蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵筍、刀豆、南瓜、西葫蘆、番茄、山芋、土豆等。各種乳類、蛋類、水果、糖果等。目前二十一頁\總數(shù)三十頁\編于十三點飲食管理（五）——低嘌呤飲食改善烹調方法，減少食品嘌呤含量。將肉類先煮，棄湯后再烹調。此外，辣椒、咖喱、化椒、芥末等食品調料均能興奮植物神經(jīng)，誘發(fā)痛風急性發(fā)作，亦應避免大量應用。避免飲酒。目前二十二頁\總數(shù)三十頁\編于十三點飲食管理（六）——低磷飲食腎功損害時排磷減少，需低磷飲食。應避免攝入含磷豐富的食物，如：蛋黃、肉松、動物內臟、骨髓等。為減少食物中的含磷量，食肉、禽、土豆時可用水煮，去湯后再進一步烹調。目前二十三頁\總數(shù)三十頁\編于十三點飲食管理（七）——低脂飲食飽和脂肪酸對人體有害，應減少攝入

減少動物脂肪攝入，尤其注意隱蔽動物脂肪，如香腸、排骨每人每天烹調用油<25g不飽和脂肪酸對人體有益，應增加攝入

用橄欖油或菜籽油代替其他烹調用油每周吃兩次魚目前二十四頁\總數(shù)三十頁\編于十三點治療CKD并發(fā)癥腎性貧血腎性骨?。–KD-MBD）心血管疾病防治高鉀、代謝性酸中毒

目前二十五頁\總數(shù)三十頁\編于十三點透析前準備宣教：血液透析、腹膜透析、腎移植的選擇血管通路的建立：GFR<15ml/min·1.73m2時，估計半年內需透析者

提前準備首選自體動靜脈內瘺

目前二十六頁\總數(shù)三十頁\編于十三點動靜脈內瘺的建立血透患者的生命線！術后需1-3月才能成熟!目前二十七頁\總數(shù)三十頁\編于十三點終末期腎病—透析血液透析：腹膜透析：

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