急性呼吸困難的診斷和鑒別

主要教學(xué)內(nèi)容

呼吸困難的概述1支氣管哮喘急性發(fā)作

2

自發(fā)性氣胸

34

急性左心衰

肺栓塞56

急性呼吸窘迫綜合癥目前一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

第一節(jié)概述目前二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容

病因分類(lèi)1

臨床特點(diǎn)

2

鑒別診斷

34

治療原則

快速評(píng)估與處理流程

5目前三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)定義

呼吸困難

呼吸困難是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀，是患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)；客觀上患者有力呼吸，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，通氣增加，呼吸頻率、深度與節(jié)律、呼吸型、呼氣相和吸氣相比等有不同程度異常改變狀態(tài)。目前四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)呼吸困難分類(lèi)疾病分類(lèi)常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難[胸廓和肺部]上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，[喉水腫]或腫物

支氣管及肺部疾病

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病[支氣管哮喘]，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、[肺栓塞]

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液，胸膜炎

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難[一氧化碳]、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥目前五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)異物窒息喉水腫支氣管哮喘氣道炎癥氣胸胸腔積液重癥肌無(wú)力缺氧呼吸困難（非中樞性）貧血等運(yùn)輸障礙病因分類(lèi)腎功能衰竭心源性氣體和藥物中毒肺水腫氧和障礙肺血管病變肺間質(zhì)病變氣道不暢目前六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

臨床特點(diǎn)（1）

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類(lèi)型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間歇呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

目前七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)起病方式一、突然發(fā)作：自發(fā)性氣胸、肺氣腫、支氣管哮喘、急性左心衰、急性心肌梗死、肺栓塞、癔癥二、夜間陣發(fā)性：急性左心衰、肺病基礎(chǔ)-COPD三、原發(fā)病基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重：ARDS目前八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)呼吸困難類(lèi)型及不同點(diǎn)肺源性呼吸困難機(jī)制特征常見(jiàn)疾病吸氣性呼吸困難大氣道通暢受限（喉、氣管）

吸氣相喘鳴明顯（三凹征）上呼吸道炎癥、水腫、異物，腫物壓迫呼氣性呼吸困難段以下支氣管通暢受限呼氣明顯延長(zhǎng)伴呼氣相喘鳴支氣管哮喘、COPD混合性呼吸困難上述機(jī)制上述兩種特征都有重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液和氣胸目前九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)特殊呼吸困難類(lèi)型潮式呼吸目前十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)肺源性呼吸困難與心源性呼吸困難不同點(diǎn)

病史支氣管哮喘、COPD等

循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)病誘因受涼勞累、激動(dòng)伴隨癥狀咳嗽、大量粘液痰泡沫痰、粉紅色泡沫痰肺部體征單側(cè)或雙側(cè)干濕性羅音雙城肺底水泡音或者”干肺“心臟體征心率增快心界擴(kuò)大、奔馬律、心臟雜音X線檢查肺野清晰、局限性炎癥、肺氣腫肺淤血、左心增大實(shí)驗(yàn)室檢查BNP正常BNP明顯增高床邊心臟超聲收縮、舒張功能正常收縮/舒張功能異常不同點(diǎn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難目前十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床特點(diǎn)（2）X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查目前十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)鑒別診斷（1）

器官系統(tǒng)

危重癥

急癥非急癥

肺

氣道阻塞自發(fā)性氣胸胸腔積液

肺栓塞哮喘腫瘤

非心源性肺水腫肺心病肺炎

過(guò)敏肺炎COPD

胸膜炎

心臟

急性左心衰心包炎先天性心臟病

急性心肌梗死

心臟瓣膜病

心肌病

腹部腹膜破裂引起的膿毒癥妊娠

腸梗阻腹水

肥胖

目前十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)鑒別診斷（2）器官系統(tǒng)危重癥急癥非急癥精神性因素

高通氣綜合征、軀體化障礙、恐慌攻擊內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒電解質(zhì)紊亂

甲狀腺疾病

低血糖癥代謝性酸中毒

感染、創(chuàng)傷會(huì)厭炎肺炎肺炎

張力性氣胸氣胸、血?dú)庑乩吖枪钦?/p>

心包壓塞膈撕裂

連枷胸

血液系統(tǒng)

貧血血卟啉病急性中毒一氧化碳中毒有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒食物中毒

神經(jīng)-肌肉性損害腦血管意外多發(fā)性硬化肌營(yíng)養(yǎng)不良性側(cè)索硬化

顱內(nèi)占位吉蘭-巴雷綜合征多肌炎

目前十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

流程圖目前十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)糾正和維持水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂加強(qiáng)心腎等重要器官的功能支持目前十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作目前十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)定義

支氣管哮喘

支氣管哮喘：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。目前十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)主要內(nèi)容

一、病因與誘因

二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

目前十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病因及誘因呼吸道感染過(guò)敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物目前二十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床特點(diǎn)喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話(huà)精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg（一）診斷要點(diǎn)

目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲(chóng)感染二尖瓣狹窄毛滴蟲(chóng)病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過(guò)敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)迅速控制哮喘

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類(lèi)胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)第三節(jié)自發(fā)性氣胸目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)主要內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷要點(diǎn)

3

急診處理4目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)概述無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開(kāi)放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

分類(lèi)目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床特點(diǎn)

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛

呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)診斷要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿(mǎn)、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)診斷要點(diǎn)

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無(wú)明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療急診處理目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)第四節(jié)急性左心衰目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)主要內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周?chē)鷦?dòng)脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查胸部X線檢查漂浮導(dǎo)管心電圖超聲心動(dòng)圖輔助檢查目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘目前四十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)急診處理

⑥血管擴(kuò)張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

⑩其他措施目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)急性呼吸困難處理流程圖

目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)急性肺水腫處理流程圖

目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)第五節(jié)肺栓塞目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容一概述

二臨床特點(diǎn)三診斷要點(diǎn)

四急診處理原則目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)肺栓塞病理目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)概述

常見(jiàn)病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常見(jiàn)誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)肺栓塞(PE)的高危因素目前五十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床特點(diǎn)

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)肺栓塞存在危險(xiǎn)因素肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)骨折術(shù)后咯血胸片CT目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)肺灌注顯像目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)可疑急性肺栓塞的診斷流程

影像學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素診斷流程圖目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

可疑急性肺栓塞診斷流程圖

目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)第六節(jié)急性呼吸

窘迫綜合征

目前六十頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2診斷與鑒別診斷3治療4目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)概述（1）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)概述（2）ALI急性肺損傷ALI（acutelunginjury）

ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素