房顫合并冠心病患者的抗栓治療策略

優(yōu)選房顫合并冠心病患者的抗栓治療策略目前一頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)房顫合并冠心病的流行病學(xué)美國(guó)：超過(guò)60%的房顫患者伴發(fā)冠心?。?014房顫指南）我國(guó)：32.4%的房顫患者合并冠心病（garfield研究）目前二頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)房顫合并冠心病患者，治療應(yīng)雙管齊下，但同時(shí)也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外眾多指南一致推薦中高危房顫患者應(yīng)行抗凝治療，抗凝治療是中高危房顫患者治療的基石。血栓類型治療策略房顫紅血栓（靜脈）抗凝冠心病白血栓（動(dòng)脈）抗血小板+抗凝目前三頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteLOREMIPSUMDOLOR目前四頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)CHA2DS2-VASC評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能障礙（C）高血壓（H）年齡>75歲（A）糖尿?。―）卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓-栓塞（S）血管性疾?。╒）年齡65~74歲（A）性別（女性）（Sc）11212111最高評(píng)分9血管性疾病指心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊形成等目前五頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)分?jǐn)?shù)治療策略≥2分需服用口服抗凝藥（如華法林）1分口服華法林或者阿司匹林均可，優(yōu)先推薦華法林0分可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療，推薦不抗栓目前六頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)HAS-BLED出血危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分高血壓(H)異常的肝腎功能各計(jì)1分(A)卒中(S)出血(B)INR值不穩(wěn)定(L)老年>65歲(E)藥物、飲酒各計(jì)1分(D)11或211111或2最高評(píng)分9目前七頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)分?jǐn)?shù)危險(xiǎn)分層0~2低?！?分高危目前八頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)AF合并CHD抗栓策略?WOEST研究比較了華法林和單個(gè)抗血小板藥物連用，與三聯(lián)（阿司匹林、氯吡格雷、華法林）抗栓治療相比的療效與安全性，結(jié)果顯示，三聯(lián)抗栓治療并不優(yōu)于雙聯(lián)，并且出血事件顯著增加；?丹麥的一項(xiàng)注冊(cè)研究納入了12165例住院期間并發(fā)心肌梗死和/或PCI的房顫患者，結(jié)果顯示口服抗凝藥與氯吡格雷連用療效和安全性等于或優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療；?法國(guó)房顫合并穩(wěn)定型冠心病患者抗栓治療的CORONOR研究評(píng)估了抗血小板藥物聯(lián)合華法林治療后大出血的發(fā)生率、預(yù)后及預(yù)測(cè)因素，結(jié)果顯示房顫合并穩(wěn)定型冠心病患者華法林聯(lián)合抗血小板藥物大出血顯著增加；?美國(guó)的一項(xiàng)研究納入了穩(wěn)定型冠心病合并房顫的患者，結(jié)果顯示華法林治療基礎(chǔ)上加入抗血小板藥物不降低冠心病事件或血栓栓塞的再發(fā)，而出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。由此可見(jiàn)，過(guò)于積極的抗栓治療會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于房顫合并冠心病患者，雙聯(lián)抗栓治療即可。目前九頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)房顫合并冠心病PCI術(shù)

臨床上面對(duì)的問(wèn)題主要有：?70%-80%的房顫患者有指征長(zhǎng)期服用抗凝藥，其中有20-60%患者合并冠心??；?支架置入后會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)主要不良后果——支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓，藥物洗脫支架的應(yīng)用降低了再狹窄的發(fā)生，為防止支架內(nèi)血栓則需要加雙抗治療；?口服雙抗預(yù)防卒中的效果明顯弱于口服抗凝藥物；?口服抗凝藥物不能減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生。因此，臨床上最為的關(guān)鍵問(wèn)題是要平衡好缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這一問(wèn)題，各國(guó)指南都怎么說(shuō)？目前十頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)2014AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)管理指南房顫合并ACS且CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的患者，只要無(wú)禁忌癥，應(yīng)服用華法林進(jìn)行抗凝治療（I，C）?房顫行冠脈血運(yùn)重建（經(jīng)皮或手術(shù)）且CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的患者，氯吡格雷（75mg/天）+口服抗凝藥雙聯(lián)抗栓治療是合理的，可不加用阿司匹林（IIb，B）?房顫患者接受PCI治療時(shí)，應(yīng)選擇裸金屬支架以盡可能縮短雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間（IIb，C）目前十一頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)2014歐洲非瓣膜性房顫合并急性冠脈綜合征和/或接受經(jīng)皮冠脈/瓣膜介入治療聯(lián)合共識(shí)目前十二頁(yè)\總數(shù)十五頁(yè)\編于九點(diǎn)2016ESC心房顫動(dòng)管理指南穩(wěn)定型冠心病合并有卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，擇期支架植入術(shù)后推薦使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)治療1個(gè)月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件（IIa，B）?植入支架的ACS合并有卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，推薦使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)治療1-6個(gè)月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件（IIa，C）?未植入支架的ACS合并有卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝藥物雙聯(lián)治療12個(gè)月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件（IIa，C）?雙聯(lián)治療，尤其是三聯(lián)治療，應(yīng)權(quán)衡冠脈缺血事件和出血風(fēng)險(xiǎn)，盡量縮