術(shù)中神經(jīng)電生理臨床演示骨科

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的臨床應(yīng)用目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點一、骨科常見的手術(shù)及其監(jiān)測頸椎前后入路手術(shù)脊柱側(cè)彎矯形術(shù)胸段脊柱手術(shù)腰骶椎手術(shù)

目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點例1、頸椎手術(shù)頸椎前路和后路椎間融合術(shù)一般安全性較高，但是C5麻痹發(fā)生率高達5.9%手術(shù)中存在脊髓缺血的可能性目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點監(jiān)測項目及目的freeEMG（自發(fā)肌電圖）實時監(jiān)測神經(jīng)根，防止神經(jīng)根機械損傷，及時給手術(shù)醫(yī)生報警triggerEMG（電刺激觸發(fā)肌電圖）測試椎弓根螺釘?shù)陌踩訲ceMEP（經(jīng)顱運動誘發(fā)電位）監(jiān)測脊髓運動通路SEP（體感誘發(fā)電位）監(jiān)測脊髓感覺通路BAEP（腦干聽覺誘發(fā)電位）防止高頸位（C1\C2）手術(shù)對腦干造成損傷目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點freeEMG右側(cè)神經(jīng)根受牽拉，肌肉持續(xù)放電這個時候監(jiān)測人員提醒手術(shù)醫(yī)生常規(guī)監(jiān)測肌肉：三角肌肱二頭肌肱三頭肌目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點triggerEMG-椎弓根釘刺激刺激肌電綠色：刺激閾大于15mA則肯定正確,98%螺釘在椎弓根內(nèi)黃色：刺激閾在10～15mA則椎弓根骨壁破裂但未穿透.醫(yī)生或者重置螺釘,或者不予理會紅色：刺激閾小于10mA則90%為明顯穿孔.而同時的側(cè)位CT不能檢出.此時需找出原因,重置螺釘目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點triggerEMG椎弓根釘刺激目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點TceMEP運動誘發(fā)電位肢體記錄C1\C2刺激目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點SEP體感誘發(fā)電位刺激正中神經(jīng)刺激脛后神經(jīng)記錄電極位置C4’CZ’C3’FPz目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點BAEP腦干聽誘發(fā)潛伏期延長到消失過程。監(jiān)測人員提醒手術(shù)醫(yī)生目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點對麻醉的要求插管后不再用肌松藥如果一定要用，用短效非去極化的肌松藥，保證肌肉有兩個收縮TIVA最好<0.5MAC吸入麻醉Nobolusnarcotics（無大劑量）0-150ug/kg/min丙泊酚無肌松藥目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點例二、脊柱側(cè)彎矯形術(shù)術(shù)中電生理監(jiān)測已經(jīng)作為脊柱側(cè)彎矯形的常規(guī)手段監(jiān)測脊髓的運動和感覺通路監(jiān)測神經(jīng)根使用電生理監(jiān)測后癱瘓率大大降低，4%下降至0.5%（國外統(tǒng)計）目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點監(jiān)測項目及目的freeEMG（自發(fā)肌電圖）實時監(jiān)測神經(jīng)根，防止神經(jīng)根機械損傷，及時給手術(shù)醫(yī)生報警triggerEMG（電刺激觸發(fā)肌電圖）測試椎弓根螺釘?shù)陌踩訲ceMEP（經(jīng)顱運動誘發(fā)電位）監(jiān)測脊髓運動通路SEP（體感誘發(fā)電位）監(jiān)測脊髓感覺通路目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點freeEMG截骨過程中左側(cè)髂腰肌持續(xù)放電目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點triggerEMG8mA刺激測試椎弓根釘，胸9-10腹直肌反應(yīng)，提示釘子不安全。C臂機拍片，發(fā)現(xiàn)釘子位置有問題，調(diào)整后反應(yīng)消失。目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點TceMEP-上棒后運動誘發(fā)下降運動誘發(fā)電位波幅降低到消失，調(diào)整后恢復(fù)目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點SEP:矯形復(fù)位時左側(cè)體感下降時間20：16發(fā)現(xiàn)左側(cè)體感下降提醒手術(shù)醫(yī)生暫時未處理目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點SEP:矯形復(fù)位時右側(cè)體感下降過16分鐘后，20：32分，又發(fā)現(xiàn)右側(cè)體感下降。再次提醒手術(shù)醫(yī)生。馬上使用甲強龍。目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點SEP-最后結(jié)果-病人左下肢癱瘓左側(cè)體感到手術(shù)結(jié)束都未恢復(fù)右側(cè)體感基本恢復(fù)，但潛伏期延長目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點例三、胸椎手術(shù)胸椎手術(shù)主要監(jiān)測：雙側(cè)TceMEP雙側(cè)SEPT7-T12可以監(jiān)測神經(jīng)根目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點胸椎手術(shù)體感和運動誘發(fā)電位目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點例四、腰骶椎手術(shù)脊髓終止于L1~L2腰骶椎手術(shù)保護神經(jīng)根功能是主要任務(wù)電生理監(jiān)測以freeEMG和triggerEMG為主，監(jiān)測神經(jīng)根。結(jié)合TceMEP和SEP監(jiān)測脊髓目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點腰段freeEMG和triggerEMG目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點雙側(cè)MEP目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點下肢SEP一小時內(nèi)體感變化趨勢圖術(shù)前基線數(shù)據(jù)表目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點BCR球海綿體肌反射-監(jiān)測脊髓S2~4節(jié)段的感覺、運動和脊髓灰質(zhì)電刺激肛門括約肌記錄BCR信號目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點二、設(shè)備的組成整體外觀目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點Cascade主機1、放大器部分，采集電生理信號2、刺激器部分，輸出電刺激、聲音刺激、閃光刺激目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點Cascade主機面板1、AMPA\B\C\D：連接輸入頭盒2、CPN1-2：連接ES-IX3、ESTIM：連接ES系列恒流刺激器4、EP：插入式耳機5、TRIGGER：連磁刺激器6、POWER：連電源模塊目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點電源模塊1、電隔離2、給主機供電3、與電腦數(shù)據(jù)傳輸目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點延長輸入頭盒掛在手術(shù)床邊接入電極與放大器連接1-16個輸入端口一個接地端口（綠色）目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點用于經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)紅色接口為刺激陽極黑色口為刺激陰極最高電壓是1000V脈寬50微秒和75微秒刺激串1-9個可使用雙串刺激（doubletrain4對恒壓輸出運動誘發(fā)恒壓刺激器目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點ES-IX專用刺激器ES-IX恒流/恒壓刺激器8個高電流（0-100毫安）輸出1個低電流/電壓輸出（0-5mA，0-20mA，0-5V，0-20V）可串聯(lián)多個同時使用使用可以輕松切換正負極性設(shè)置單向或雙向脈沖用于體感誘發(fā)、觸發(fā)肌電、皮層電刺激等雙向脈沖刺激連續(xù)串刺激目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點插入式耳機腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測紅色右側(cè)，藍色左側(cè)膠管海綿目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點閃光刺激目鏡幕上手術(shù)視覺誘發(fā)電位監(jiān)測左右側(cè)交叉刺激或單側(cè)刺激目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點干擾檢測模塊夾在單極雙極電刀導(dǎo)線上檢測電刀、電凝等使用停止電刀干擾信號的采集，屏蔽電刀噪聲目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點視頻采集卡同步采集顯微鏡視頻信號通過視頻線BNC接頭連到顯微鏡BNC輸出目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點單極針電極用于記錄或刺激目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點螺旋塞電極記錄或刺激有頭發(fā)針電極不好固定的病人目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點貼片電極常用于電刺激神經(jīng)目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點貼片電極常用于接地目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點雙極刺激探針刺激神經(jīng)或神經(jīng)根皮層電刺激mapping目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點單極刺激探針刺激神經(jīng)或神經(jīng)根最可靠，靈敏度最高目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點同心圓雙極刺激探針電流擴散最小特異性強問題：易短路，不可靠目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點鉤狀刺激探針馬尾、選擇性背根切除等手術(shù)目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點皮層電極皮層腦電圖Mapping中央溝皮層電刺激目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點監(jiān)測軟件目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點3、設(shè)置輸入點和編輯導(dǎo)聯(lián)目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點編輯監(jiān)測模式目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點不同手術(shù)的監(jiān)測方案目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點術(shù)中進行監(jiān)測目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點三、IOM技術(shù)，監(jiān)測的項目常規(guī)包括：SEP（體感誘發(fā)）MEP（運動誘發(fā)）EEG（腦電圖）BAEP（腦干聽覺誘發(fā)）VEP（視覺誘發(fā)）freerunEMG（自發(fā)肌電）TriggerEMG（觸發(fā)肌電）TOF（肌松監(jiān)測）。。。。。目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點基線的設(shè)置暴露之前設(shè)置基線或手術(shù)重要處理步驟之前設(shè)置基線IOM不是用于診斷目的實時數(shù)據(jù)跟基線做比較,及時發(fā)現(xiàn)改變，警告外科醫(yī)生目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點SEP警報標(biāo)準(zhǔn)50%波幅下降.>10%潛伏期延長.動態(tài)監(jiān)測.目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點影響SEP改變的因素生理上改變麻醉環(huán)境改變病人體位手術(shù)操作技術(shù)失誤（例如刺激電極掉落）目前五十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點tceMEP報警標(biāo)準(zhǔn)比基線降低50%-80%有或無波形形態(tài)改變刺激閾值水平結(jié)合起來看目前五十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點禁忌癥癲癇發(fā)作病人心臟起搏器腦外傷嚴(yán)重心臟病金屬植入物……目前五十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點TOF肌松監(jiān)測技術(shù)四個串刺激，正中神經(jīng)刺激，拇短展肌記錄目前五十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點32通道cascade16通道cascade同類設(shè)備的分類16\32通道cascade目前五十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點四、收費標(biāo)準(zhǔn)

310100001c

腦電圖

指術(shù)中監(jiān)測

小時

20

310100009

體感誘發(fā)電位

次

80

310100010

運動誘發(fā)電位

含大腦皮層和周圍神經(jīng)刺激

次

80

310100012

腦干聽覺誘發(fā)電位

含聽覺反應(yīng)和誘發(fā)電位次

120

310100013

術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測

小時

80

310100025

肌電圖監(jiān)測

指術(shù)中監(jiān)測,包括脊髓術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)護

小時

300

每次最多不超過900元

310504003

面神經(jīng)肌電圖檢查

包括額、眼、上唇及下唇四個功能區(qū)

每區(qū)

20

每功能區(qū)均含雙側(cè)

目前六十頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點五：常見故障及排除常見的干擾：50HZ，選擇合適的刺激頻率，參考表格150HZ干擾，手術(shù)床，調(diào)好后拔掉手術(shù)床電源無影燈，檢查壞掉的無影燈燈泡加溫床墊目前六十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十九點六：使用中的注意事項盡量把電極線纏繞起來（雙絞線形式），繞圈粘貼起來，減少電極線上引入的干擾盡可能在手術(shù)室找到接地，給設(shè)備接地電刺激頻率選擇50HZ除以使用頻率，小數(shù)點在0.5左右的做triggeremg的時候，low1刺激電流經(jīng)常變成0，要進入設(shè)置看一下電流設(shè)置。CASCADEELITE的設(shè)備是兩個放大器組成，所以A\B輸入盒用一個接地，C\D輸入盒也要一個接地。也就是說如果同時用到AB和CD輸入，要接兩個接地到病人身上。腦干聽覺一定要檢查耳機是否有聲音輸出，要查看病人耳孔有沒有被液體堵起來。如果干擾較大不好排除，嘗試用ABR1或ABR2數(shù)字濾波體感誘發(fā)電位的帶通濾波可以設(shè)置為30-500HZ，一般不影響信號采集，還能過濾掉一些慢波。體感誘發(fā)可以數(shù)字濾波，一般放到SF3不影響信號，SF4\SF5影響外周電位。電刺激探針刺激神經(jīng)的時候盡量吸干周圍液體，包括棉片，不然有可能傳導(dǎo)到其他神經(jīng)。碰到50HZ干擾大得情況處理方法：1、通道設(shè)置中打開50