超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯

肋間神經(jīng)及腹壁神經(jīng)阻滯超聲解剖

肋間神經(jīng)阻滯

適應(yīng)癥

肋骨骨折（創(chuàng)傷或病理）所致疼痛胸科手術(shù)術(shù)后疼痛胸痛乳腺手術(shù)術(shù)后痛

禁忌癥穿刺部位感染患者存在嚴(yán)重氣胸肋間神經(jīng)解剖神經(jīng)定位神經(jīng)定位超聲定位超聲定位超聲定位超聲定位

并發(fā)癥氣胸神經(jīng)內(nèi)注射局麻藥吸收過快致中毒

腹橫平面阻滯超聲引導(dǎo)的TAP阻滯被認(rèn)為是基礎(chǔ)水平的神經(jīng)阻滯技術(shù)。因?yàn)樯婕暗慕馄式Y(jié)構(gòu)相對(duì)比較表淺，所以推薦使用線陣高頻探頭。患者取仰臥位，暴露腹部。超聲掃描技術(shù)T7-L1前支的終末分支不能顯像位處髂嵴上方，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的TAP內(nèi)定位腹壁的三個(gè)肌肉層：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹腔位于腹橫肌的深部，可通過腸管的蠕動(dòng)進(jìn)行識(shí)別

超聲掃描技術(shù)前外側(cè)腹壁的肌肉層

前內(nèi)側(cè)腹壁的肌肉層腹直肌腹內(nèi)斜肌腹直肌外側(cè)緣旁的前腹壁肌肉層平面內(nèi)進(jìn)針方法1、皮膚和探頭準(zhǔn)備好后，將探頭沿橫軸位水平放置在髂嵴上方，腋前線處。2、可選用80-120mm22G短斜面阻滯針，沿前-后方向，與探頭在同一平面內(nèi)置入。3、選取的進(jìn)針點(diǎn)如能與探頭保持一段距離，則可以使進(jìn)針軌跡更為表淺，這樣可以增強(qiáng)針柄和針尖的顯像。平面內(nèi)進(jìn)針方法局麻藥注入局麻藥注入可通過在適當(dāng)位置注射少量液體(1-2ml)產(chǎn)生“液體分離”，以增強(qiáng)針尖置入的準(zhǔn)確度。如在腹內(nèi)斜肌下、腹橫肌上的高回聲筋膜層內(nèi)觀察到低回聲液體條帶，則提示針尖和局麻藥注入的位置準(zhǔn)確，如果針尖在肌肉內(nèi)而非理想位置，則可見液體擴(kuò)散形勢呈典型的肌肉內(nèi)注射。單側(cè)可注入總劑量為20-30mL的局麻藥(如，0.5-0.75%羅哌卡因)。不應(yīng)超過推薦的局麻藥最大劑量。在局麻藥注射過程中，可向頭側(cè)和尾側(cè)進(jìn)行掃描以確定其在縱軸方向的擴(kuò)散情況。向內(nèi)側(cè)及外側(cè)的掃描則可確定水平方向的擴(kuò)散。局麻藥注入

髂腹股溝神經(jīng)阻滯

髂腹股溝神經(jīng)解剖髂腹下神經(jīng)(IH)與髂腹股溝神經(jīng)(II)支配下腹壁及上臀部和上股部皮膚的感覺，所以此阻滯適用于腹股溝疝修補(bǔ)的鎮(zhèn)痛起源于L1神經(jīng),由腰大肌外側(cè)緣的上部穿出均在前方斜跨過腰方肌和髂肌，并且在髂嵴前部處穿過腹橫肌在前腹部軀干，兩神經(jīng)均走形在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間由于IH神經(jīng)的外側(cè)皮支在髂嵴上方即穿過腹內(nèi)、外斜肌，所以應(yīng)盡可能在發(fā)出分支前的近端阻滯神經(jīng)（如在髂前上棘的后方）超聲引導(dǎo)下的II/IH神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是中等水平難度的阻滯技術(shù)。使比較纖細(xì)的神經(jīng)顯影并將阻滯針置入到筋膜層之間常常比較困難。進(jìn)針方法患者取仰臥位。顯露下腹部、髂嵴和腹股溝區(qū)。標(biāo)記髂前上棘(ASIS)。皮膚和探頭準(zhǔn)備好后，將10-12MHz線陣探頭傾斜地放置在ASIS與臍部連接線緊靠ASIS內(nèi)上方處優(yōu)化儀器的成像能力；選擇合適的景深(常在1-3cm內(nèi))，焦距和增益。超聲掃描技術(shù)

II與IH神經(jīng)常位于ASIS上方，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌筋膜層之間。兩條神經(jīng)可能在ASIS水平穿過腹內(nèi)斜肌而走形在更為表淺的內(nèi)、外斜肌之間。識(shí)別腹壁的三層肌肉組織。腹外斜肌可能只會(huì)顯現(xiàn)為一層很薄的腱膜。

識(shí)別位于腹橫肌深部的腹腔和腸蠕動(dòng)情況兩條神經(jīng)常顯現(xiàn)為低回聲狀態(tài)?？梢韵蚪酥罙SIS上部方向及遠(yuǎn)端至腹股溝方向追蹤神經(jīng)的走形情況。

在同一平面，常可使II與IH神經(jīng)周圍的小血管顯像。可使用彩色多普勒確定血管結(jié)構(gòu)。解剖特點(diǎn)髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)注藥前

箭頭=II/IH神經(jīng)在中央位置EOM=腹外斜肌IOM=腹內(nèi)斜肌TAM=腹橫肌平面內(nèi)進(jìn)針法如果阻滯針置入位置正確，則可見藥液的擴(kuò)散受限于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的高回聲筋膜鞘層之間。

在此平面，局麻藥的總量為10-20ml。

如果在筋膜層之間只見到小血管而未見II/IH神經(jīng)，則可在筋膜層之間血管周圍注入相同劑量的局麻藥。

局麻藥注入局麻藥注入A：低回聲的神經(jīng)結(jié)構(gòu)位于腹內(nèi)斜?。↖OM）和腹橫肌（TAM）之間B：顯示髂腹下神經(jīng)（IH）與髂腹股溝神經(jīng)（II）完全被局麻藥包圍局麻藥注入注藥#1

局麻藥被部分注入到腹內(nèi)斜肌(IOM)內(nèi)，部分注入到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌(TAM)的筋膜層之間局麻藥注入注藥#2

EOM=腹外斜肌IOM=腹內(nèi)斜肌TAM=腹橫肌此例神經(jīng)周圍局麻藥擴(kuò)散界限不清。.注藥的準(zhǔn)確程度并不可靠，導(dǎo)致