外科急腹癥的診療原則ppt

外科急腹癥的診療原則ppt外科急腹癥的診療原則ppt第1頁概述外科急腹癥是指以急性腹痛為其主要癥狀且急需外科處理，或病情發(fā)展有需要外科處理可能性疾患，尤其是一些危重病人，緊急外科手術(shù)是否可能關(guān)系到疾病整個過程，此種情況稱之為“外科急腹癥”，以區(qū)分于內(nèi)科疾病所引發(fā)腹痛。外科急腹癥的診療原則ppt第2頁一、外科急腹癥診療外科急腹癥因為病情急、危、重、經(jīng)常要求做到能不過分依賴復(fù)雜檢驗而能在較短時間內(nèi)作出明確診療。臨床上應(yīng)時刻警覺對內(nèi)科疾病錯誤地施行手術(shù)治療。為此，要詳細(xì)地采集病史，全方面地體檢，合理地綜合判斷，這些都是做好對外科急腹癥診療基礎(chǔ)。診療依據(jù)：

1、病史采集

2、體格檢驗

3、輔助檢驗外科急腹癥的診療原則ppt第3頁1、病史采集(1)腹痛發(fā)作方式與誘因：應(yīng)詳細(xì)了解發(fā)病誘因，起病緩急，癥狀出現(xiàn)前后、主次和演變過程。如：腹部受傷后發(fā)生連續(xù)而猛烈腹痛，應(yīng)考慮為內(nèi)出血或胃腸道破裂等。

(2)腹痛性質(zhì)和部位：①連續(xù)性鈍痛或隱痛，普通為炎癥或出血刺激腹膜表現(xiàn)。②陣發(fā)性鈍痛，是因為平滑肌痙攣性收縮所致。③連續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加劇者，多表示炎癥與梗阻并存。(3)腹痛程度：大多數(shù)闌尾炎、腹膜炎病人腹痛較輕，多為連續(xù)性隱痛，普通能夠忍受，但常因活動而加重疼痛，故病人多處于靜臥位。小腸扭轉(zhuǎn)為突然發(fā)生臍周猛烈絞痛，呈連續(xù)性加重、嘔吐頻繁。一旦發(fā)生絞窄，則出現(xiàn)腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液體。胃十二指腸潰物穿孔腹痛最為猛烈，往往引發(fā)休克。老年人對腹痛敏感性低，常自覺腹痛不重，與腹腔內(nèi)病變嚴(yán)重程度很不相當(dāng)，輕易延誤病情判斷。外科急腹癥的診療原則ppt第4頁1、病史采集(4)腹痛部位及放射痛：腹痛部位對病變有定位意義。普通是起病時最先疼痛和疼痛最顯著部位即為病變所在部位。不一樣部位轉(zhuǎn)移或放射也有診療價值。(5)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常為急腹癥主要癥狀之一。如腹部陣痛伴頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，嘔吐糞樣物則提醒完全性梗阻。

(6)既往史：既往史對外科急腹癥診療亦有較高價值。如既往有長久潰腸病史者突發(fā)上腹劇痛時，應(yīng)考慮潰腸穿孔。外科急腹癥的診療原則ppt第5頁

2、體格檢驗全身檢驗：1.

生命體征：注意檢驗患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提醒病情嚴(yán)重，應(yīng)快速搶救。

2.

營養(yǎng)情況：營養(yǎng)較差者經(jīng)常病程較長，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科基礎(chǔ)上伴發(fā)了外科急腹癥。

3.

神志：如神志冷淡，煩燥不安或昏迷，多提醒病情危重。

4.

皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提醒患者嚴(yán)重貧血或休克。

5.

體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間歇期可無顯著癥狀。

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2、體格檢驗腹部檢驗視診

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意。

2.

腹脹：彌漫性腹脹見于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。

3.

胃腸蠕動波：胃腸蠕動波顯著，提醒胃腸蠕動增強(qiáng)，可能有腸梗阻存在。

4.

腹壁陳舊性手術(shù)切口瘢痕：詳細(xì)了解既往手術(shù)史，如有腹腔內(nèi)手術(shù)史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻可能。

5.

腹股溝區(qū)腫塊：多提醒嵌頓性疝。

外科急腹癥的診療原則ppt第7頁2、體格檢驗觸診：

1.

腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌擔(dān)心和反跳痛，三者組成腹膜刺激征，尤其前二者意義更主要。腹膜刺激征是診療急性腹膜炎最主要臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者或年老體弱者，因反應(yīng)能力差，腹膜刺激征可能不顯著；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準(zhǔn)確，應(yīng)全方面了解病情，綜合判斷。

2.

腹部包塊：檢驗時如發(fā)覺腹部包塊，應(yīng)注意了解包塊部位、大小、硬度、活動度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊起源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提醒急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提醒闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提醒卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。

3.

肝脾：肝腫大時多考慮有沒有肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾腫大時多考慮有沒有脾膿腫等。

外科急腹癥的診療原則ppt第8頁2、體格檢驗叩診：叩診檢驗應(yīng)了解患者有沒有腹脹，有沒有叩擊痛，有沒有移動性濁音及肝濁音界改變等情況。叩診呈鼓音，提醒胃腸道脹氣或者氣腹，常見于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提醒肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提醒腎臟或輸尿管病變；移動性濁音提醒腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提醒腹腔內(nèi)有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等。

外科急腹癥的診療原則ppt第9頁2、體格檢驗聽診：聽診主要了解患者腸鳴音及有沒有震水音。腸鳴音反應(yīng)腸蠕動情況，聽診時應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)，并在多部位聽。聽診時間應(yīng)足夠長，以免遺漏有價值腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時，腸鳴音亢進(jìn)同時常伴有氣過水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴(yán)重時腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張等。

外科急腹癥的診療原則ppt第10頁2、體格檢驗直腸指檢：外科急腹癥病人診療不明，應(yīng)做直腸指診檢驗。經(jīng)過直腸指診，能夠發(fā)覺直腸病變、一些盆腔疾病及包括到盆腔一些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引發(fā)低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。

外科急腹癥的診療原則ppt第11頁3、輔助檢驗試驗室檢驗：

1.

血常規(guī)：血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)，腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)可降低；白細(xì)胞計數(shù)及分類，外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞分類升高，對診療及病情程度判斷有一定幫助。

2.

尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石患者尿中可見紅細(xì)胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥涉及輸尿管、膀胱時，尿內(nèi)可見膿細(xì)胞、白細(xì)胞等。老年人應(yīng)重視尿糖檢驗，梗阻性黃疸患者尿中膽紅素升高。

3.

大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗呈陽性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。

外科急腹癥的診療原則ppt第12頁3、輔助檢驗4.

肝功效：進(jìn)行肝功效檢驗，對肝膽系統(tǒng)疾病診療有主要價值?？偰懠t素及結(jié)合膽紅素升高，提醒膽總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提醒肝功效受損。

5.

腎功效：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提醒腎功效受損，應(yīng)分析是腎前性原因，腎臟本身原因，或腎后梗阻原因。

6.

生化檢驗：測定鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)協(xié)力等，以了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。

7.

淀粉酶：對疑有急性胰腺炎者應(yīng)行血尿淀粉酶檢驗。但應(yīng)該注意是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

外科急腹癥的診療原則ppt第13頁3、輔助檢驗X線檢驗

1.

胸部攝片：對疑為肺炎或胸膜炎所致腹痛可進(jìn)行該項檢驗，以了解胸部疾患。

2.

腹部攝片：外科急腹癥時，X線檢驗常見征象有：①膈下有游離氣體，多提醒胃腸道穿孔，但亦見于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，腹部手術(shù)后近期等；②膈下不足氣液平，常伴有膈肌抬高，活動受限及同側(cè)胸膜炎性反應(yīng)，往往提醒膈下膿腫；③胃腸道擴(kuò)張、積氣、積液，常見于腸梗阻患者；④泌尿系結(jié)石，因其密度較高，普通常能顯示；⑤膽囊結(jié)石，約20%膽囊結(jié)石可顯影，而膽總管結(jié)石因含鈣較少，普通不顯影。

外科急腹癥的診療原則ppt第14頁3、輔助檢驗3.

胃腸道造影：①鋇餐：一些腸梗阻診療十分顯著者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有沒有梗阻、梗阻程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結(jié)腸梗阻部位。腸套疊患者可見杯口征，個別病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。外科急腹癥的診療原則ppt第15頁3、輔助檢驗B超檢驗：B超檢驗無創(chuàng)、簡便、快速，并可動態(tài)監(jiān)測，在外科急腹癥診療中有非常主要價值。B超檢驗主要了解以下腹癥：①膽道疾病：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；②肝臟疾?。焊文撃[、肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；③胰腺疾?。杭毙砸认傺?、胰腺囊腫等；④泌尿系結(jié)石；⑤婦科疾?。喝鐚m外孕、卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：如各種原因引發(fā)腹水，腹部閉合傷時肝脾等實質(zhì)性臟器損傷引發(fā)腹腔內(nèi)積血等。⑨彩超對腹主動脈瘤破裂診療有主要價值。

外科急腹癥的診療原則ppt第16頁3、輔助檢驗診療性腹腔穿刺及灌洗術(shù)：診療性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥診療中含有主要意義，在診療不明時，可行該項檢驗。穿刺或灌洗引出腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析，或深入化驗檢驗，以幫助診療。注意事項：①如患者腹脹嚴(yán)重，應(yīng)防止穿刺，以防損傷腸管；②穿刺點(diǎn)普通選擇在鎖骨中線右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥2—3分鐘；③穿刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；④穿刺動作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；⑤穿刺先選取細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用18號針穿刺；⑥腹腔灌洗置管時，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開側(cè)孔。

外科急腹癥的診療原則ppt第17頁3、輔助檢驗CT或MRI：可提供高清楚度圖象，對一些外科急腹癥診療有主要價值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實質(zhì)臟器破裂等。MRCP檢驗對梗阻性黃疸病人有獨(dú)特診療價值。如患者用簡單檢驗已明確診療，則不需行過多而昂貴檢驗。

外科急腹癥的診療原則ppt第18頁二、外科急腹癥判別診療(一)是否為外科急腹癥(二)是何種性質(zhì)急腹癥(三)病變在哪個臟器外科急腹癥的診療原則ppt第19頁(一)是否為外科急腹癥1、外科急腹癥病變部位都在腹部，故腹痛是最先出現(xiàn)主要癥狀，發(fā)燒普通多發(fā)生在腹痛之后，假如是發(fā)燒在腹痛之先，則往往是內(nèi)科疾病。心絞痛時雖有上腹部疼痛，但常有顯著心腹體癥；胸膜炎、肺炎時，除腹痛外，常有咳嗽、氣促、肺部羅音等癥狀；過敏性紫癜腹痛，常有全身性皮疹等。

2、腹痛程度及伴隨癥狀：外科急腹癥腹痛不但程度較重，且部位明確而固定，有局部壓痛并拒按，腹式呼吸運(yùn)動受限制或消失，有腹肌強(qiáng)直和反跳痛等腹膜刺激征。而內(nèi)科性腹痛程度輕，痛無定處、不拒按，腹肌運(yùn)動不受限，亦無腹膜刺激現(xiàn)象。外科急腹癥的診療原則ppt第20頁(二)是何種性質(zhì)急腹癥普通外科急腹癥歸納為以下幾個類型：

1、炎癥性急腹癥：其臨床特點(diǎn)為病情較遲緩，腹痛逐步加重，呈連續(xù)性鈍痛。病變部位有固定性壓痛，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)均增高。若處理不妥，感染可繼續(xù)擴(kuò)散，最終造成感染性休克。

2、穿孔性急腹癥：臨床特點(diǎn)為突發(fā)猛烈刀割樣疼痛并快速擴(kuò)散至全腹部，腹部有顯著肌擔(dān)心、壓痛，反跳痛、腸鳴音減弱或消失，并有移動性濁音和氣腹。此型病情發(fā)展快，感染不易局限，全身中毒癥狀早且嚴(yán)重，輕易發(fā)生感染性休克而致死。3、出血性急腹癥：臨床特點(diǎn)為腹腔內(nèi)出血及失血性休克。外科急腹癥的診療原則ppt第21頁(二)是何種性質(zhì)急腹癥4、損傷性急腹癥：這類病變主要為銳性或鈍性損傷造成腹腔內(nèi)器官損傷。因其發(fā)生突然，起病急，傷情嚴(yán)重甚至危及生命，故均需緊急處理。

5、梗阻性急腹癥：這類急腹癥病變特點(diǎn)是各種致病原因引發(fā)胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器梗阻、絞窄?；颊咂胀ㄆ鸩〖斌E，為陣發(fā)性腹部絞痛，有固定壓痛點(diǎn)，早期多無肌擔(dān)心和反跳痛。早期多無WBC和體溫升高。

6、扭轉(zhuǎn)性急腹癥:有空腔臟器扭轉(zhuǎn)和實質(zhì)臟器扭轉(zhuǎn)?；颊咂鸩〖?，呈連續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。腹部有不對稱腫塊，有腹膜刺激征。腹腔內(nèi)有血性滲液，臟器可發(fā)生缺血性壞死，全身情況可快速惡化，出現(xiàn)休克，危及生命。外科急腹癥的診療原則ppt第22頁(三)病變在哪個臟器病理性質(zhì)明確后，首先依據(jù)病史，體癥和化驗結(jié)果綜合分析，如急性炎癥性腹痛，位于右下腹者多為闌尾炎，右上腹者常為膽囊炎。穿孔性腹膜炎，疼痛開始在上腹部者，多為胃十二指腸潰瘍穿孔，疼痛在下腹部某一點(diǎn)開始者多為腸穿孔。外傷性內(nèi)出血病人疼痛在左上腹常為脾破裂，疼痛在右上腹者常為肝破裂。外科急腹癥的診療原則ppt第23頁常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑴急性闌尾炎：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常有惡心，嘔吐；②右下腹固定性壓痛及肌擔(dān)心，反跳痛；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。⑵急性膽囊炎，膽囊結(jié)石；①常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，并有重復(fù)發(fā)作史；②劍突下或右上腹絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，疼痛可放射至右肩背部，普通無畏寒，發(fā)燒；③右上腹壓痛，肌擔(dān)心，Murphy征陽性；④B超檢驗對確診有主要價值。

外科急腹癥的診療原則ppt第24頁常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑶急性化膿性膽管炎：①右上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，重者可休克；②右上腹壓痛，反跳痛及肌擔(dān)心；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著升高；④B超檢驗可見膽總管擴(kuò)張或發(fā)覺結(jié)石。⑷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：①多有潰瘍病病史；②突發(fā)性上腹部劇痛，以后疼痛逐步擴(kuò)散至全腹；③腹膜刺激征顯著，肝濁音界縮小或消失；④白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多⑤X線檢驗多見膈下有游離氣體。外科急腹癥的診療原則ppt第25頁常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑸急性胰腺炎：①發(fā)病前多有暴飲暴食史或膽道疾患史；②突然發(fā)作上腹部劇痛，疼痛區(qū)域呈“腰帶狀”分布，并向背部放射；③腹膜刺激征可顯著，亦可輕微；④血清淀粉酶，尿淀粉酶顯著升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高⑤B超CT檢驗對診療有主要幫助。⑹機(jī)械性腸梗阻：①腹部陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐，腹脹，停頓排便排氣（痛、吐、脹、閉）②腹部膨隆，可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)并有氣過水聲；③腹部X線檢驗可見腸管擴(kuò)張，氣液平面。外科急腹癥的診療原則ppt第26頁常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑺尿路結(jié)石：①突發(fā)性一側(cè)腹痛或腰部絞痛，間歇性發(fā)作，疼痛向會陰部，大腿內(nèi)側(cè)放射；②腰背部可有叩擊痛，同側(cè)腹部可有壓痛，無腹膜刺激征；③肉眼或鏡下血尿④B超X線檢驗對診療有幫助。⑻異位妊娠破裂：①有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則流血史；②急性下腹部疼痛，短時間可發(fā)展為全腹痛，重者可出現(xiàn)休克；③有腹膜刺激征；④腹腔或陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。⑼卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：①常有下腹部包塊史；②下腹部