麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

PAGEPAGE7淮南新華醫(yī)院麻醉科質(zhì)量控制與管理制度第一節(jié)麻醉質(zhì)量控制麻醉質(zhì)量評估麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無嚴(yán)重不適和全麻時無術(shù)中知曉等；麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無差錯事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零；為手術(shù)提供良好條件,手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；硬膜外阻滯成功率≥95%；嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率,三級醫(yī)院≤0.04%；年醫(yī)療事故發(fā)生率0；非危重病人死亡率≤0.02%；術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；“三基”考核合格率100％；麻醉記錄單書寫合格率＞98％；技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％；硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；搶救設(shè)備完好率100％；消毒滅菌合格率100％；麻醉機(jī)性能完好率100％；麻醉效果評級標(biāo)準(zhǔn)。全麻效果評級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：麻醉誘導(dǎo)平順，無缺氧、嗆咳、燥動及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無損傷；麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測正常，肌張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時機(jī)恰當(dāng)，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房；麻醉后隨訪無并發(fā)癥。Ⅱ級：麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動和血液動力學(xué)改變；麻醉維持期對麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想；麻醉結(jié)束，縫皮時病人略有躁動，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；難以防止的輕度并發(fā)癥。Ⅲ級：麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動，血液動力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯；麻醉維持期對麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強；麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時病人躁動、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳；產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉效果評級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動力學(xué)有波動，需要輔助用藥；Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動力學(xué)有波動，需要輔助用藥；Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。Ⅳ級：改用其它麻醉方法。神經(jīng)阻滯效果評級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：神經(jīng)阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；Ⅱ級：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；Ⅲ級：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)；Ⅳ級：改用其它麻醉方法。第二節(jié)麻醉科規(guī)章制度經(jīng)常開展安全醫(yī)療教育，只有小手術(shù)沒有小麻醉，樹立預(yù)防為主思想，全心全意為病人服務(wù)。實行醫(yī)療安全責(zé)任制，要堅守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理；按照各級醫(yī)師職責(zé)和實際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排手術(shù)病人的麻醉工作；充分做好麻醉前準(zhǔn)備的病情判斷，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全；嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故；嚴(yán)格查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿。用過的安瓿等應(yīng)保留到病人出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查；使用易燃易爆麻醉藥，嚴(yán)防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標(biāo)志醒目；沒有麻醉機(jī)設(shè)備，嚴(yán)禁開展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須能掌握氣管插管術(shù)。上崗工作不到一年或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊者不能獨立擔(dān)任主麻；嚴(yán)禁沒有學(xué)歷、非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員擔(dān)任麻醉工作，不允許一位麻醉醫(yī)師同時實施兩臺手術(shù)的麻醉；新技術(shù)的開展，新方法的使用和新藥品的引進(jìn)，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并按照認(rèn)真討論后的預(yù)定方案實施；嚴(yán)格交接班制度，堅持“接班不到，當(dāng)班不走”，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，全麻、病情危急和疑難病例的手術(shù)時一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。交班內(nèi)容包括病人情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等；圍麻醉期的重大問題，應(yīng)及時向科主任匯報，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行全科討論，吸取教訓(xùn)認(rèn)真整改。醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯須向醫(yī)務(wù)處報告。藥品管理制度麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉醫(yī)師書寫處方，專人統(tǒng)一領(lǐng)取；麻醉藥品實行“專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記”的“五?！惫芾磙k法，定期清點，保證供應(yīng)；麻醉藥品哌替啶、嗎啡、芬太尼等應(yīng)嚴(yán)格管理制度，各級醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品，其直接責(zé)任者由醫(yī)院予以行政處罰；使用藥品時應(yīng)注意檢查，做到過期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。麻醉后隨訪、總結(jié)制度麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對全麻及危重病員、新開展的麻醉，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時內(nèi)隨訪，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級匯報；每次隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪；遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈；如發(fā)生麻醉意外事故、差錯等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時請相關(guān)科室會診討論并向醫(yī)務(wù)處報告；每例麻醉病人，均要認(rèn)真總結(jié)，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)。會診制度院內(nèi)會診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時請示科主任或主任醫(yī)師；急會診由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，有困難請示上級醫(yī)師；院外會診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，方可派出主治醫(yī)師以上醫(yī)師。七、儀器、設(shè)備保管制度各手術(shù)間的麻醉用具管理由當(dāng)日在該手術(shù)間實施麻醉者負(fù)責(zé)并實行上崗、下崗后的檢查核對工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時報告、處理或補充；麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器；麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等；麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報修，保證麻醉設(shè)備的完好率；喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時應(yīng)急使用。八、麻醉用具消毒制度麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染；浸泡戊二醛等溶液的容器定期更換；放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒；一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。九、麻醉同意書簽字制度麻醉同意書簽字制度對提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用；麻醉前一天訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉過程以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險與處理對策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉同意書上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字；麻醉同意書的內(nèi)容必須詳細(xì)，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等；麻醉同意書為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。十、麻醉記錄單管理制度麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫；麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚；麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計，統(tǒng)一管理。十一、麻醉恢復(fù)室工作制度麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測治療，及時觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測和治療，并及時記錄；恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補液量及速度和引流量等；恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥；病人離開恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過術(shù)前的3%～5%；椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定?；謴?fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。十二、疼痛治療制度疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化；病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時請有關(guān)科室會診；疑難病例應(yīng)請上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診、研究治療方案；治療后患者要觀察15～30分鐘方可離開；備好急救藥品及器械；應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診；術(shù)后疼痛治療的病人要及時下醫(yī)囑，交待護(hù)士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。十三、業(yè)務(wù)