有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第1頁(yè)病史

患者，女性，43歲。主因“肢體無(wú)力2年”來(lái)院就診?；颊?年前，與家人生氣后自服“敵敵畏”（詳細(xì)劑量不詳），出現(xiàn)昏迷，經(jīng)治療病情完全好轉(zhuǎn)。2周后出現(xiàn)四肢無(wú)力麻木，當(dāng)初查體四肢肌力3級(jí)，四肢腱反射消失，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，雙上肢癥狀好轉(zhuǎn)，遺有雙下肢無(wú)力，逐步出現(xiàn)雙下肢僵硬。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第2頁(yè)既往史

否定糖尿病病史。高血壓病史。否定他藥物及毒物接觸史。否定前驅(qū)感染史。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第3頁(yè)入院查體內(nèi)科查體：發(fā)育正常，心肺腹查體未見(jiàn)顯著異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語(yǔ)流利，顱神經(jīng)查體未見(jiàn)顯著異常。肌力：雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)。肌張力：雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力高腱反射：左上肢腱反射（+++），右上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（++++）。雙側(cè)踝陣攣陽(yáng)性。雙側(cè)病理征未引出。無(wú)顯著感覺(jué)障礙。

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第4頁(yè)輔助檢驗(yàn)血尿便常規(guī)（—）。肝腎功及肌酶譜正常。頭顱MRI：右側(cè)基底節(jié)陳舊性腦梗死。神經(jīng)傳導(dǎo)：雙下肢周?chē)窠?jīng)損害（運(yùn)動(dòng)軸索損害為主）。胸椎MRI：胸椎退行性變。

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第5頁(yè)疾病過(guò)程

發(fā)病時(shí)

發(fā)病2周后發(fā)病2年后

◆口服敵敵畏◆昏迷◆四肢無(wú)力◆四肢肌力下降腱反射消失◆雙下肢無(wú)力、僵硬◆雙下肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，雙下肢腱反射亢進(jìn)，踝陣攣陽(yáng)性，病理征未引出；◆神經(jīng)傳導(dǎo)：雙下肢周?chē)窠?jīng)損害（運(yùn)動(dòng)軸索為主）。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第6頁(yè)臨床特點(diǎn)1中年女性有機(jī)磷中毒史2肢體無(wú)力：早期四肢無(wú)力，后期雙下肢無(wú)力，并僵硬。3體征：雙下肢肌力下降，遠(yuǎn)端重于近端，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，病理征未引出。無(wú)感覺(jué)障礙。4輔助檢驗(yàn)：神經(jīng)傳導(dǎo)：雙下肢周?chē)窠?jīng)損害（運(yùn)動(dòng)軸索為主）。頭顱MRI：右側(cè)基底節(jié)陳舊性腦梗死。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第7頁(yè)定位診療1、雙側(cè)錐體束：患者以肢體無(wú)力為主要表現(xiàn)，查體見(jiàn)雙下肢近端4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，雙下肢肌張力高，左上肢腱反射（+++），右上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（++++），雙側(cè)踝陣攣陽(yáng)性，定位在雙側(cè)錐體束。2、周?chē)窠?jīng)：依據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果，定位在周?chē)窠?jīng)。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第8頁(yè)

怎樣定性患者首先出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)，后出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??？有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)??？亞急性聯(lián)合變性？痙攣性截癱？一元論二元論有機(jī)磷中毒后遲發(fā)周?chē)窠?jīng)病基礎(chǔ)上合并腦梗死？合并頸椎病？有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第9頁(yè)怎樣定性？有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第10頁(yè)一元論1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。褐С贮c(diǎn)1.有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害；2.有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害；3.無(wú)感覺(jué)障礙。不支持點(diǎn)1.無(wú)肌肉萎縮，無(wú)肌束顫動(dòng)。2.神經(jīng)傳導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)軸索損害。3.有機(jī)磷中毒史。4.無(wú)進(jìn)行性加重。除外有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第11頁(yè)一元論2、有機(jī)磷中毒后遲發(fā)周?chē)窠?jīng)?。褐С贮c(diǎn)1.有機(jī)磷中毒史；2.有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害；3.神經(jīng)傳導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)軸索損害。不支持點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。待定有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第12頁(yè)一元論3、亞急性聯(lián)合變性：支持點(diǎn)1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害；2.周?chē)窠?jīng)損害；3.神經(jīng)傳導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)軸索損害。不支持點(diǎn)1、無(wú)深感覺(jué)障礙；2、有機(jī)磷中毒史。除外有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第13頁(yè)一元論4、痙攣性截癱：支持點(diǎn)1、雙下肢痙攣性截癱表現(xiàn)現(xiàn)。2、周?chē)窠?jīng)受損表現(xiàn)。不支持點(diǎn)1、有機(jī)磷中毒史；2、無(wú)錐體外系癥狀、智能減退等其它神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)；3、無(wú)陽(yáng)性家族史。除外有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第14頁(yè)二元論基礎(chǔ)：有機(jī)磷中毒后遲發(fā)周?chē)窠?jīng)?。?/p>

1、有機(jī)磷中毒史；

2、2周后出現(xiàn)四肢麻木，查體提醒四肢肌力減退，腱反射消失；

3、神經(jīng)傳導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)軸索損害。

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第15頁(yè)二元論合并癥：多發(fā)腦梗死：支持點(diǎn)：

1、患者高血壓病史；

2、雙側(cè)錐體束；不支持點(diǎn)：頭顱MRI：右側(cè)基底節(jié)陳舊性腦梗死。

除外有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第16頁(yè)二元論合并癥：頸椎?。褐С贮c(diǎn)：雙下肢無(wú)力，雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性；不支持點(diǎn)：無(wú)雙上肢受損表現(xiàn)。

除外有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第17頁(yè)遲發(fā)神經(jīng)病M樣癥狀N樣癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

中間綜合征有機(jī)磷中毒可見(jiàn)于任何年紀(jì)有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第18頁(yè)

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)?。∣PIDP)是一個(gè)少見(jiàn)疾病，我國(guó)-年，文件報(bào)道503例，在非職業(yè)性中毒性周?chē)窠?jīng)病中占52.8%.有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第19頁(yè)臨床表現(xiàn)

普通發(fā)生于有機(jī)磷中毒后1-3周內(nèi)。主要為周?chē)窠?jīng)末梢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)軸索性損害，也可無(wú)感覺(jué)障礙。臨床表現(xiàn)為小腿疼痛、雙足麻木，肢體無(wú)力，特別是遠(yuǎn)端肢體無(wú)力，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端肌肉強(qiáng)直痙攣。伴隨周?chē)窠?jīng)恢復(fù)，可表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，包含腱反射亢進(jìn)及痙攣步態(tài)。

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第20頁(yè)病理表現(xiàn)

以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主，神經(jīng)病理特征為軸突化勒變性，周?chē)窠?jīng)遠(yuǎn)端軸索腫脹變性，軸索內(nèi)聚管囊樣物形成，髓鞘變性脫失，肌肉去神經(jīng)變性，肌肉萎縮，肌肉組織由結(jié)締組織和脂質(zhì)取代。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第21頁(yè)病理表現(xiàn)脊髓側(cè)索(皮質(zhì)脊髓束遠(yuǎn)端)、脊髓小腦束末端、脊髓背側(cè)感覺(jué)傳導(dǎo)束軸索腫脹變性，軸索內(nèi)聚管囊樣物形成，髓鞘變性脫失。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第22頁(yè)病理表現(xiàn)有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第23頁(yè)病理表現(xiàn)有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第24頁(yè)電生理表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)纖維為主。表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)纖維波幅降低，傳導(dǎo)速度能夠正常范圍，符合軸索受損表現(xiàn)。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第25頁(yè)發(fā)病機(jī)制

詳細(xì)發(fā)病機(jī)制不詳，當(dāng)前研究可能與以下原因相關(guān)。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第26頁(yè)一、神經(jīng)病靶酯酶(NET)抑制和老化

1、NET存在于腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)以及非神經(jīng)組織如脾細(xì)胞、肌肉和淋巴細(xì)胞中。

2、由1327個(gè)氨基酸殘基組成多肽，含有三個(gè)環(huán)核苷酸結(jié)合域N-端調(diào)控區(qū)域和擁有酯酶活性C-末端催化區(qū)域。

3、催化內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜卵磷脂脫?；蔀榭扇苄晕镔|(zhì)——甘油磷酸膽堿、脂肪酸

，調(diào)整磷脂代謝。

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第27頁(yè)一、神經(jīng)病靶酯酶（NET)抑制和老化

NTE失活會(huì)使卵磷脂降解為甘油磷酸膽堿量降低，其缺乏可能造成卵磷脂異常堆積，破壞卵磷脂動(dòng)態(tài)平衡，干擾正常細(xì)胞膜脂質(zhì)自動(dòng)調(diào)整機(jī)能和流動(dòng)性，影響軸突傳輸。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第28頁(yè)一、神經(jīng)病靶酯酶（NET)抑制和老化

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第29頁(yè)二、Ca/鈣調(diào)蛋白依賴(lài)和環(huán)磷酸腺苷

(cAMP)依賴(lài)蛋白激酶路徑

OP誘導(dǎo)Ca2+/鈣調(diào)蛋白依賴(lài)和環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴(lài)蛋白激酶活性連續(xù)增加會(huì)引起微管蛋白及微管相關(guān)蛋白-2過(guò)磷酸化，微管蛋白及MAP-2過(guò)磷酸化干預(yù)神經(jīng)元微管組裝，最終可能造成神經(jīng)元細(xì)胞骨架破壞微管蛋白堆積以及軸索變性。

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第30頁(yè)三、細(xì)胞骨架蛋白分解機(jī)制

細(xì)胞骨架蛋白降解產(chǎn)物堆積，包含微管和神經(jīng)絲(NF)，已經(jīng)被認(rèn)為是OPIDN標(biāo)志，能夠造成軸索運(yùn)輸障礙軸索變性。有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第31頁(yè)三、細(xì)胞骨架蛋白分解機(jī)制細(xì)胞骨架蛋白分解胞脂蛋白酶

自噬-溶酶體路徑

泛素-蛋白酶體系統(tǒng)(UPS)

有機(jī)磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病第32頁(yè)