耐藥菌管理和防治策略講義

多重耐藥菌感染的管理與防治策略南方醫(yī)院感染管理科汪能平2013-5-22第一頁，共一百零六頁。當(dāng)前多重耐藥主要有哪些菌？耐甲氧西林葡萄球菌，金葡菌(1974)、凝固酶陰性葡萄球菌耐萬古霉素金葡菌，耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性桿菌細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌多耐/泛耐的銅綠假單胞菌多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌第二頁，共一百零六頁。“超級細(xì)菌(Superbugs)”實指多重耐藥菌，包括“泛耐”菌(如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及腸桿菌科細(xì)菌)，例如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β內(nèi)酰胺酶(NDM-1)或產(chǎn)碳青霉烯酶(KPC等)的腸桿菌科細(xì)菌嚴(yán)格地講，超級細(xì)菌一詞并非專業(yè)用語第三頁，共一百零六頁。產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β內(nèi)酰胺酶(NDM-1)型細(xì)菌簡介(參考)至少已在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中發(fā)現(xiàn)除黏菌素、替加環(huán)素外，對所有抗生素均耐藥，即具有多重耐藥的特點。

注意：已知腸桿菌科中的摩根摩根菌、變形桿菌及普羅威登斯菌對二藥天然耐藥耐藥質(zhì)粒能在革蘭陰性菌屬間快速傳播耐藥質(zhì)粒擁有幾乎對所有抗生素均耐藥的基因第四頁，共一百零六頁。中國耐藥菌株的現(xiàn)狀（2008）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率高達(dá)56.1%

產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達(dá)43.6%

多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6%

多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為48%耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率55.9%耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）檢出率75.9%第五頁，共一百零六頁。2008年全國耐藥監(jiān)測結(jié)果泛耐鮑曼不動桿菌10.9%泛耐銅綠假單胞菌2.1%泛耐肺炎克雷伯菌0.6%近年稍有上升！第六頁，共一百零六頁。涉及的主要法律、法規(guī)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，1998中華人民共和國藥品管理法，2001抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004處方管理辦法,2007醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理條例，2011第七頁，共一百零六頁。關(guān)于加強多重耐藥菌

醫(yī)院感染控制工作的通知一、重視和加強多重耐藥菌(multidrug-resistantorganism，MDRO)的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2008】130號，2008-06-27第八頁，共一百零六頁。IDSA/SHEA指南多學(xué)科方法感染學(xué)、藥劑學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)兩大核心策略——建立抗菌藥物管理小組(AⅠ)——限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥(BⅡ)

IDSA美國感染病學(xué)學(xué)會SHEA美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會第九頁，共一百零六頁。IDSA/SHEA指南，續(xù)

八大補充策略教育以當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)為指導(dǎo)建立臨床操作指南(AⅠ)抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序(CⅡ)限制抗菌藥物治療時間(BⅡ)聯(lián)合治療(CⅡ)降階梯治療(AⅡ)優(yōu)化給藥劑量(AⅡ)靜脈-口服序貫治療(AⅢ)第十頁，共一百零六頁。多重耐藥菌醫(yī)院感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理二、強化預(yù)防與控制措施三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測衛(wèi)生部以衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011-5號形式下發(fā)第十一頁，共一百零六頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，1考慮到多重耐藥菌將長期持續(xù)存在，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必制定針對多重耐藥菌的綜合性預(yù)防、控制、干預(yù)及管理措施，包括實施細(xì)則、并建立臨床應(yīng)用評估與持續(xù)改進(jìn)制度。第十二頁，共一百零六頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，2從人力、物力與財力上給予相匹配的保障與支持，是開展相關(guān)防控措施的基礎(chǔ)性及經(jīng)常性任務(wù)。從建立有效信息體系，到推進(jìn)相關(guān)防控措施，任何一項都離不開行政管理部門的支持和督導(dǎo)。參與院際或地域性甚至全國性監(jiān)測網(wǎng)，同樣離不開醫(yī)療行政部門的支持。第十三頁，共一百零六頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物

管理工作職責(zé)1.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施；2.制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，和其臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件并監(jiān)督實施；第十四頁，共一百零六頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物

管理工作職責(zé)，續(xù)完3.對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；4.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。第十五頁，共一百零六頁。管理七要點發(fā)現(xiàn)是實施管理的前提和基礎(chǔ)信息是管理鏈條上的重要環(huán)節(jié)隔離是防止感染擴(kuò)散的屏障消毒是殺滅病原菌的有效方法合理應(yīng)用抗菌藥物是管理的關(guān)鍵保護(hù)高危人群是醫(yī)療安全的根本培訓(xùn)與教育是發(fā)揮工作人員積極性的重要舉措第十六頁，共一百零六頁?；敬胧┲话l(fā)現(xiàn)多重耐藥菌是實施管理的前提和基礎(chǔ)第十七頁，共一百零六頁。影響病原學(xué)診斷的若干情況多數(shù)細(xì)菌性及真菌性感染是能夠完成病原學(xué)診斷的影響病原學(xué)診斷的情況——缺乏采集標(biāo)本的程序及設(shè)施——標(biāo)本采集不當(dāng)（包括其質(zhì)量與數(shù)量、時機(jī)與頻率）——標(biāo)本采集時已用過抗菌藥物，補救性措施不力或缺乏——缺乏管理此工作的措施與機(jī)制第十八頁，共一百零六頁。病原學(xué)診斷水平高低

是醫(yī)療質(zhì)量的客觀標(biāo)志之一臨床實踐一再表明，合理的抗感染治療應(yīng)該從病原學(xué)診斷抓起，它反映醫(yī)療質(zhì)量的重要客觀標(biāo)志之一。在大多數(shù)情況下，多重耐藥菌與敏感菌感染的臨床表現(xiàn)大體相似，祗有盡早完成病原學(xué)診斷(包括藥敏試驗)，方能確定最佳藥物選擇和使用模式，以落實恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?也有人稱優(yōu)化治療)。第十九頁，共一百零六頁。病原學(xué)診斷水平高低

是醫(yī)療質(zhì)量的客觀標(biāo)志之一它應(yīng)該成為臨床醫(yī)務(wù)人員、臨床微生物檢驗人員和臨床藥學(xué)專業(yè)人員的共識；對感染性疾病的病原學(xué)診斷，也應(yīng)該成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政主管部門考核醫(yī)療質(zhì)量的客觀標(biāo)志之一。第二十頁，共一百零六頁。誰負(fù)有“發(fā)現(xiàn)”

多重耐藥菌的責(zé)任？1.臨床各科室的各級醫(yī)師與護(hù)理人員2.從事微生物檢驗的專業(yè)人員3.從事醫(yī)院感染管理的專（兼）職人員第二十一頁，共一百零六頁?！鞍l(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開始

醫(yī)師的角色1.提升送檢率：明確什么病人該送標(biāo)本，什么時候該送什么標(biāo)本，降低漏送率，要充分體現(xiàn)醫(yī)師的診斷責(zé)任。2.采集標(biāo)本屬于診斷行為：醫(yī)師自始至終要起主導(dǎo)作用，不能把采集標(biāo)本視為只是護(hù)士的工作，滿足于只知開申請單是不夠的。必要時還要親自采集標(biāo)本。第二十二頁，共一百零六頁?！鞍l(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開始

醫(yī)師的角色（續(xù)）3.抓住標(biāo)本質(zhì)量關(guān)：對醫(yī)師來講，關(guān)注規(guī)范采集微生物檢查標(biāo)本（時機(jī)、種類、方法步驟、頻率、后送及質(zhì)控）是義不容辭的責(zé)任；指導(dǎo)采集者獲取合格的標(biāo)本，是醫(yī)師的責(zé)任。標(biāo)本從采集直至送檢的全過程，務(wù)必一絲不拘地執(zhí)行無菌技術(shù)與無菌管理，防止污染導(dǎo)致的假陽性。第二十三頁，共一百零六頁?！鞍l(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開始

醫(yī)師的角色（續(xù)完）4.醫(yī)師們要具備掌握閱讀細(xì)菌檢查結(jié)果提供的信息能力，善于識別定植或污染，并運用報告提供的具有診斷價值的客觀信息，啟動與指導(dǎo)針對性治療，以彌補或糾正經(jīng)驗性治療的缺陷?？傊?，每時每刻都在考驗醫(yī)師們的知識、經(jīng)驗、科學(xué)態(tài)度、責(zé)任心與智慧。第二十四頁，共一百零六頁。掌握報告單上的哪些信息？1.培養(yǎng)到什么菌？是一種菌？還是多種菌？2.來自什么類型的標(biāo)本？是合格標(biāo)本嗎？有不有定量方面的信息？3.是引起當(dāng)前感染的病原菌？還是定植菌？污染菌？有無假陽性？4.藥敏試驗結(jié)果傳遞了什么信息？重點注意是否為多重或廣泛耐藥菌？第二十五頁，共一百零六頁。如何解釋血培養(yǎng)“陽性”？不太可能的：棒狀桿菌屬、非炭疽桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌不宜馬上肯定的：凝固酶陰性葡萄球菌很可能的：金葡菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、白色念珠菌（白假絲酵母菌）注意事項：采集、后送標(biāo)本與接種、培養(yǎng)標(biāo)本過程是否符合無菌操作要求？第二十六頁，共一百零六頁?！鞍l(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開始

微生物檢驗人員的角色標(biāo)本是否合格，否則不宜進(jìn)入檢驗程序舉例血培養(yǎng)瓶塞受潮、松動、培養(yǎng)瓶可見裂紋再舉痰液培養(yǎng)為例，容器未蓋嚴(yán)，干涸，痰涂片顯示不合格做厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本，在采取、后送過程中是否暴露于空氣從采集至送到實驗室的時間過長第二十七頁，共一百零六頁?！鞍l(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開始

微生物檢驗人員的角色凡檢出病原菌后要注意：是否為有診斷價值的病原菌？是否為特殊的病原菌？是否為常見菌，抑或為少見菌？是否為多重耐藥菌？耐藥特征是什么？多耐？泛耐？全耐？是否有在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)較集中出現(xiàn)的跡象？……第二十八頁，共一百零六頁?！鞍l(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開始

醫(yī)院感染管理者的角色關(guān)注標(biāo)本的采集部位、質(zhì)量與頻率、醫(yī)師對檢驗信息的認(rèn)知，用于指導(dǎo)治療及防控的行為是否正確、適時及時、準(zhǔn)確掌握多重耐藥菌定植者與感染者的現(xiàn)狀，在空間與時間上的分布分析其傳播的可能途徑、累及的范圍，是否具備聚集性發(fā)病或暴發(fā)的趨勢及先兆，隨時有效應(yīng)對防控第二十九頁，共一百零六頁。基本措施之二信息是管理鏈條上的重要環(huán)節(jié)第三十頁，共一百零六頁。感染及定植信息的采集規(guī)范標(biāo)本采集、后送與細(xì)菌鑒定程序確定本單位或本地區(qū)需監(jiān)測菌種規(guī)范執(zhí)行“藥敏”判定方法與標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“多重耐藥菌”的定義，規(guī)定報告與進(jìn)入信息系統(tǒng)的步驟和細(xì)則多重耐藥菌感染/定植者的信息，隨其轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）而轉(zhuǎn)移既要重視個案信息，更要關(guān)注群體信息強調(diào)信息的動態(tài)變化及其趨勢，持續(xù)性第三十一頁，共一百零六頁。重?；颊叨嘀啬退幘?/p>

感染及定植的發(fā)現(xiàn)對重癥患者與高?；颊?，或者是將收入ICU或搶救室者，特別是自其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入者，一定要注意：

有無感染表現(xiàn)及發(fā)生感染的高危因素，

有無應(yīng)用抗菌藥物治療史（特別是抗感染治療失敗史），

有無與多重耐藥菌感染者的接觸機(jī)會，

如有，應(yīng)盡早采取適當(dāng)標(biāo)本做病原學(xué)檢查以發(fā)現(xiàn)信息。第三十二頁，共一百零六頁。多重耐藥菌感染暴發(fā)的發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)現(xiàn)有重要流行病學(xué)意義的首例多重耐藥菌感染時，或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或聚集性發(fā)生先兆時，對這類特殊的信息，

務(wù)必保持非同尋常的關(guān)注，

務(wù)必追蹤隨后的相關(guān)信息，

務(wù)必尋求產(chǎn)生的原因與背景。

第三十三頁，共一百零六頁。建立和完善

對多重耐藥菌的監(jiān)測對多重耐藥菌實施目標(biāo)性監(jiān)測，做到：——及早發(fā)現(xiàn)感染者與定植者，——并掌握其耐藥模式及流行特點，——依據(jù)上述監(jiān)測結(jié)果提供的信息，針對性地指導(dǎo)多重耐藥菌感染的全面、有效控制及管理，其中包括對他們的治療與隔離等。第三十四頁，共一百零六頁?；敬胧┲綦x是防止感染擴(kuò)散的屏障第三十五頁，共一百零六頁?；驹瓌t隔離多重耐藥菌感染者與定植者，其原則與要點基本上和隔離傳染病患者相同。第三十六頁，共一百零六頁。危害與挑戰(zhàn)前述耐藥菌本身可有效地“逃避”抗菌藥物的治療。耐藥菌，例如產(chǎn)ESBLs菌引起的感染(主要是醫(yī)院感染)，使患者的病死率增加兩倍

(美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院ICU的Kollef，2011-6)第三十七頁，共一百零六頁。隔離的屏障效應(yīng)宜首選隔離在單人間，或可住多人的隔離單位（僅收治同一菌感染者），優(yōu)先安排易傳播病菌者(如呼吸道帶菌者)入住兩床間的距離應(yīng)達(dá)1.2M以上，以減少患者間的傳播從多重耐藥菌感染者的接觸者中，搜尋定植者，通常從上呼吸道與腸道標(biāo)本中落實第三十八頁，共一百零六頁。隔離的屏障效應(yīng)如暫時無法實施單間隔離，應(yīng)咨詢感染管理部門，共同評估其傳播危險度，先給予床邊隔離，醫(yī)護(hù)人員要采取較全面的防護(hù)措施，努力阻止病原體傳播。被隔離的患者盡量不要轉(zhuǎn)科，外出應(yīng)受一定限制，不宜去人多的部門或相對封閉的場所接受檢查與治療第三十九頁，共一百零六頁。隔離的屏障效應(yīng)對已明確對環(huán)境造成污染者，合理消毒亦應(yīng)視為維護(hù)隔離的屏障效應(yīng)的措施之一。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者，與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房間居住和接受治療。第四十頁，共一百零六頁。隔離的屏障效應(yīng)隔離區(qū)在病區(qū)內(nèi)的定位，要有利于產(chǎn)生隔離的屏障效應(yīng)，最好在下風(fēng)方向，忌穿插在病區(qū)的中心部位隔離區(qū)務(wù)必有明顯的警示標(biāo)志隔離持續(xù)時間視具體情況決定，要關(guān)注間斷性排菌的可能性第四十一頁，共一百零六頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的

隔離屏障效應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，即把血液、體液、分泌物與排泄物等，視為具有傳染性的物質(zhì)進(jìn)行隔離預(yù)防，以減少人際傳播的危險性所要求的行為。最好安排訓(xùn)練過的人專門負(fù)責(zé)監(jiān)管。從不同層面與角度，促進(jìn)、監(jiān)督全體員工全天候執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。對探病者與陪伴人，進(jìn)行必要的衛(wèi)生宣傳教育，亦按對員工的要求執(zhí)行隔離原則與方法。第四十二頁，共一百零六頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的

隔離屏障效應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，最需要強調(diào)的是：每一位在診療及護(hù)理需接觸多重耐藥菌(MDRO)感染者與定植者的醫(yī)護(hù)人員，無論時間長短，無論是白班還是夜班，任何時候都要執(zhí)行手衛(wèi)生細(xì)則，對防止MDRO傳播具有積極作用。百分之百地堅持接觸一位患者洗一次手，更換一個感染部位洗一次手！第四十三頁，共一百零六頁?；敬胧┲南臼菤绮≡挠行Х椒ǖ谒氖捻?，共一百零六頁。注意消毒劑的分類(參考)高效消毒劑是指可殺滅一切細(xì)菌繁殖體、真菌及其孢子和病毒的制劑，對細(xì)菌芽胞亦有一定的殺滅作用，能達(dá)到高水平消毒要求的制劑。如戊二醛、過氧乙酸及含氯消毒劑為高效消毒劑。第四十五頁，共一百零六頁。注意消毒劑的分類(參考)中效消毒劑是指可殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌及病毒的制劑，能達(dá)到消毒要求的制劑。如碘劑(碘伏、碘酊)、醇類及其復(fù)配消毒劑與酚類消毒劑等。低效消毒劑是指僅可殺滅細(xì)菌繁殖體和親脂病毒，能達(dá)到消毒要求的制劑。如苯扎溴銨(又名新潔爾滅)、苯扎氯銨等季胺鹽類消毒劑、醋酸氯己定、葡萄糖氯己定(洗必泰)等雙胍類消毒劑等。第四十六頁，共一百零六頁。消毒對感染者與定植者的血液、體液、排出物、分泌物等，以及可能被它們污染的物體表面（監(jiān)護(hù)儀、床單位、電腦鍵、各類水電開關(guān)、門把手等）與場所（衛(wèi)生間及其設(shè)施）等，應(yīng)有常規(guī)實施隨時消毒的條件與規(guī)范的操作步驟。分泌物要先消毒再外送！氣第四十七頁，共一百零六頁。影響消毒效果的主要因素(參考)消毒劑濃度對效果的影響消毒劑溫度對效果的影響消毒劑pH對效果的影響有機(jī)物對效果的影響相對濕度對效果的影響作用時間對效果的影響第四十八頁，共一百零六頁。注意！要堅持“洗消并重”的原則消毒不能取代清洗，通常應(yīng)先洗后消，以保證消毒效果但像氣性壞疽、朊粒感染者的待消毒物品，要按“消毒-清洗-消毒”三部曲模式處理第四十九頁，共一百零六頁。消毒多重耐藥菌感染者與定植者離開隔離區(qū)后應(yīng)全面對相關(guān)物品（包括床墊、枕芯及棉胎）和環(huán)境進(jìn)行終末消毒（tenninaldisinfection），有時需“雙消毒”。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定合理使用消毒劑的制度，要制定消毒效果考評制度，并切實付諸實施。第五十頁，共一百零六頁。基本措施之五合理應(yīng)用抗菌藥物是管理的關(guān)鍵第五十一頁，共一百零六頁?？咕幬锏暮侠響?yīng)用當(dāng)前，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004)、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》等的要求，嚴(yán)格執(zhí)行：——抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則；——正確、合理實施抗菌藥物給藥方案；——加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的分級管理；——減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。第五十二頁，共一百零六頁?？咕幬锏暮侠響?yīng)用

嚴(yán)格按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及配套文件執(zhí)行，當(dāng)前特別要抓以下四重點。一、加強圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理；二、加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理；三、嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理；四、加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管。第五十三頁，共一百零六頁。加強圍術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用的管理首先要改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)相關(guān)感染的現(xiàn)象。衛(wèi)生部文件還對十六種常見手術(shù)預(yù)防用藥以列表形式做出了具體推介。重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理與控制。確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。第五十四頁，共一百零六頁。圍術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用存在的薄弱環(huán)節(jié)一類手術(shù)應(yīng)用面過寬啟用抗菌藥物過早或過遲術(shù)后持續(xù)應(yīng)用時間過長藥種選擇不當(dāng)，有過度應(yīng)用廣譜抗生素、氟喹諾酮類，或用特殊使用現(xiàn)象手術(shù)室與臨床科室間溝通與協(xié)作未制度化

第五十五頁，共一百零六頁。加強對氟喹諾酮類

藥物臨床應(yīng)用的管理氟喹諾酮類是第三代喹諾酮類，對腸桿菌科細(xì)菌有強大抗菌活性，多數(shù)品種既有口服制劑，也有注射制劑，頗受臨床醫(yī)師們歡迎，近年卻導(dǎo)致耐藥性明顯快速上升。存在適應(yīng)證掌握過寬，例如外科圍術(shù)期預(yù)防用藥過多，未參照當(dāng)前藥敏結(jié)果初始經(jīng)驗性應(yīng)用過多等。面對品種過多，嚴(yán)重不良反應(yīng)時有發(fā)現(xiàn)，因此加強應(yīng)用管理確有必要。第五十六頁，共一百零六頁。喹諾酮類藥物一覽表(參考)萘啶酸、吡哌酸諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星加替沙星、莫西沙星、吉米沙星氟羅沙星、司氟沙星、魯利沙星妥舒沙星、洛美沙星、蘆氟沙星格帕沙星、曲伐沙星、克林沙星巴羅沙星、帕珠沙星第五十七頁，共一百零六頁。喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制簡介靶酶變異

，1對DNA旋轉(zhuǎn)酶之一的GyrA發(fā)生變異，使大多數(shù)同類藥物間出現(xiàn)交叉耐藥，對抑制細(xì)菌DNA復(fù)制所需劑量上升2-500倍。靶酶變異

，2對拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ基因突變后，影響喹諾酮類與靶位的結(jié)合，引起不同程度的耐藥。上述二酶還可同時變異！第五十八頁，共一百零六頁。喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制簡介細(xì)胞膜通透性改變注意到對本類藥物耐藥菌株，還對結(jié)構(gòu)非相關(guān)藥物亦耐藥，提示存在非特異性的耐藥機(jī)制，即細(xì)胞膜通透性下降。另一非特異性的耐藥機(jī)制為主動外排系統(tǒng)強化己有反證。質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥基因可能集中在同一質(zhì)粒上，其傳播能力極強而迅速播散。倪語星，2012-11第五十九頁，共一百零六頁?？咕幬飳嵭蟹旨壒芾?參考)(一)

分級原則：依安全、有效、對細(xì)菌耐藥性影響大小及價格高低，分為“非限制使用”、“限制使用”及“特殊使用”三級。(二)特殊使用藥物由衛(wèi)生部具體規(guī)定，具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。(三)管理辦法：分級分責(zé)，越級受限。第六十頁，共一百零六頁。特殊使用級抗菌藥物的條件(參考)其一，具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；其二，需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；其三，新上市不足5年，且療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；其四，價格昂貴的抗菌藥物。第六十一頁，共一百零六頁。特殊使用的抗菌藥物名單(參考)衛(wèi)生部對特殊使用的抗菌藥物有具體規(guī)定(2009-38號文)，即：——四代頭孢：頭孢吡肟、匹羅、噻利等

——碳青霉烯類：亞胺、美羅、帕尼、比阿培南等

——萬古/去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等

——兩性霉素B含脂制劑、伏立康唑、伊曲康唑、米卡芬凈及卡泊芬凈(片劑與針劑)等新抗真菌藥。說明：2012年版增加氨曲南，其余為紅色字標(biāo)出者第六十二頁，共一百零六頁。特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號附件(征求意見稿)1.青霉素類(共13種)：哌拉、美洛、阿莫及替卡西林和舒巴坦或三唑巴坦的復(fù)方(共6種)、萘夫、舒他※、呋布(即呋芐西林)、雙氯、侖氨西林(共5種)、阿莫西林/氟氯西林、氨芐西林/氯唑西林※為氨芐西林與舒巴坦復(fù)方解讀：涉及耐酶青霉素四種(氯唑、氟氯、雙氯及萘夫西林)涉及廣譜青霉素七種(氨芐、阿莫、替卡、哌拉、美洛、侖氨、呋布西林)，部分為含酶抑制劑復(fù)方第六十三頁，共一百零六頁。特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號附件(征求意見稿)2.頭孢菌素類，20種一代：匹林、噻吩二代：孟多、尼西、呋辛/舒巴坦三代：匹胺、地秦、甲肟、哌酮/三唑巴坦、曲松/舒巴坦、曲松/三唑巴坦、他啶/舒巴坦、噻肟/舒巴坦、噻肟/三唑巴坦三代口服：他美酯、特侖酯、布烯四代：匹羅、吡肟、噻利第六十四頁，共一百零六頁。特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號附件(征求意見稿)碳青霉烯類(7種)：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、法羅培南、多尼培南其他β內(nèi)酰胺類(3種)：氧頭孢烯類——拉氧頭孢、氟氧頭孢頭霉素類——頭孢替坦

β內(nèi)酰胺酶抑制劑——舒巴坦第六十五頁，共一百零六頁。特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號附件(征求意見稿)3.氨基糖苷類西索米星、奈替米星(為西索米星的半合成衍生物)、異帕米星(為慶大霉素B的半合成衍生物)、小諾米星(為慶大霉素前體，比慶大更耐藥)巴龍霉素、核糖霉素地貝卡星(為卡那霉素B的衍生物)、阿貝卡星(為地貝卡星的半合成衍生物)第六十六頁，共一百零六頁。特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號附件(征求意見稿)4.喹諾酮類：

氟羅沙星、帕珠沙星、司帕沙星、依諾沙星、培氟沙星、蘆氟沙星、加替沙星、安妥沙星第六十七頁，共一百零六頁。特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號附件(征求意見稿)四環(huán)素類：替加環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類：泰利霉素糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧硝基咪唑類：左旋奧硝唑、塞克硝唑其他類：夫西地酸、多黏菌素B、利奈唑胺第六十八頁，共一百零六頁。特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號附件(征求意見稿)抗真菌藥

兩性霉素B吡咯類：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈第六十九頁，共一百零六頁。抗菌藥物治療性應(yīng)用

的基本原則

1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3.按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定第七十頁，共一百零六頁。

抗感染治療面臨的現(xiàn)實1.有無用藥適應(yīng)證？2.是哪種病原微生物引起的感染（輕癥、重癥）？3.所選藥物“敏感”嗎？4.怎樣安排治療方案（劑量、次數(shù)、途徑、療程）？5.方案是否達(dá)到PK/PD要求？6.方案是否適合病人身體狀況？7.此方案的不良反應(yīng)是什么？8.是否有最佳“效-價比”？第七十一頁，共一百零六頁。優(yōu)化應(yīng)用的基本要求1.臨床用藥適應(yīng)證要規(guī)范化2.感染病病原學(xué)診斷要常規(guī)化3.對細(xì)菌耐藥性監(jiān)測信息反饋要制度化4.病原學(xué)治療用藥選擇要合理化5.大力提倡治療方案個體化6.評價治療效果要科學(xué)化

還應(yīng)關(guān)注各類不良反應(yīng)！第七十二頁，共一百零六頁。經(jīng)驗性用藥也是有指針的

是否危及生命？是否存在多重耐藥菌風(fēng)險？(1)意識障礙(2)呼吸頻率≥30次/分(3)動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值<300，需行機(jī)械通氣治療(4)動脈收縮壓<90mmHg(5)并發(fā)膿毒性休克(6)X線胸氣顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%(7)少尿，<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭，需要透析治療

KennethV.I.Rolston，2012-10第七十三頁，共一百零六頁。

藥敏結(jié)果與選藥的關(guān)系(參考)

細(xì)菌藥敏結(jié)果是選用的重要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間的一致率不是100%，而是70%∽80%第七十四頁，共一百零六頁。不一致的原因體外實驗未能包括藥物體內(nèi)因素，也未涵蓋抗生素的藥代學(xué)實驗室操作標(biāo)準(zhǔn)接種菌量為5×105cfu/ml，而在深部組織感染(心內(nèi)膜炎、腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及膿腫)時的病菌量可達(dá)109~1010cfu/ml之多！第七十五頁，共一百零六頁。影響藥敏結(jié)果準(zhǔn)確性的病原菌(參考)準(zhǔn)確性較好的情況（接近100%）：MRSA、VRE、FqRPA（耐氟喹諾酮類銅綠假單胞菌）準(zhǔn)確性稍差的情況（約為97%）：耐紅霉素肺炎鏈球菌準(zhǔn)確性較差的情況（約為75%）：耐碳青霉烯類粘質(zhì)沙雷菌準(zhǔn)確性尚差的情況（約為42%）：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌

StewardCD，etal：DiagnMicrobiolinfectDis.2000；38：59-67第七十六頁，共一百零六頁。

如遇多種藥物對病原菌均敏感，

我們怎么選藥？1.盡可能選抗菌譜窄的2.盡可能選用感染局部濃度高的3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑4.盡可能選治療方案易于執(zhí)行的5.盡可能選用不良反應(yīng)少/輕的6.盡可能選價格合適的7.盡可能選藥物供應(yīng)充足的第七十七頁，共一百零六頁。經(jīng)常未執(zhí)行好的幾種現(xiàn)象(舉例)可疑感染就啟用所謂經(jīng)驗性治療。加拿大一組195例可疑感染者，73.7%接受了經(jīng)驗性治療4d以上，最終被證實為感染者僅20%。治療時間過長，是導(dǎo)致耐藥性發(fā)生的重要因素。一組VAP患者的資料說明，應(yīng)用抗生素6-8d后病情顯著改善，相關(guān)檢驗均接近正常，可是用藥平均達(dá)15d。時間依賴性抗菌藥物輸注時間過短，使血藥濃度超過MIC水平的時間延長。第七十八頁，共一百零六頁。耐甲氧西林葡萄球菌感染(參考)首選：萬古霉素/去甲萬古霉素替代藥：替考拉寧利奈唑胺、達(dá)托霉素、特拉萬星、替加環(huán)素、或奎奴普丁-達(dá)福普丁(新型用藥)TMP-SMZ、米諾環(huán)素和多西環(huán)素、氯霉素可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平及氨基糖苷類(如慶大、阿米卡星),此四藥通常不單獨用，往往需聯(lián)合用藥！第七十九頁，共一百零六頁。多耐鮑曼不動桿菌感染(參考)氨芐西林-舒巴坦(療效較佳)頭孢哌酮-舒巴坦多黏菌素E氟喹諾酮類+氨基糖苷類亞胺培南+氨基糖苷類(或利福平)抗假單胞菌青霉素(如哌拉西林)或三代頭孢(如頭孢他啶)+氨基糖苷類(或利福平)，或+利福平+多黏菌素E阿米卡星+替加環(huán)素米諾環(huán)素(對傷口感染有效)第八十頁，共一百零六頁。產(chǎn)ESBLs酶的

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染(參考)亞胺培南、美羅培南四代頭孢菌素替卡西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦氟喹諾酮類第八十一頁，共一百零六頁。耐亞胺培南、美羅培南的

銅綠假單胞菌感染(參考)環(huán)丙沙星抗假單胞菌青霉素(如哌拉西林)+抗假單胞菌氨基苷類抗假單胞菌三代頭孢(如頭孢他啶)+抗假單胞菌氨基糖苷類氨曲南多尼培南+妥布霉素視藥敏結(jié)果及感染部位等選用第八十二頁，共一百零六頁。嗜麥芽窄食單胞菌感染(參考)TMP-SMZ替卡西林-克拉維酸±氨曲南米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素莫西沙星頭孢他啶氯霉素說明：頭孢他啶、替卡西林-克拉維酸加TMP-SMZ，在體外有協(xié)同作用；替卡西林-克拉維酸+環(huán)丙沙星在體外有協(xié)同作用第八十三頁，共一百零六頁。合理應(yīng)用的意義合理應(yīng)用抗菌藥物是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)性任務(wù)，它關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。合理應(yīng)用抗菌藥物是法律賦予醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，它具有法律約束力。醫(yī)師們只有合理應(yīng)用的義務(wù)，沒有不合理應(yīng)用的權(quán)利。第八十四頁，共一百零六頁。

抗菌藥物的合理應(yīng)用

有助于遏制細(xì)菌耐藥性

謹(jǐn)慎而合理應(yīng)用抗菌藥物，是有效防止多重耐藥菌產(chǎn)生的關(guān)鍵。降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用率至關(guān)重要。首先要解決“無適應(yīng)證用藥”這一基本要求。不治寄殖，更不治污染。二者是當(dāng)前過度用藥的重要原因之一。遏制濫用是長期任務(wù)。面對近二百種的抗菌藥物，如何“選藥”及制定個體化治療方案（劑量、途徑、療程），不僅關(guān)系到療效（包括提高治愈率、降低病死率），也關(guān)系到遏制耐藥性。第八十五頁，共一百零六頁。我們不治療“定植”與“污染”

！我們治療肺部感染，而非治療痰標(biāo)本培養(yǎng)出的任一微生物結(jié)果我們治療血流感染，而非治療導(dǎo)管上培養(yǎng)出的微生物我們治療尿路感染，而非治療尿管上培養(yǎng)出的微生物第八十六頁，共一百零六頁?？咕幬锏暮侠響?yīng)用對感染者應(yīng)依細(xì)菌檢出后的藥敏試驗結(jié)果，制定合理的治療方案并付諸實施。在敏感藥物中尚有可供選擇的常用藥物時應(yīng)謹(jǐn)慎選用“特殊使用”的抗菌藥物，

謹(jǐn)慎選用廣譜抗生素（特別是三代頭孢，如頭孢他啶等），

謹(jǐn)慎選用新上市的抗生素，

謹(jǐn)慎選用價格昂貴的抗生素。第八十七頁，共一百零六頁。限制應(yīng)用的若干措施1.限制進(jìn)藥種類，尤其是同類藥2.嚴(yán)格落實分級管理，限制越權(quán)用藥3.適時傳播耐藥信息（微生物室負(fù)責(zé)?。?.推廣藥品定期替（輪）換制度5.建立處方與醫(yī)囑啟用時的監(jiān)管制度（發(fā)揮臨床藥師的優(yōu)勢）6.完善各科治防用藥定期評估制度（藥材科與醫(yī)院感染管理科共同承擔(dān)）第八十八頁，共一百零六頁。優(yōu)化應(yīng)用的基本目的追求臨床療效最佳化追求不良反應(yīng)最小化追求遏制耐藥性成效理想化總之，要滿足前述優(yōu)化治療的基本要求第八十九頁，共一百零六頁?；敬胧┲Ｗo(hù)高危人群是醫(yī)療安全的根本第九十頁，共一百零六頁。誰是高危人群？免疫功能低下者，包括接受皮質(zhì)激素者重癥疾病者，例如糖尿病及腫瘤患者接受侵入性操作者接受各類手術(shù)者及接受器官移植者長期接受抗菌藥物者長期住院的患者第九十一頁，共一百零六頁。高危人群的保護(hù)要點盡量減少對多重耐藥菌的暴露機(jī)會（避免反復(fù)暴露，防止“意外”暴露?。?。盡量掌握好侵入性診療行為的適應(yīng)證，并實施全程無菌管理。強化對免疫低下或受損者的保護(hù)性隔離不推薦用抗菌藥物預(yù)防多重耐藥菌感染與定植。第九十二頁，共一百零六頁。強化對導(dǎo)管

及其他侵入性裝置的管理嚴(yán)格掌握導(dǎo)管應(yīng)用指征選擇合適材質(zhì)與型號的導(dǎo)管熟練的插管技術(shù)，減少對組織的損傷有效而規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理與管理，特別是全程無菌管理達(dá)到治療目的后，及時拔除導(dǎo)管第九十三頁，共一百零六頁。高危人群的保護(hù)要點國外推薦為需住院的高危人群，特別是高齡的高危人群接種疫苗，令人遺憾的是疫苗種類尚少主要有：流感疫苗在接種后2w逐漸形成抗體，保護(hù)期約為一年23價莢膜多糖肺炎鏈球菌疫苗在接種后3w逐漸形成抗體，保護(hù)期約為5年第九十四頁，共一百零六頁。對住院患者中

定植者的管理西歐與北歐國家對住院患者常規(guī)做多重耐藥菌培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)定植者，重點是MRSA與VRE定植者，即予以隔離，包括分室收治等措施。住院患者中的定植者