平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)專(zhuān)家講座

基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范平江縣疾病預(yù)防控制中心鄧麗君

年3月28日平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第1頁(yè)1、城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

3、Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第2頁(yè)一、公共衛(wèi)生均等化相關(guān)文件國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（—年）通知《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化意見(jiàn)》衛(wèi)婦社發(fā)〔〕70號(hào)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（年版）

健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鎮(zhèn)居民健康檔案管理指導(dǎo)意見(jiàn)。關(guān)于建立農(nóng)村居民健康檔案工作方案基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第3頁(yè)平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第4頁(yè)制訂和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目1.1建立居民健康檔案1.2健康教育1.3兒童保健1.4孕產(chǎn)婦保健1.5老年人保健1.6預(yù)防接種1.7傳染病匯報(bào)處理1.8高血壓、糖尿病管理1.9重性精神疾病管理平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第5頁(yè)二、城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點(diǎn)，在自愿基礎(chǔ)上，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范居民健康檔案，健康檔案主要信息包含居民基本信息、主要健康問(wèn)題及衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)等；健康檔案要及時(shí)更新，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)管理。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第6頁(yè)（二）服務(wù)對(duì)象：常住居民包含居住六個(gè)月以上戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民。

重點(diǎn)人群

0～36個(gè)月兒童孕產(chǎn)婦老年人慢性病患者

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第7頁(yè)（三）服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案主要內(nèi)容：個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)、其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)。居民健康檔案建立：就診、入戶(hù)調(diào)查、疾病篩查、健康體檢等各種方式建檔

居民健康檔案使用：及時(shí)更新、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第8頁(yè)（四）服務(wù)流程確定建檔對(duì)象流程平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第9頁(yè)居民健康檔案管理流程平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第10頁(yè)（五）服務(wù)要求

遵照自愿與引導(dǎo)想結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)多路徑建立居民健康檔案統(tǒng)一編碼，身份證作為身份識(shí)別碼

按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范統(tǒng)計(jì)專(zhuān)（兼）職人員管理健康檔案，含有必需檔案保管設(shè)施設(shè)備加強(qiáng)信息化建設(shè)平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第11頁(yè)（六）考評(píng)指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/常住居民數(shù)健康檔案合格率=合格檔案數(shù)/抽查擋案數(shù)健康檔案使用率=動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)檔案數(shù)/抽查數(shù)

注：有動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)檔案是指1年內(nèi)有符合各類(lèi)服務(wù)規(guī)范要求相關(guān)服務(wù)統(tǒng)計(jì)健康檔案。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第12頁(yè)（七）居民健康檔案表單1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)表（圖、卡）（見(jiàn)各專(zhuān)題服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.10～36個(gè)月兒童健康管理統(tǒng)計(jì)表4.1.1新生兒家庭訪視統(tǒng)計(jì)表4.1.21歲以?xún)?nèi)兒童健康檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表4.1.31～2歲兒童健康檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表4.1.43歲兒童健康檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表4.1.5兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.1.5.1男童年紀(jì)別體重4.1.5.2男童年紀(jì)別身長(zhǎng)4.1.5.3女童年紀(jì)別體重4.1.5.4女童年紀(jì)別身長(zhǎng)4.2孕產(chǎn)婦健康管理統(tǒng)計(jì)表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表4.2.3產(chǎn)后訪視統(tǒng)計(jì)表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表4.6重性精神疾病患者管理統(tǒng)計(jì)表4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表5.其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)表5.1接診統(tǒng)計(jì)表5.2會(huì)診統(tǒng)計(jì)表6.居民健康檔案信息卡平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第13頁(yè)1．居民健康檔案封面編號(hào)□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：現(xiàn)住址：戶(hù)籍地址：

聯(lián)絡(luò)電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)：

村（居）委會(huì)名稱(chēng)：

建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，依據(jù)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門(mén)確定編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)依據(jù)建檔次序編制。在填寫(xiě)健康檔案其它表格時(shí)，必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫(xiě)后7位編碼。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第14頁(yè)2．個(gè)人基本信息表填表說(shuō)明：1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。假如居民個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)分為未知性別、男、女及未說(shuō)明性別。3．出生日期：依據(jù)居民身份證出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填寫(xiě)，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)當(dāng)前所在工作單位全稱(chēng)。離退休者填寫(xiě)最終工作單位全稱(chēng)；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須詳細(xì)注明。5．聯(lián)絡(luò)人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密親友姓名。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第15頁(yè)填表說(shuō)明6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接收國(guó)內(nèi)外教育所取得最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)學(xué)歷。9．藥品過(guò)敏史：表中藥品過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其它藥品過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌鼨谥袑?xiě)明名稱(chēng)，能夠多項(xiàng)選擇。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第16頁(yè)填表說(shuō)明10．既往史：包含疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)某種疾病，包含建檔時(shí)還未治愈慢性病或一些重復(fù)發(fā)作疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明詳細(xì)部位或疾病名稱(chēng)。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診療疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院正式診療為依據(jù)，有病史卡以卡上疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡應(yīng)有證據(jù)證實(shí)是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診療。能夠多項(xiàng)選擇。（2）手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接收過(guò)手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生后果比較嚴(yán)重外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)外傷名稱(chēng)和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接收過(guò)輸血。如有，應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、弟兄姐妹、兒女）中是否患過(guò)所列出含有遺傳性或遺傳傾向疾病或癥狀。有則選擇詳細(xì)疾病名稱(chēng)對(duì)應(yīng)編號(hào)數(shù)字，沒(méi)有列出請(qǐng)?jiān)凇啊鄙蠈?xiě)明。能夠多項(xiàng)選擇。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第17頁(yè)3．健康體檢表填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等年度健康檢驗(yàn)。2．普通情況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2）。老年人認(rèn)知功效粗篩方法：告訴被檢驗(yàn)者“我將要說(shuō)三件物品名稱(chēng)（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢驗(yàn)者無(wú)法馬上重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回想三件物品名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性，需深入行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢驗(yàn)量表”檢驗(yàn)。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：?jiǎn)栐?xún)被檢驗(yàn)者“你經(jīng)常感到難過(guò)或抑郁嗎”或“你情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需深入行“老年抑郁量表”檢驗(yàn)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第18頁(yè)填表說(shuō)明體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2）

3．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行活動(dòng)。不包含因工作或其它需要而必須進(jìn)行活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采取詳細(xì)鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”無(wú)須填寫(xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年紀(jì)”、“戒煙年紀(jì)”等。飲酒情況：“從不飲酒者”無(wú)須填寫(xiě)其它相關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫(xiě)詳細(xì)化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第19頁(yè)填表說(shuō)明4．臟器功效視力：填寫(xiě)采取對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后詳細(xì)數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢驗(yàn)者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢驗(yàn)時(shí)檢驗(yàn)者臉應(yīng)在被檢驗(yàn)者視線之外），判斷被檢驗(yàn)者聽(tīng)力情況。運(yùn)動(dòng)功效：請(qǐng)被檢驗(yàn)者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z驗(yàn)者運(yùn)動(dòng)功效。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第20頁(yè)填表說(shuō)明5．查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上詳細(xì)說(shuō)明，如其它淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢驗(yàn)。乳腺：主要問(wèn)詢(xún)?nèi)榉渴欠耠S月經(jīng)有周期性疼痛，檢驗(yàn)外觀有沒(méi)有異常，有沒(méi)有異常泌乳及包塊。婦科：外陰統(tǒng)計(jì)發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述。陰道統(tǒng)計(jì)是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有沒(méi)有異味等。宮頸統(tǒng)計(jì)大小、質(zhì)地、有沒(méi)有糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有沒(méi)有接觸性出血、舉痛等。宮體統(tǒng)計(jì)位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有沒(méi)有壓痛等。附件統(tǒng)計(jì)有沒(méi)有塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，統(tǒng)計(jì)其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑是否、活動(dòng)度、有沒(méi)有壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別統(tǒng)計(jì)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第21頁(yè)填表說(shuō)明6．輔助檢驗(yàn)：該項(xiàng)目依據(jù)各地實(shí)際情況及不一樣人群情況，有選擇地開(kāi)展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)無(wú)償檢驗(yàn)項(xiàng)目。尿常規(guī)中“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”能夠填寫(xiě)定性檢驗(yàn)結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果填寫(xiě)“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也能夠填寫(xiě)定量檢驗(yàn)結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，提議有條件地域?yàn)楦哐獕夯颊咛峁┰擁?xiàng)檢驗(yàn)。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，提議有條件地域?yàn)樘悄虿』颊咛峁┰擁?xiàng)檢驗(yàn)。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，詳細(xì)描述異常結(jié)果。其中B超寫(xiě)明檢驗(yàn)部位。其它：表中列出檢驗(yàn)項(xiàng)目以外輔助檢驗(yàn)結(jié)果填寫(xiě)在“其它”一欄。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第22頁(yè)填表說(shuō)明7．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件地域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)其它醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采取量表方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。依據(jù)不一樣體質(zhì)辨識(shí)，提供對(duì)應(yīng)健康指導(dǎo)。8．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響當(dāng)前身體健康情況疾病。能夠多項(xiàng)選擇。9．住院治療情況：指最近1年內(nèi)住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)尤其說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第23頁(yè)填表說(shuō)明10．主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)久服藥慢性病患者了解其最近1年內(nèi)主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，使用方法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。11．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種疫苗名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱(chēng)填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第24頁(yè)４．接診統(tǒng)計(jì)表填表說(shuō)明1．本表供居民因?yàn)榧毙曰蚨唐诮】祮?wèn)題接收咨詢(xún)或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反應(yīng)居民接收服務(wù)全過(guò)程為目標(biāo)、依據(jù)居民接收服務(wù)詳細(xì)情況填寫(xiě)。2．就診者主觀資料：包含主訴、咨問(wèn)詢(xún)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第25頁(yè)填表說(shuō)明3．就診者客觀資料：包含查體、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像檢驗(yàn)等結(jié)果。4．評(píng)定：依據(jù)就診者主、客觀資料作出初步印象、疾病診療或健康問(wèn)題評(píng)定。5．處置計(jì)劃：指在評(píng)定基礎(chǔ)上制訂處置計(jì)劃，包含診療計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第26頁(yè)５．會(huì)診統(tǒng)計(jì)表

填表說(shuō)明1．本表供居民接收會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。2．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診主要情況。3．會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。4．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診醫(yī)生能夠只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，然后在同一行依次簽署姓名。

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第27頁(yè)填表說(shuō)明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生依據(jù)患者病情做出初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在主要臨床問(wèn)題。4．主要既往史：患者既往存在主要疾病史。5．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施主要診治辦法。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第28頁(yè)填表說(shuō)明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2．主要檢驗(yàn)結(jié)果：填寫(xiě)患者接收檢驗(yàn)主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施主要診治辦法。4．康復(fù)提議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要深入治療及康復(fù)提出指導(dǎo)提議。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第29頁(yè)填表說(shuō)明1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，依據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目標(biāo)填寫(xiě)內(nèi)容一致。2．過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其它藥品或食物等其它物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱(chēng)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第30頁(yè)填表基本要求一、基本要求（一）檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)。字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外，假如數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第31頁(yè)填表基本要求（二）在居民健康檔案各種統(tǒng)計(jì)表中，凡有備選答案項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄“□”內(nèi)填寫(xiě)與對(duì)應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫(xiě)與“1男”對(duì)應(yīng)數(shù)字1。對(duì)于選擇備選答案中“其它”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出空白處用文字填寫(xiě)對(duì)應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄“□”內(nèi)填寫(xiě)與“其它”或者是“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)數(shù)字，如填寫(xiě)“個(gè)人基本信息表”中既往疾病史時(shí)，若該居民曾患有“腰椎間盤(pán)突出癥”，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其它”，既要在“其它”選項(xiàng)后寫(xiě)明“腰椎間盤(pán)突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“□”內(nèi)填寫(xiě)數(shù)字12。對(duì)各類(lèi)表單中沒(méi)有備選答案項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在對(duì)應(yīng)橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第32頁(yè)填表基本要求（三）在為居民提供診療服務(wù)過(guò)程中，包括到疾病診療名稱(chēng)時(shí)，疾病名稱(chēng)應(yīng)遵照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫(xiě)，包括到疾病中醫(yī)診療病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵照《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第33頁(yè)填表基本要求二、居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采取16位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民身份證號(hào)作為統(tǒng)一身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-）編制；平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第34頁(yè)

填表基本要求第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，依據(jù)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門(mén)確定編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)依據(jù)建檔次序編制。在填寫(xiě)健康檔案其它表格時(shí)，必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫(xiě)后7位編碼。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第35頁(yè)

填表基本要求三、各類(lèi)檢驗(yàn)匯報(bào)單據(jù)及轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)粘貼服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做各種化驗(yàn)及檢驗(yàn)匯報(bào)單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。能夠有序地粘貼在對(duì)應(yīng)健康體檢表、接診統(tǒng)計(jì)表、會(huì)診統(tǒng)計(jì)表后面。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁(yè)粘貼，附在對(duì)應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第36頁(yè)

填表基本要求四、其它（一）各類(lèi)表單中帶有*號(hào)項(xiàng)目，提議有條件地域進(jìn)行檢驗(yàn)。（二）各類(lèi)表單中包括日期類(lèi)項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填寫(xiě)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第37頁(yè)三、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第38頁(yè)（一）服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第39頁(yè)（二）服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查高血壓隨訪高血壓患者健康檢驗(yàn)平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第40頁(yè)高血壓篩查1．轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民：每年第一次）就診時(shí)測(cè)量血壓２．對(duì)第一次發(fā)覺(jué)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民：去除誘因后復(fù)查3．高危人群：每六個(gè)月最少測(cè)量1次血壓，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第41頁(yè)高血壓患者轉(zhuǎn)診：對(duì)上述診療高血壓患者，如有必要，提議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。診療：對(duì)第一次發(fā)覺(jué)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診療為高血壓。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第42頁(yè)高血壓隨訪

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供最少4次面對(duì)面隨訪

1.測(cè)量血壓并評(píng)定是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第43頁(yè)高血壓隨訪2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，問(wèn)詢(xún)上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.問(wèn)詢(xún)患者癥狀和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第44頁(yè)高血壓隨訪6.依據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定和分類(lèi)干預(yù)。（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥品不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥品劑量、更換或增加不一樣類(lèi)降壓藥品，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第45頁(yè)高血壓隨訪7.對(duì)全部患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展。▲告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)馬上就診。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第46頁(yè)高血壓患者健康檢驗(yàn)

1．血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢驗(yàn)和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力普通檢驗(yàn)。2．有條件地域提議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢驗(yàn)，老年患者提議進(jìn)行認(rèn)知功效和情感狀態(tài)初篩檢驗(yàn)。每年應(yīng)最少進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可與隨訪相結(jié)合平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第47頁(yè)（三）服務(wù)流程

1、高血壓篩查流程圖平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第48頁(yè)２．高血壓患者隨訪流程圖

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第49頁(yè)(四）服務(wù)要求

1．高血壓患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。2．隨訪包含預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第50頁(yè)３．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門(mén)診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺(jué)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg正常高值人群，提議每六個(gè)月測(cè)量1次血壓。有條件地域，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

服務(wù)要求平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第51頁(yè)服務(wù)要求4．主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。5．加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接收服務(wù)。6．每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第52頁(yè)（五）考評(píng)指標(biāo)1．高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率

經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)衛(wèi)生診療取得或是選取本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第53頁(yè)考評(píng)指標(biāo)2．高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。3．管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100％。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第54頁(yè)（六）高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第55頁(yè)高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第56頁(yè)高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第57頁(yè)填表說(shuō)明1．本表為高血壓患者在接收隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年綜合評(píng)定后填寫(xiě)居民健康檔案健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2），如有其它陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其它”一欄。體重和心率斜線前填寫(xiě)當(dāng)前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到目標(biāo)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第58頁(yè)填表說(shuō)明3．生活方式指導(dǎo)：在問(wèn)詢(xún)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制訂下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)當(dāng)前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出天天吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)當(dāng)前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出天天飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每七天幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)當(dāng)前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)當(dāng)前攝鹽量，依據(jù)患者飲食情況計(jì)算出天天攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：依據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生指導(dǎo)去改進(jìn)生活方式。

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第59頁(yè)填表說(shuō)明4．輔助檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助檢驗(yàn)結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6．藥品不良反應(yīng)：假如患者服用降壓藥品有顯著藥品不良反應(yīng)，詳細(xì)描述哪種藥品，何種不良反應(yīng)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第60頁(yè)填表說(shuō)明7．此次隨訪分類(lèi)：依據(jù)此次隨訪時(shí)分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上對(duì)應(yīng)數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”意為血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)其它異常、“控制不滿(mǎn)意”意為血壓控制不滿(mǎn)意，無(wú)其它異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥品不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假如患者同時(shí)并存幾個(gè)情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重一個(gè)情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并通知患者。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第61頁(yè)填表說(shuō)明8．用藥情況：依據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用降壓藥品名稱(chēng)，寫(xiě)明使用方法。9．轉(zhuǎn)診：假如轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。10．隨訪醫(yī)生署名：隨訪完成，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第62頁(yè)四、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第63頁(yè)（一）服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第64頁(yè)（二）服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查2型糖尿病患者隨訪2型糖尿病患者健康檢驗(yàn)平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第65頁(yè)２型糖尿病篩查

對(duì)工作中發(fā)覺(jué)2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，提議其每年最少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第66頁(yè)2型糖尿病患者隨訪

每年提供最少4次面對(duì)面隨訪平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第67頁(yè)2型糖尿病患者隨訪（1）出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；（2）收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；（3)有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；(4)連續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超出100次/分鐘）；(5)體溫超出39度或有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常(6)存在不能處理其它疾病時(shí)

▲有上述情況者之一者，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

▲若不需緊急轉(zhuǎn)診，問(wèn)詢(xún)上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)定是否存在危急癥狀。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第68頁(yè)2型糖尿病患者隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，問(wèn)詢(xún)上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢驗(yàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.問(wèn)詢(xún)患者疾病史、生活方式，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第69頁(yè)2型糖尿病患者隨訪（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥品不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不一樣類(lèi)降糖藥品，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。6.依據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第70頁(yè)2型糖尿病患者隨訪7．對(duì)全部患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)馬上就診。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第71頁(yè)2型糖尿病患者健康檢驗(yàn)內(nèi)容1．血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢驗(yàn)和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢驗(yàn)，2．有條件地域提議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢驗(yàn)，老年患者提議進(jìn)行認(rèn)知功效和情感狀態(tài)初篩檢驗(yàn)。每年應(yīng)最少進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可與隨訪相結(jié)合平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第72頁(yè)（三）服務(wù)流程

平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第73頁(yè)（四）服務(wù)要求

1．2型糖尿病患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接收隨訪患者，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。2．隨訪包含預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3．路徑篩查和發(fā)覺(jué)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病患病情況。4．主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。5．加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接收服務(wù)。６．每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)第74頁(yè)（五）考評(píng)指標(biāo)

1．糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。

轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率

經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁?/p>