急危重病人的病情觀察護(hù)理要點(diǎn)

word急危重病人的病情觀察護(hù)理要點(diǎn)病情觀察一、病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識的，是一個連續(xù)性的過程，并非臨時或偶發(fā)的活動。通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)勤詢問、勤思考、勤記錄。通過有目的、有計劃認(rèn)真細(xì)致的觀察，及時、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重病人的搶救贏得時間。二、病情觀察病情觀察是護(hù)理危重病人的前提。（一）一般情況1.面容與表情：急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，我們稱它為“無欲貌”；破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。2.飲食與營養(yǎng)。姿勢與體位。皮膚與黏膜。顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹等。休息與睡眠。嘔吐。時間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀。排泄物。性狀、量、顏色、味、次數(shù)。（二）生命體征1.體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.O℃，低于60次／分或高于140情有變化。呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。（三）意識狀態(tài)意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，是人對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意意識模糊：定向力障礙，思維和語言不連貫，有幻覺、錯覺、精神錯亂等?；杷撼掷m(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡?；杳裕簻\昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識完全喪失，對強(qiáng)刺激無反應(yīng)。（四）瞳孔瞳孔的形狀及大小正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2～5mm邊緣整齊。異常瞳孔：判斷標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小；瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。常見異常：①雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯中毒等；③瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一。常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等（五）自理能力（六）心理狀態(tài)（七）治療后反應(yīng)的觀察三、判斷指標(biāo)及意義判斷危重病情的癥狀：危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率處理原則：先救命后治病——確保病人的ABC遵守危、重、輕的原則危而不顯——隨時觀察及時救治生命體征的監(jiān)測意識——喪失及清楚的程度呼吸——頻率、節(jié)律、幅度體溫：體溫過高：煩躁、譫望、幻覺、驚厥體溫過低：寒戰(zhàn)、心律失常（AVB房室傳導(dǎo)阻滯、室顫）降溫時——平穩(wěn)、嚴(yán)防驟降密切觀察循環(huán)功能休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％，>1為休克，>1.5為嚴(yán)重休克，失血30－50％，>2為重度休克，失血>50%中心靜脈壓（VCP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足，大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大呼吸功能監(jiān)測肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮空氣量（無效通氣（效灌注）氧飽和指數(shù)動脈血?dú)夥治鰟用}血氧分壓為80~100mmHg。動脈血氧飽和度動脈血二氧化碳分壓）pH（動脈血酸堿度）正常值：7.35~7.45，平均7.40呼吸衰竭低氧血癥一型：PAO2小于60MMHG高碳酸血癥二型：PACO2大于等于60MMHG；或伴有PAO2小于60MMHG腦功能監(jiān)測——顱內(nèi)壓臨床多用癥狀觀察法：腦膜刺激癥狀、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視N乳頭水腫等。四、危重病員常見護(hù)理診斷有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。有受傷的危險 與意識障礙有關(guān)。尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。完全性尿失禁 與意識障礙等有關(guān)。便秘 與攝入量減少、不活動等有關(guān)。排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。清理呼吸道無效 與意識障礙、氣管切開、氣管插管、咳嗽無力有關(guān)。感染的可能包括肺部感染、泌尿系感染。12，深靜脈血栓可能與長期臥床、大手術(shù)后有關(guān)。五、危重病員的支持性護(hù)理瞳孔及其它情況，隨時了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時、正確地采取有效的救治措施。．保持呼吸道通暢 清醒病人應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出昏迷病人常因咳嗽吞咽反射減弱或消失呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)及時吸出呼吸道分泌物保持呼吸道通暢并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練肺部物理治療吸痰等預(yù)防分泌物淤積墜積性肺炎及肺不張等。．確保安全 對譫妄、躁動不安、意識喪失的病人，應(yīng)合理使用保護(hù)具，以防墜床或自行拔管，確保病人安全。對牙關(guān)緊閉或抽搐的病人，可用牙墊或壓舌板（裹上數(shù)層紗布）放于上、下臼齒之間，以防舌咬傷；同時，室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作宜輕，以避免外界刺激而引起病人抽搐。．加強(qiáng)臨床護(hù)理眼睛護(hù)理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。2～3次，保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對不能經(jīng)口口臭等。皮膚護(hù)理：危重病人由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)．肢體被動鍛煉病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動肢體運(yùn)動，每天2—3次輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。．補(bǔ)充營養(yǎng)和水分危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營養(yǎng)和水分，維持術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。．保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時會有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。9．確保病人安全對譫妄、躁動和意識障礙的病人，要注意安全，合理使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全。10．心理護(hù)理危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時，護(hù)理人員還須努力做好心理護(hù)理。態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理