急癥急救技能

急癥急救技能——心肺復(fù)蘇實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)（一）目的掌握基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇術(shù)和高級(jí)心肺復(fù)蘇術(shù)的操作步驟與具體的操作方法。心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。心臟驟停不治是心臟性猝死最常見的直接死因。(cardio—pulmonary法，包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF／VT(recoveryofspontaneous（二）操作步驟判斷反應(yīng)(Layrescuer２．啟動(dòng)EMSS單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對(duì)刺激無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏，應(yīng)先撥打急救電話啟動(dòng)EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR。兩個(gè)以上急救人員在場(chǎng)，一位立刻行CPR，另一位唐動(dòng)EMSS。單人現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，專業(yè)人員可根據(jù)所判斷心臟驟停最可能的病因決定急救流程。病因可能是心源性時(shí)，應(yīng)先撥打急救電話，然后立刻CPR；當(dāng)判斷原因?yàn)槟缢蚱渌赡苤舷⒁鸬男呐K驟停，應(yīng)先做5組CPR，然后再撥打電話啟動(dòng)EMSS。以及相應(yīng)病情、已采用的急救措施等。BLS救治流程見圖2—1。圖2—1心肺復(fù)蘇流程圖注：AED：自動(dòng)體外除顫器(automaticexternaldefibrillation)３．判斷心跳、開放氣道及檢查呼吸2～3cm。觸摸時(shí)應(yīng)單側(cè)觸摸、力10(openair—way)。仰頭抬頦法(headtilt—chinlift)2—2)。托頜法(jawthrust)當(dāng)高度懷疑患者有頸椎受傷時(shí)使用。患者平臥，急救者位于前提下，用力將患者下頜向上抬起，使下齒高于上齒。避免搬動(dòng)頸部。間<10(rescuebreath秒以上，應(yīng)見胸廓起伏。人工呼吸(深吸氣后)緊貼患者口500600ml。通8-12次／min302次。住患者鼻孔，將氣體吹人患者鼻中。口對(duì)導(dǎo)管通氣：對(duì)有永久氣管切開患者可通過導(dǎo)管進(jìn)行人工通氣。口對(duì)面罩通氣：無論任何人工方法，急救者每次吹氣時(shí)間均應(yīng)持續(xù)1秒以上，應(yīng)見胸廓起伏。潮氣量約500～600ml(6～7ml／kg)。注意事項(xiàng)CPR25％～33％)，維持相對(duì)低的通氣人工呼吸，以免引起胃脹氣導(dǎo)致膈肌上抬使肺的順應(yīng)件下降，或胃內(nèi)容反流造成誤吸。10～125～6秒給予1次人工通氣，約2分鐘重新檢查1次脈搏。五、氣管插管50%左右對(duì)病人來說是安全的。在氣管插管前先進(jìn)行器械準(zhǔn)備（喉鏡、氣管插管、導(dǎo)絲、牙墊、膠布等）并于面罩給氧去氮，為氣管插管做好氧儲(chǔ)備。氣管插管操作方法（一）明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。（二）免喉鏡置入時(shí)下唇被卷入擠傷。（三）置入喉鏡左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會(huì)厭。（四）露聲門。（五氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。（六）壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。（七管內(nèi)。注意事項(xiàng)（一）應(yīng)按置管的目的和病人的不同選擇插管方法，若需較長時(shí)間置管可選經(jīng)鼻插管，而手術(shù)麻醉一般選口插管。（二）對(duì)鼻插管者，應(yīng)先檢查鼻腔是否中隔歪曲異常等，選擇通氣良好側(cè)鼻孔。（三）操作喉鏡時(shí)，不應(yīng)以門牙為支持點(diǎn)，以防門牙脫落。（四）對(duì)頸短、喉結(jié)過高、體胖而難以暴露聲門者，可借助手按壓喉結(jié)、肩墊高以便清楚暴露聲門。（五）插管時(shí)，喉頭聲門應(yīng)充分暴露，動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確而迅速，以防損傷組織，盡量減少病人的缺氧時(shí)間以免發(fā)生心肺驟停，或迷走反射亢進(jìn)等并發(fā)癥而產(chǎn)生不良后果。（六4~5cm2cm)，然后適當(dāng)固定，以防引起單側(cè)通氣或滑脫。（七）口插管留置時(shí)間一般不超過72h，鼻插管不超過1周。（八）拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意發(fā)生喉頭水腫的可能，須采取必要的防范措施。（九脫位而導(dǎo)致的發(fā)音困難，應(yīng)及時(shí)給予復(fù)位。插管。六、胸外按壓(chestcompressions60～80mmHg動(dòng)脈壓。心臟驟停最初心電圖多表現(xiàn)為VF，電除顫前進(jìn)行4電活動(dòng)，但心臟常處于無灌流或低灌注狀態(tài)，電擊后立刻胸外按壓有助于心律恢復(fù)。按壓部位在胸骨下1／3處，即乳頭連線與胸骨交界處。按壓手法患者放置仰臥位，平躺在堅(jiān)實(shí)平面上，急救人員跪在患者身旁，一個(gè)手掌根部置2—54～5cm，頻率為100次／分，按壓與放松時(shí)間相同，放松時(shí)手掌不離開胸壁。應(yīng)“用力、快速”按壓，但不得沖擊式按壓。單人的頭頂CPR和雙人的騎跨CPR可用于狹窄區(qū)域條件的CPR。按壓／通氣比(compression—ventilationratio)目前推薦使用按壓／通氣的比例為5的CPR22人以上CPR2分鐘，應(yīng)交替做CPR<5秒<10秒。注意事項(xiàng)將手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與5秒；按壓放松時(shí)2秒；每做組按壓和通氣分鐘）重新評(píng)估病人并發(fā)癥肋骨或胸骨骨折，骨軟骨交界分離，甚而損傷肺、胸膜及心臟。通過圖片、錄像、以及親手操作多次反復(fù)演示過程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行胸外按壓練習(xí)。七、電除顫80％～90％由VFCPR一般不能終止VF，電除顫是救治VF最為有效的方法。早期電除顫也是心臟驟?；颊邚?fù)17％～10％。（一）心律分析證實(shí)為VF／VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊，之后做5組CPR．再檢查心律。（二360J150J200J。（三）電除顫方法將除顫器能量設(shè)置在需要水平，然后充電到電極板。電極板所放的（電極位置為右側(cè)放置于患者右鎖骨下區(qū)，左側(cè)電極放置于患者左乳）（四）電擊時(shí)要提示在場(chǎng)所有人員不要接觸患者身體。（五）除顫儀操作規(guī)程1)除顫儀開機(jī)后，通過“輸出能量設(shè)定”開關(guān)，選擇合適的除顫能量。根據(jù)病人情況選擇R手上或除顫電極手柄上。11－14kg按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進(jìn)行充電，等待除顫儀提示通電完成。數(shù)值，并等待除顫儀提示充電完成。7)適度調(diào)節(jié)并確認(rèn)電極安放的位置和施加的壓力合適。電極盒、導(dǎo)聯(lián)線、床欄等，高聲提醒所有人員與病人保持一定的距離。同時(shí)按下除顫電極的兩個(gè)“除顫”按鈕。檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果。（六）除顫與按壓的選擇EMS5個(gè)周期的CP（2分鐘特別當(dāng)從呼叫到EMS人員到發(fā)生地是4—5（分鐘，在電擊前先做CP秒鐘。在電擊后不應(yīng)立即檢查心律或脈搏，而應(yīng)即刻CPR個(gè)周期CPR后，檢查心律。對(duì)正在進(jìn)行監(jiān)護(hù)的病人出現(xiàn)明確通過圖片、錄像、以及親手操作多次反復(fù)演示過程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行電除顫練習(xí)。八、復(fù)蘇藥物的選擇給藥途徑選擇（一20ml液體，有助于藥物進(jìn)入中心循環(huán)。在復(fù)蘇時(shí)CPR，此時(shí)CPR長時(shí)間的復(fù)蘇時(shí)，最好插入中心靜脈導(dǎo)管。（二2～2．55～10ml（三）（四1125％傷及大血管。給藥時(shí)機(jī)在1～2次電擊和(或)CPR后，如VF／VT持續(xù)存在，推薦給予血管加壓藥物，但不能因給藥而中斷CPR。應(yīng)當(dāng)在CPR過程中和檢查心律后盡快給藥，其流程為：CPR-檢查心律-給藥-電除顫。藥物準(zhǔn)備應(yīng)在心律檢查前完成，以便其后迅速給藥，可以在隨后CPR中至到達(dá)中心循環(huán)。在2～3組電除顫、CPR和應(yīng)用血管收縮藥后，若VF／VT仍持續(xù)存在，可使用抗心律失常藥物；對(duì)有長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，可選用鎂劑。復(fù)蘇藥物的選擇（一）血管加壓藥物迄今已很難獲得安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，血管加壓藥物對(duì)VF／VT始階段自主循環(huán)恢復(fù)。(epinephrineα1mg，3～5可重復(fù)一次。(vasopressin(1mg腺素(1mg(40IU2OO5年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》提出可選用血管加壓素(40IU（二）阿托品(atropine)目前無前瞻性對(duì)照研究支持或反對(duì)在心室靜止或PEA中應(yīng)用阿托品。由于迷走神經(jīng)張力過高可導(dǎo)致和(或)加劇心室靜止，故阿托品可用于心室靜止或PEA。（三）抗心律失常藥1．5mg／kg(300mg或5mg／kg)能提高入院存活率，能提高VF／VT對(duì)電除顫的反應(yīng)。指南推薦對(duì)CPR、電除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF／VT，可首選胺碘酮，初始劑量為300mg，靜脈注射，無效可再加用150mg。(hidocaine心室靜止發(fā)生增加。復(fù)蘇指南推薦利多卡因作為無胺碘酮時(shí)的替代藥物。初始劑量為1～1.5mg／kg靜脈推注。如VF／VT0．5～O．75mg／kg5～10分3mg／kg。(magnesium1～2g硫酸鎂溶于5糖液10ml1～2g硫酸鎂溶于5％50～100ml中，靜脈滴注(5~60(sodiumbicarbonate)lmmol／kg，分析監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下應(yīng)用。九、終止復(fù)蘇指征復(fù)蘇時(shí)間>0.5~1h仍無心跳出現(xiàn)（心電圖為一條直線）十、腦復(fù)蘇(cerebralresuscitation100年前，美國學(xué)者Guthrie首次提出將腦作為復(fù)蘇的靶器官，但長期20世紀(jì)70目標(biāo)也由促使心臟驟停患者ROSC（一）腦血流與代謝異常腦代謝水平很高，雖然只占體重的2％，卻消耗機(jī)體20％的氧和25％的糖，正常腦功能的維持對(duì)腦血流量(cerebralbloodflow，CBF)的依賴較大。正常情況下，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦灌注壓維持在80～100mmHg，CBF保持相對(duì)穩(wěn)定。腦血流急劇下降和中斷是造成心臟驟停后腦組織缺血損傷的主要原因。當(dāng)平均動(dòng)脈壓<60mmHg開始下降。當(dāng)CBF35％左右時(shí)，CBF20氧使神經(jīng)細(xì)胞由于能量代謝障礙而觸發(fā)一系列損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致凋亡或壞死。ROSCCBF2～12小時(shí)，是腦缺血損傷最重要階段。此時(shí)盡管CBFflowphenomenon（二）腦水腫腦缺血損傷可形成細(xì)胞性和血管源性兩種類型腦水腫。(intracranialICP)變化較小。血管源性水腫常伴有ICP升高，并可繼發(fā)性出血，主要由于再灌注期血腦屏障(blood-brain24～72（三）神經(jīng)細(xì)胞損傷性最高，其次為星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。十一、腦復(fù)蘇治療斷細(xì)胞損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞喪失。腦復(fù)蘇的治療措施主要包括：(一)盡快恢復(fù)自主循環(huán)開始CPRROSCCPR20％～30脈灌注壓而提高自主循環(huán)恢復(fù)比率，還可保持一定的CBF，延緩腦缺血損傷的進(jìn)程。(二)低灌注和缺氧的處理壓狀態(tài)進(jìn)一步提高CBF<120mmHg但血壓過高可促進(jìn)BBB(PaCo2。在ICP增ICPICP通氣可明顯減少CBFPaCo2在35～40mmHg的。(三)體溫調(diào)節(jié)低溫治療是目前唯一在臨床研究中被證實(shí)有效的腦保護(hù)措施于200332～34℃的12～24小時(shí)，對(duì)其他初始心律和院內(nèi)心臟驟停的患者，這一治療同樣有益。(四)血糖控制ROSC(五)抗癲癇癲癇可因全腦缺血損傷引起，并進(jìn)一步加重缺血損傷。癲癇發(fā)作時(shí)，腦代謝水平增加英鈉以及巴比妥類等。(六)其他治療可能具有應(yīng)用前景的腦復(fù)蘇治療措施包括：深低溫和頭部選擇性降溫治療等。復(fù)習(xí)思考題：如何判斷病人出現(xiàn)心臟驟停？心肺復(fù)蘇程序中A、、C開放氣道的方法？口對(duì)口人工