膿毒癥和杜臟器功能障礙綜合征SSC指南變遷

膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征SSC膿毒癥指南的變遷：告訴我們什么？嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克是重癥醫(yī)學(xué)科患者的主要死亡原因之一。為降低病死率。加強(qiáng)全球?qū)@一疾病的重視，2002年巴塞羅那宣言倡導(dǎo)了全球的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（survivingsepsiscampaign,SS2004年SSC公布了第1膿毒癥休克治療指南20082012年進(jìn)行了更新。膿毒癥休克的ezkqiSSC膿毒癥指南中幾個(gè)主要內(nèi)容的變遷及意義分述如下：一、早期復(fù)蘇（EGDT）從204年SSC指南到20082012EGDT其推薦級(jí)別始終未EGDT并確保達(dá)標(biāo)，這對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。2012組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸水平正常2，而在20042008年指南中通過(guò)液體復(fù)蘇降低乳酸的觀點(diǎn)并沒(méi)有形成推薦。值得一體的是，盡管EGDT面臨很多爭(zhēng)議，但是目前尚未形成改進(jìn)方案。CVP反應(yīng)容量的準(zhǔn)確性、理想的血壓值的確定以及ScVO2作為反映組織關(guān)注的準(zhǔn)確性等問(wèn)題均存在爭(zhēng)議，導(dǎo)致有些學(xué)者提出目前的EGDT方案有待完善，但是，到目前為止，液體復(fù)蘇可能的改進(jìn)方案（如加入Pa-vCO2作為補(bǔ)充的早期復(fù)蘇指標(biāo)）尚沒(méi)有形成推薦。二、感染控制在感染控制方面，2012SSC一關(guān)鍵但臨床操作相對(duì)復(fù)雜的治療措施更加有據(jù)可依。主要包括以下幾個(gè)方面：第一，早期篩查及診斷早期篩查及診斷是改善嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克雨后的關(guān)鍵。2012年SSC/同，但具體操作細(xì)節(jié)方面有較多補(bǔ)充；并增加了真菌干的診斷條目試驗(yàn)和GM試驗(yàn)。2012SSC2008年指南新增及更新部分較多。針對(duì)留取適合的標(biāo)本、紀(jì)律街;vilc、聯(lián)合用藥及藥物療程都有所推薦，尤其是聯(lián)合用藥部分；增加了應(yīng)用PCt及生物標(biāo)志物知道抗生素應(yīng)用的推薦；增加了病毒治療的相關(guān)推薦；針對(duì)降階梯治療這一倍受爭(zhēng)議的問(wèn)題，推薦級(jí)別由1C提高到1B。2012SSc包括：需要緊急控制感染灶時(shí)（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死，推薦及時(shí)作出解剖學(xué)診斷或排除診斷；可行的情況下，在確診12小時(shí)內(nèi)采取措施控制感染源1；當(dāng)確定感染性胰腺周圍壞死為潛在的感染源時(shí)（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流（U膿毒性休克的可能感染灶，應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除（U。第四，感染預(yù)防2012SSC低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1。而在2008今后對(duì)感染預(yù)防的相關(guān)課題會(huì)更加重視。三、液體治療SSC指南建議嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克達(dá)的廚師復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1；建議在嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休（1膿毒性休克患者使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇1B。從而對(duì)液體種類的選擇做出了明確具體的推薦，使得晶體液和白蛋白2012你SSc1000ml開(kāi)始（最初4-6小時(shí)至少30ml/k；部分患者可能需要更打擊兩更快的輸液1。2008年指南推薦控制輸液速度，而2012年指南則提示在一定情況下必須快速輸液。這一變化也是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上提出的，強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克在個(gè)體化基礎(chǔ)上充分的液體治療是至關(guān)重要的治療措施。2012年SSC據(jù)（（1C盡管證據(jù)級(jí)別不高，但是反映了針對(duì)重癥患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和目標(biāo)性滴定式的治療方法。四、血管活性藥物2012年SSC腺素（加用或替代（2；建議可增加血管加壓素0.03U/mi，與去甲腎上腺素同事應(yīng)用或作為后續(xù)替代（2a）;提議在高度選擇的病例【心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，心輸出量低和（或）心率慢2膿毒性休克，去甲腎上腺素及腎上腺素的地位明顯提高。五、糖皮質(zhì)激素2012年SSc膿毒性休克時(shí)激素的應(yīng)200mg/d靜脈持續(xù)輸注2其它皮質(zhì)激素，建議單用氫化可的松，而非氫化可的松+氟輕松（1b。不再提及地塞米松六、膿毒癥所致ARDs的機(jī)械通氣2012年SSC如：建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/k（理想體重（1；建議對(duì)ARDS患者測(cè)量（1ARDs患者應(yīng)給與高水平而非低水平PEEP(2cARDs頑固性低氧血癥患者財(cái)通肺復(fù)張手法2。值得一提的是，在這一領(lǐng)域中一項(xiàng)新的意見(jiàn)，推薦對(duì)重癥ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2<10，采用俯臥位通氣2俯臥位通氣。2012SSC指南首次明確提出對(duì)已有ALIICU住院天數(shù)1；并提出應(yīng)避免應(yīng)用B2手提激動(dòng)劑1b這些以前作為專家和臨床醫(yī)生共識(shí)的治療方案，通過(guò)臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證在指南中獲得推薦。七、腎臟替代治療膿毒癥導(dǎo)致的急性腎損傷及腎臟替代治療無(wú)疑是近年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)的熱門領(lǐng)域。但無(wú)論2008年還是2012年的SSC指南中對(duì)腎臟替代治療的推薦都僅有兩條且沒(méi)有更新。1、對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效2b。2（2d。但是，對(duì)八、SSC集束化治療的更新集束化治療理念的推行，將膿毒癥的監(jiān)測(cè)和治療措施標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，有利于提高指南實(shí)施的依從性2012SSC624小時(shí)集束化治療方案更改為363362012bundle6小時(shí)復(fù)蘇bundle(5條)24小時(shí)復(fù)蘇的bundle（4條）3小時(shí)復(fù)蘇的條：乳酸、感染源、抗生素及晶體液）6小時(shí)復(fù)蘇的條：CVPScvO2及乳酸年指南中血乳3bundle。九、制定治療目標(biāo)2012年SSC1ICU72小時(shí)