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重癥患者的液體治療策略:限制與開放重癥患者的液體治療是"限制"還是"開放"的爭論持續(xù)了十余年,本文擬對近幾年來的已經(jīng)理清的某些共識性意見作概要敘述。一、爭論的實質(zhì)是體液蓄積對預后的影響爭論緣起2001年Rivers等進行的一項RCT這是一項被譽263例急診室內(nèi)膿毒癥(sepsis)伴有血流動力學障礙的患者,比較了采用早期目標導向治療(EGDT)與常規(guī)復蘇的臨床效果。研究結果顯示實施EGDT組死亡率顯著降低,預后明顯改善。隨后,EGDT被作為severesepsis和感染性休克(septicshock)早期治療的集束元素。由于EGDT研究包含了不同嚴重程度的sepsis,有人在后續(xù)分析中發(fā)現(xiàn)這兩種復蘇方法死亡率的差別在severesepsis和septicshock患者中依舊保持統(tǒng)計學顯著性意義,而在sepsissyndrome的患者中兩組未顯示統(tǒng)計學顯著性差異的液體策略被懷疑存在某些缺陷其實引起統(tǒng)計學分析結論在sepsissyndrome改變的原因平均都在14LEGDT組較大比例的液體量集中在急診的6小時內(nèi)輸入另外還有一個引人注問題,該研究入組患者的基線血清肌酐平均值增高達2.6mg/dl,反映出入組患者中在復蘇開始時可能包含了較高比例的急性腎損傷(AKI)EGDT文未提供兩組患者入組時AKI的百分率和在治療干預后發(fā)生AKIEGDT的質(zhì)疑正是重癥AKI患者"開放"輸液是否會引起體液蓄積,或可產(chǎn)生嚴重不良后果的深重疑問。事實上,短期內(nèi)大量輸液極易引起體液量過載,在Shoemaker數(shù)據(jù)詳盡的文獻發(fā)表于2006Wiedemann項前瞻性隨機試驗,即FACTT(FluidandCatheterTreatmentTrial)研究該試驗比較了1000損傷(ALI)患者7表明在無休克患者開放輸液組第7天累計輸入液體比限制組多6863ml,在休克患者比限制組多7234ml;7天累計體液平衡在開放組為+6992士502ml,限制組為-136士491ml,與此前ARDS網(wǎng)的幾則研究報道(ARMAandALVEOLI)幾乎一致Wiedemann示,兩組輸液管理策略60天死亡率無差異,但限制輸液策略改善肺功能并縮短機械通氣時間,沒有增加肺外器官的衰竭。此后,大量文獻給予我們的啟示是"開放"輸液引起體液蓄積難以避免,尤其在嚴重感染,存在毛細血管滲漏的狀況下,"開放"輸液引起的微血管內(nèi)靜水壓增高,更易加重間質(zhì)水腫和體液蓄積。二、體液蓄積是影響重癥患者結果的有害現(xiàn)象(一)體液蓄積影響AKI患者預后EGDT后有數(shù)項觀察性研究,發(fā)現(xiàn)體液蓄積伴有死亡率增加的現(xiàn)象,但當時未能有確定性的依據(jù),而且研究大多集中在兒科重癥AKI報告。首先確定體液蓄積影響患者后果的是BouchardJ領導的PICARD研究組(ProgramtoImproveCareinAcuteRenalDiseasestudygroup)。他們的一項觀察性研究依照患者每天的顯性出入量,用累積出入量之差除以入院時患者的體重,來計算"液體蓄積量"占體重的百分比。①在診斷AKI時液體蓄積>10%的患者比<10%的患者更加危重,前者有明顯高的APACHEⅡ和SOFA評分,有較多數(shù)目的器官功能衰竭,有較高比例的呼吸衰竭和呼吸機依賴,并包含有較多的sepsis和septicshock患者。提示液體蓄積>10%的患者病情嚴重度明顯增加,并將其定義為液體過負荷(fluidoverload,F(xiàn)O);②接受透析治療的患者,在開始透析時存在液體過負荷者比沒有液體過AKI存在液體過負荷者同樣伴有較低的成活率。所以該研究的重要貢獻是首次以定量的方式定義了什么是"液率間存在的關聯(lián)程中,達到液體負平衡患者的60天死亡率比液體正平衡的顯著降低,可以確認治療過程中減少體液蓄積可減少死亡率;②在透析患者中,隨著存在液體過負荷的透析天數(shù)比例增高(由0%向100%遞增),病死率也由18%逐漸增至62%,說明透析患者的病死率增高與液體過負荷存在的時間較長存在關聯(lián)。PICARD研究使得我們清晰地意識到液體蓄積不是沒有臨床后果的無害過程,而是影響患者結果的有害現(xiàn)象,糾正體液蓄積有助于降低病死率。PICARD的研究結果己反復得到相關研究印證。如新近的多中心前瞻性FINNAKI研究結果顯示,行腎替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)的重癥患者在RRT啟動時,存在液體過負荷的患者其90天死亡率(39%)比不存在液體過負荷的高2倍,在參數(shù)調(diào)整后液體過負荷仍和90天死亡率增加相關。RENAL研究的研究者分析了ICU轉出或ICU住院28天患者和死1453IC停留期間幸存者平均液體平衡-235ml/d患者為+560ml/d(P<O.0001),同期平均累積體液平衡幸存者和死亡者分別為-1941ml和+1755ml(P=0.0003)患者伴有免腎替代天數(shù)(P=0.0017)、免ICU天數(shù)(P<O.0001P=O.O1)顯著增加結果外,該研究還對每日體液平衡和臨床結果之間的關聯(lián)進行了多變量邏輯回歸分析,首次顯現(xiàn)每日液體負平衡是降低AKI患者90天死亡風險的獨立影響因素0.31895%的可信區(qū)間0.24-0.43P<0001);應用時間依賴分析顯示每日液體負平衡患者伴生存時間增加0001)。研究者從液體負平衡角度,反證體液蓄積對重癥AKI平衡可作為病情嚴重程度的標志(biomarker)。(二)體液蓄積對無AKI對ALI預后的影響體液蓄積對ALI的影響是臨ALI攝入,但急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的主要死亡原因不在肺而是肺外器官衰竭,尤其是AKI;文獻報告ALI和ARDS相關死亡率在25%-40%,但并發(fā)AKI死亡率會增至50%-80%。為此,對ALI的輸液管理策略引發(fā)爭論,2006年Wiedemann等的研究正是為解決這一疑慮而進行。有關結論前已述及,即限制輸液策略能改善肺功能和縮短機械通氣時間,同時肺外器官的衰竭沒有增加。對sepsis和septicshock預后的影響液體過負荷對septicshock的轉歸也有相似的影響。Alsous和他的同事首先在36例回顧性研究中進行了評估,結果顯示在ICU住院的前3天內(nèi)凈液體平衡至少-500ml的患者,生存率為100%;相反,凈液體達不到負平衡的患者生存率僅20%II積分第1天和第3天SOFA械通氣所校正,結果十分可信。2006年SOAP(SepsisOccurrenceinAcutelyⅢPatients)試驗的觀察調(diào)查又一次證明體液蓄積對sepsis預后的不良影響。在此研究中Vincent比較了1177sepsis和1970例非sepsis患者入住ICU的第1個72sepsis組和非sepsis平均累積液體平衡分別為1.8L和0.5L;進一步根據(jù)多元回歸分析,發(fā)現(xiàn)在此期間平均液體平衡是影響死亡率的重要獨立預測因素,累計液體平衡每增加1L,死亡率增加10%。然而,2008年Payen等也利用SOAP試驗AKI的sepsis小時液體平衡+lL,死亡風險增加約20%。該研究人組的病例為1120例發(fā)生AKI的sepsis體平衡對臨床結果的影響研究者報告死亡組AKI的平均液體正平衡更加明顯,死亡組液體平衡與成活組比較為(+098±1.50)vs(+0.15±1.06)/24h(P<0.001素回歸分析顯示平均每日液體平衡是一項有意義的獨立的死亡風險預測值。2011年發(fā)表的多中心RCT研究——VASST(VasopressininSepticShockTrial)也得到(12小時)和4正平衡與28天死亡率增加相關。上述3項研究從小系列回顧性研究,到大宗病例分析和RCT都證明體液蓄積關系到sepsis死亡率增加,每24小時體液正平衡1L死亡風險會增加10%-20%。三、巧用"開放"或"限制",保灌注減儲液休克需要液體復蘇以盡快糾正組織低灌注狀態(tài),和體液不能蓄積都已是毋庸置疑的道理,如何才能做到"魚"和"熊掌"皆有之,絕非易事。首先想到順應重癥患者病理生理進程可能與液體復蘇和控制液體平衡時機有關的是Murphy和他的同仁,他們在一組septicshock患者中選取發(fā)病72小時內(nèi)的ALI患者212例進行觀察分析,對液體復蘇和控制液體平衡的時機進行評價。該研究將充分初始液體復蘇(adequateinitialf1uidresuscitation,AIFR)定義為首次給予液體≥20ml/kg和開始用血管活性藥后6小時內(nèi)達到CVP≥8mmHg;保守后續(xù)液體處理(conservativelate定義為在septicshock開始后第個7天期間至少連續(xù)2天液體出入平衡或負平衡。結果顯示,住院死亡率最低的是實現(xiàn)AIFR和CLFM的一組患者,只實現(xiàn)CLFM的、只實現(xiàn)AIFR的,既不實現(xiàn)AIFR又不實現(xiàn)CLFM的死亡率增高,分別為17/93(18.3%)、13/31(4l.9%)、30/53(56.6%)和27/35(77.1%)(P<O.01)。2011年HoiPingShum等在639例重癥患者的回顧性研究中也發(fā)現(xiàn),早期適當液體復蘇聯(lián)合晚期限制性液體治療可得到較好的預后,而液體治療改善患者預后的有效性取決于病情嚴重程度。2012年由Cordemans等對123位機械通氣患者入住ICU第1周的腹內(nèi)壓(IAP)、血管外肺水指數(shù)(extravascularlungwaterindex,EVLWI)、液體平衡、毛細血管滲漏指數(shù)(capillaryleak即C反應蛋白與白蛋白水平的比值)進行動態(tài)監(jiān)測,分4個指標與預后密切相關,指出無法實現(xiàn)限制性晚期液體治療是預測患者死亡率的重要獨立指標。作者從休克發(fā)病三three-hit)創(chuàng)建發(fā)現(xiàn)組織低灌注的方法,并闡明了如何進行合理的液體治療。以下將通過對該模型的分析來闡述病情進展不同階段的液體治療策略:①第一次打擊一一發(fā)生于發(fā)病6小時以內(nèi)在創(chuàng)傷感染燒傷sepsis出血等情況下機體發(fā)生全身炎癥反應綜合征,導致微循環(huán)障礙,表現(xiàn)為血管擴張,毛細血管滲漏,自身調(diào)節(jié)機制喪失,從而引起分布性休克,臨床表現(xiàn)包括低血壓、少尿、心肌抑制、間質(zhì)水腫、組織缺氧使乳酸水平上升等。該階段液體復蘇是必需的治療手段,為達到血流動力學穩(wěn)定和足夠組織灌注,此時的液體治療策略應采取EGDT,即2001年Rivers等提出的液體治療6小時內(nèi)應達到的復蘇目標該階段患者對液體治療反應佳,而液體平衡可適當?shù)恼胶?。②第二次打擊一一發(fā)生于發(fā)病48-72小時機體發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS),常累及肺、腸道、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)等。ALI時P02/Fi02下降及EVLWIhypertension,IAH),AKI則表現(xiàn)為血肌酐水平上升及尿量減少。該階段液體過負荷可作為評價病情嚴重程度的生物標志物(biomarker)。即患者體重增加不超過基線水平的10%,此時可通過EVLWI來評價液體治療反應性,即把患者住ICU期間EVLWI最大下降值大于2ml/kg的患者視為對限制性輸液有反應者(responders)。該階段液體平衡應達到出入平衡。③第三次打擊一一一般發(fā)生于發(fā)病72小時以后。休克發(fā)生的72小時是至關重要的轉折點,通過有效治療可修復微循環(huán)損傷,關閉毛細血管滲漏(CLI下量獲得補充,血流動力學恢復穩(wěn)定,腎功能得到恢復,臨床表現(xiàn)包括尿量清CLI一globalincreasedpermeabilitysyndrome,GIPS),表現(xiàn)為腦水腫、肺水腫、腸道水腫、腎水腫、外周水ARDS腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartment急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)等,此時如果能使液體得到有效清除則病情仍可好轉,患者存活,否則休克無法逆轉,患者死亡。該階段液體補充對機體

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