三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表上傳

PAGEPAGE10三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)院感染部分）一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求評(píng)審項(xiàng)目（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

評(píng)審要點(diǎn)按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。

責(zé)任科室包括：醫(yī)護(hù)人員（二）遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（科洗手操作規(guī)程等。

1.醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋。

包括：醫(yī)護(hù)人員二、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審項(xiàng)目（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

評(píng)審要點(diǎn)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有工作條例。定期召開(kāi)會(huì)議（次），狀進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件。250備1名專職人員。進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋。

責(zé)任科室感染管理科（二）防控知識(shí)培訓(xùn)與教育（三）合理使用抗菌藥物。（四）按照《醫(yī)院感染節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

1培訓(xùn)內(nèi)容符合本院工作要求。醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識(shí)與技能?；蚋腥究刂茖I(yè)知識(shí)培訓(xùn)。專職人員和重點(diǎn)部門（ICU內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、口腔科）護(hù)士長(zhǎng)參加感染控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并獲證書。建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制。物及耐藥率，每季度進(jìn)行反饋。ICU室等重點(diǎn)部門分區(qū)、布局符合院感管理要求。

全院醫(yī)務(wù)人員ICU導(dǎo)管室、口腔科醫(yī)護(hù)人員素使用送檢重點(diǎn)部門：手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室感染管理科（五）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和1.制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制 關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染的控制措感染管理科施并實(shí)施。院感管理人員和主管院長(zhǎng)掌握院感暴發(fā)報(bào)告程序。10與控制措施。評(píng)審項(xiàng)目（六）有多重耐藥菌理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

評(píng)審要點(diǎn) 責(zé)任科室制定多重耐藥菌管理制度并實(shí)施。 感染管理科及時(shí)總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，并有效反饋。多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)。（七）醫(yī)療廢物處置管理

制定醫(yī)療廢物管理制度。 全院臨床科室各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。感染管理科放，存放容器符合規(guī)定要求。院感科定期對(duì)醫(yī)療廢物的處置進(jìn)行督查。（八）消毒隔離管理（九）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（十）定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

醫(yī)務(wù)人員正確使用消毒和防護(hù)用品。重點(diǎn)部門消毒隔離工作符合要求。檢驗(yàn)科、藥劑科、感染管理科配合，定期做抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)分析。

全院臨床科室重點(diǎn)部門：手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室全院臨床科室重點(diǎn)：手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室感染管理科檢驗(yàn)科藥劑科感染管理科（十一）病理科管理醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。 感染管理科的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。有易燃品、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。三、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審要點(diǎn)（一/病管理（二）科室設(shè)置、布局和醫(yī)院感染控制（三）傳染病疫情報(bào)告（四）傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)

評(píng)審內(nèi)容和規(guī)范，建立規(guī)章制度，完善工作流程。強(qiáng)化醫(yī)院感染管理組織，建立監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。的崗位職責(zé)，并進(jìn)行上崗前培訓(xùn)。染性疾病治療。疫苗的免疫接種。和工作流程實(shí)行督查，并有記錄。范接診和治療傳染病患者。專家組。工作。道門診有獨(dú)立區(qū)域。用的防護(hù)用品應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。施到位。依法管理各類醫(yī)療廢物（包括污水處理）。年的記錄文件齊全。醫(yī)院對(duì)傳染病病例按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。能培訓(xùn)。診療能力和救治水平。

責(zé)任科室全院醫(yī)護(hù)人員感染性疾病科感染管理科感染性疾病科感染管理科感染管理科四、重癥醫(yī)學(xué)科（室）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審項(xiàng)目（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行基本要求。

評(píng)審要點(diǎn)制定科室感染相關(guān)規(guī)章制度。建立感染控制小組

責(zé)任科室重癥醫(yī)學(xué)科（二）醫(yī)院感染監(jiān)控項(xiàng)目

生規(guī)范。質(zhì)量控制指標(biāo)，有措施和記錄。洗手設(shè)施符合醫(yī)院感染控制要求。執(zhí)行。

重癥醫(yī)學(xué)科感染管理科五、醫(yī)學(xué)影像管理、介入管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審項(xiàng)目（一）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。

評(píng)審要點(diǎn)1.定期校驗(yàn)放射診療及相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全防護(hù)性能。

責(zé)任科室放射科感染管理科（二）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。放射廢物處理和放射安全管理（三）職業(yè)安全防護(hù)

制定并落實(shí)放射診療和放射安全管理（射廢物處理）制度與程序，有實(shí)施記錄。監(jiān)測(cè)。醫(yī)學(xué)影像室入口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。告知患者和受檢者輻射對(duì)健康的影響。制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。評(píng)價(jià)。材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法，并正確使用。

放射科介入科心內(nèi)科醫(yī)務(wù)部感染管理科放射科感染管理科六、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審項(xiàng)目（一）輸血質(zhì)量監(jiān)控

評(píng)審要點(diǎn)1.制定并實(shí)施控制輸血感染的方案，有血液報(bào)廢處理規(guī)定和實(shí)施記錄。保存期符合要求。流程處置。

責(zé)任科室檢驗(yàn)科感染管理科七、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審項(xiàng)目 評(píng)審要點(diǎn) 責(zé)任科室（一專業(yè)設(shè)置和人員、1.血液透析室護(hù)士配備合理，每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作血透室設(shè)備配備 及觀察的患者數(shù)量不得超過(guò)5個(gè)。 醫(yī)學(xué)工程2.設(shè)置10臺(tái)以上透析機(jī)的血液透析室應(yīng)配備1感染管理名具有技師或工程師資質(zhì)的專職技師。6月上崗前培訓(xùn)。血透室分區(qū)與布局合理，“三區(qū)”劃分清楚。米，實(shí)際占用面積≥設(shè)備設(shè)施完善，具備雙路電力供應(yīng)。1.5倍以上。（二）質(zhì)量管理制度 1.有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)，工作人員知曉。血透室2.建立規(guī)范合理的透析診療流程，實(shí)行患者實(shí)名制，醫(yī)師每日查房，對(duì)異常情況有分析與處理。3.護(hù)士正確執(zhí)行透析治療醫(yī)囑，實(shí)施透析治療護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格查對(duì)程序。4.建立血液透析患者登記及病歷管理。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)和用藥記錄等。5.7.血液透析常用質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到市質(zhì)控中心標(biāo)準(zhǔn)。（三）醫(yī)院感染管理和監(jiān)測(cè)

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序。 血透室菌物品擺放合理。前進(jìn)行乙肝、丙肝的檢查，并定期復(fù)查，對(duì)有傳染性的乙肝、丙肝病人應(yīng)當(dāng)隔離透析。練（有實(shí)施案例說(shuō)明反應(yīng)能力）。有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。廢液排入污水處理系統(tǒng)，廢棄的一次性物品登記后按規(guī)定處理。洗后檢測(cè)消毒劑殘留量。落實(shí)醫(yī)院感染控制指標(biāo)與措施，有監(jiān)測(cè)記錄。10.根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗(yàn)和外觀檢查來(lái)決定血液透析器可否復(fù)用。10.根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗(yàn)和外觀檢查來(lái)決定血液透析器可否復(fù)用。（四）透析液配制血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的程序，有完整的記錄。透析用水參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）液透析用水的要求管理。透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)），透析液內(nèi)毒素檢和反滲水化學(xué)污染物測(cè)合格。衛(wèi)生部公布的III類醫(yī)療器械（透析液和透析6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。血透室醫(yī)學(xué)工程部感染管理科（五）透析器復(fù)用管理除依法批準(zhǔn)可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。及可能遇到的危害，并簽署知情同意書。的血液透析器不復(fù)用。析器復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。所有復(fù)用記錄需注明記錄日期及時(shí)間并簽名。從事血液透析器復(fù)用人員需經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)。對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者不復(fù)用血液透析器。復(fù)用設(shè)備經(jīng)測(cè)試性能完好。血液透析器只能復(fù)用于同一患者，明確標(biāo)簽。血透室感染管理科八、醫(yī)院感染監(jiān)控統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率（‰）對(duì)象選則：全醫(yī)院需要使用機(jī)械通氣的患者總例數(shù)指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)改善：比率的下降分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)患者使用呼吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)計(jì)算公式：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率日數(shù)）×1000（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率（‰）指標(biāo)名稱：導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染對(duì)象選擇：重癥醫(yī)療科中所有放置尿管的患者指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)改善：比率的下降分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)使用導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染人數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)颂鞌?shù)計(jì)算公式：留