內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：心腦血管病防治

心腦血管病

防治內(nèi)容提要流行病學(xué)危害危險(xiǎn)因素評(píng)估預(yù)防主要參考資料2014英國(guó)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)心血管疾病預(yù)防指南2014美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)卒中二級(jí)預(yù)防指南2013年中國(guó)高血壓患者教育指南2013美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/心臟協(xié)會(huì)治療血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南2010中國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)流行病學(xué)心腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位的死亡原因流行病學(xué)心血管疾病死亡率始終居我國(guó)居民死因首位，且呈不斷上升趨勢(shì)。流行病學(xué)我國(guó)每年新發(fā)卒中200萬(wàn)人，死亡100多萬(wàn)人，現(xiàn)患卒中700萬(wàn)人；每年新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人，現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人；每年全國(guó)心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬(wàn)人，每死亡3人就有1人是死于心血管疾病。每年用于心血管病的直接醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)1300億元，與1993年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較醫(yī)療費(fèi)用增加了約6倍。危害在致殘致死的心血管疾病中，75％以上是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病預(yù)防、延緩或阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展成臨床心血管疾病，就可以減少心腦血管事件，降低致殘率和死亡率，改善人群健康水平AS預(yù)防的有效性心血管病預(yù)防是在心血管病流行病學(xué)及尋證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上建立的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病原則上是可預(yù)防的因?yàn)橘Y料顯示在死亡率正在下降的國(guó)家，超過(guò)半數(shù)的CVD死亡率下降歸因于危險(xiǎn)因素的控制，40％歸因于治療改善。美國(guó)自20世紀(jì)40年代起冠心病死亡率持續(xù)升高，1968年冠心病死亡率高達(dá)336.5/10萬(wàn)；預(yù)防的有效性此后美國(guó)政府重視預(yù)防，到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)率最大。流行病學(xué)大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究顯示，心血管疾病的高發(fā)病率、高致殘率和高病死率主要是由于心血管危險(xiǎn)因素的流行。危險(xiǎn)因素的控制---預(yù)防美國(guó)2000年與1968年比較：死亡率下降50%膽固醇下降0.34mmol/L；收縮壓下降5.1mmHg；吸煙量下降11.7%；對(duì)死亡率下降的貢獻(xiàn)率分別為24％、20％和12％歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)提示，一級(jí)預(yù)防對(duì)降低冠心病發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡和性別：隨年齡增長(zhǎng)，暴露于心血管疾病危險(xiǎn)的時(shí)間增加，患CVD的可能性增加。家族史：具有早發(fā)冠心?。–VD）家族史的個(gè)體發(fā)生CVD是無(wú)家族史的1.5～1.7倍。（男性一級(jí)親屬發(fā)病時(shí)﹤55歲或女性一級(jí)親屬發(fā)病時(shí)＜65歲）危險(xiǎn)因素可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓其中70%的腦卒中和50%的心肌梗死與高血壓有關(guān)。大量研究證實(shí)血壓水平與CVD密切相關(guān)，50歲以上患者，收縮壓較舒張壓影響更大。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)，降低高血壓患者的血壓水平可減少40%～50%的腦卒中危險(xiǎn)和15%～30%的心肌梗死危險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素糖尿病Framingham研究的30余年隨訪(fǎng)結(jié)果證實(shí)，與非糖尿病者相比，糖尿病患者的冠心病、腦卒中、心衰危險(xiǎn)增加2～10倍。中美隊(duì)列隨訪(fǎng)到1997年的分析顯示，糖尿病是中國(guó)中年人群冠心病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙研究表明吸煙與心血管病發(fā)病和死亡相關(guān)，并有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系。被動(dòng)吸煙也會(huì)增加患心血管病的危險(xiǎn)。還可以與其他危險(xiǎn)因素產(chǎn)生協(xié)同作用戒煙的益處已得到廣泛證實(shí)，且任何年齡戒煙均能獲益。危險(xiǎn)因素血脂異常研究已證實(shí)血清TC和LDL-C升高是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素之一。近年的研究表明在HDL-C較低的人群，TG中度增高（150～500mg/dl）可增加冠心病危險(xiǎn)性。靜息心率增加一般人群和心血管疾病患者的數(shù)據(jù)分析顯示,靜息心率與全因死亡率、CVD死亡率顯著相關(guān)。近年有學(xué)者提出其不僅是危險(xiǎn)標(biāo)記，更是危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素代謝綜合征是一系列與代謝相關(guān)危險(xiǎn)因素的集合體，包括向心性肥胖、脂質(zhì)紊亂、高血壓、高血糖，MS及各組分均與CVD密切相關(guān)，并存的危險(xiǎn)因素越多則風(fēng)險(xiǎn)越高。超重和肥胖WHO資料表明，超重和肥胖是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我國(guó)成年人超重及肥胖的患病率分別達(dá)22.8%和7.1%。缺乏體力活動(dòng)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助控制體重、改善其他危險(xiǎn)因素，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)還能降低CVD病死率。危險(xiǎn)因素新的危險(xiǎn)因素高尿酸血癥（男大于420umol/L，女大于360umol/L）HUA可與高血壓、胰島素抵抗、肥胖、高脂血癥、糖耐量異常等協(xié)同作用，促進(jìn)心腦血管疾病發(fā)生。長(zhǎng)期使血尿酸控制在正常值水平以下能明顯減少心血管事件、再入院率，改善預(yù)后。C反應(yīng)蛋白健康人群C反應(yīng)蛋白（CRP）升高與冠心病、腦血管病、周?chē)芗膊〉仁录ｋU(xiǎn)呈正相關(guān)。是AS嚴(yán)重程度及心血管意外的預(yù)測(cè)因子。危險(xiǎn)因素同型半胱氨酸血癥半胱氨酸增加是心血管疾病的獨(dú)立因素，但針對(duì)性治療能否預(yù)防心血管事件還有待研究。心理因素較差的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況；缺少社會(huì)支持；工作和家庭生活中的壓力、抑郁、焦慮、敵意性格、D型人格牙周疾病牙周炎患者患心血管疾病的危險(xiǎn)與沒(méi)有牙周疾病的人相比要高出24%，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。評(píng)估一評(píng)估一評(píng)估二評(píng)估二評(píng)估三腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)極高度風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)檢查確診的心血管病，如曾患有心肌梗死、ACS、冠脈重建手術(shù)后；糖尿病伴隨1～2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素和（或）靶器官損害如微量白蛋白尿；嚴(yán)重慢性腎病GFR＜30ml/min/1.73mm2；10年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)＞10％。任何一種情況即為極高度風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估三高度風(fēng)險(xiǎn)明顯升高的單個(gè)危險(xiǎn)因素，如家族性的血脂紊亂和嚴(yán)重高血壓，無(wú)心血管因素伴隨和靶器官損害的糖尿??；中度風(fēng)險(xiǎn)慢性腎病GFR在30～59ml/min/1.73mm2之間；10年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)≥5％和＜10％；中度風(fēng)險(xiǎn)為10年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)≥1％和＜5％；低度風(fēng)險(xiǎn)10年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)＜1％預(yù)防-改善生活方式我國(guó)目前15歲以上煙民有3.5億，且有吸煙低齡化傾向，被動(dòng)吸煙者5.4億。吸煙可以降低降壓藥的療效；長(zhǎng)期吸煙的高血壓患者，遠(yuǎn)期預(yù)后要差。要合理的指導(dǎo)患者戒煙，必要時(shí)給予藥物。戒煙預(yù)防-改善生活方式長(zhǎng)期過(guò)量飲酒是高血壓、心腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素不同飲酒量與健康的關(guān)系很難達(dá)成共識(shí)，故不提倡少量飲酒預(yù)防冠心病不得不飲酒時(shí)，要盡量放慢飲酒速度，避免“干杯”或“一口飲”，飲酒要伴餐，減緩酒精的吸收速度，減輕酒精對(duì)胃的刺激。不飲高度烈性酒。限酒預(yù)防-改善生活方式飽和脂肪酸攝入占能量攝入的10％以下固化脂肪酸盡量少吃每天鹽分?jǐn)z入小于6克每日30～45克纖維每天200克蔬菜和水果每周保持2次吃魚(yú)男性控制酒量2杯，每天20克酒精；女性控制酒量1杯，每天10克酒精BMI＜25kg/m2。營(yíng)養(yǎng)預(yù)防-改善生活方式維他命、礦物質(zhì)與復(fù)合維生素美國(guó)預(yù)防工作服務(wù)組（USPSTF）最新聲明，當(dāng)前評(píng)估服用復(fù)合維生素或單一/復(fù)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑預(yù)防心血管疾病和癌癥的獲益和風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)不足。我們應(yīng)該遠(yuǎn)離維生素或礦物質(zhì)非處方藥，（多種維生素的復(fù)合劑）未能證明能夠降低心肌梗死、卒中或心血管疾病死亡率。預(yù)防-改善生活方式有氧運(yùn)動(dòng)

：建議每周至少進(jìn)行3～5次、每次30分鐘以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，最好堅(jiān)持每天都運(yùn)動(dòng)。適量運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)可降低安靜時(shí)的血壓有氧和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)有氧鍛煉：指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉。它的特點(diǎn)是強(qiáng)度低，有節(jié)奏，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

常見(jiàn)的有：步行、慢跑、滑冰、游泳、騎自行車(chē)、打太極拳、跳健身舞、做韻律操等等。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)：是指肌肉在“缺氧”的狀態(tài)下高速劇烈運(yùn)動(dòng)。

比方說(shuō)賽跑、舉重、投擲、跳高、跳遠(yuǎn)、拔河、肌力訓(xùn)練等。預(yù)防-改善生活方式主觀感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)中心跳加快、微微出汗、自我感覺(jué)有點(diǎn)累；客觀表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)中呼吸頻率加快、微微喘，可以與人交談，但是不能唱歌；步行速度：每分鐘120步左右；運(yùn)動(dòng)中的心率＝170-年齡；在休息后約10分鐘內(nèi)，鍛煉所引起的呼吸頻率增加應(yīng)明顯緩解，心率也恢復(fù)到正?；蚪咏＃駝t應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)方法預(yù)防-改善生活方式力量練習(xí)建議高血壓病人每周進(jìn)行2～3次力量練習(xí)，兩次練習(xí)間隔48小時(shí)以上。可采用多種運(yùn)動(dòng)方式和器械設(shè)備，針對(duì)每一個(gè)主要肌群進(jìn)行力量練習(xí)。生活中的推、拉、拽、舉、壓等動(dòng)作都是力量練習(xí)的方式。力量練習(xí)時(shí)應(yīng)選擇中低強(qiáng)度，每組力量練習(xí)以重復(fù)10～15次為宜，練習(xí)時(shí)應(yīng)保持正常呼吸狀態(tài)，避免憋氣。預(yù)防-改善生活方式柔韌性練習(xí)建議每周進(jìn)行2～3次柔韌性練習(xí)；在做柔韌性練習(xí)時(shí)，每次拉伸達(dá)到拉緊或輕微不適狀態(tài)時(shí)應(yīng)保持10～30秒；每一個(gè)部位的拉伸可以重復(fù)2～4次，累計(jì)60秒。綜合功能練習(xí)可以改善人體平衡、靈敏、協(xié)調(diào)和步態(tài)等動(dòng)作技能，可以改善身體功能，防止老年人跌倒；包括太極、瑜伽，以及太極柔力球、乒乓球、羽毛球等。預(yù)防-改善生活方式生活中的體力活動(dòng)適當(dāng)增加生活中的體力活動(dòng)有助于血壓控制和促進(jìn)健康；高血壓患者可以適當(dāng)做些家務(wù)、步行購(gòu)物等活動(dòng)，使每天活動(dòng)的步行總數(shù)達(dá)到或接近10000步。運(yùn)動(dòng)的適宜時(shí)間高血壓患者清晨血壓常處于比較高的水平，清晨也是心血管事件的高發(fā)時(shí)段，因此最好選擇下午或傍晚進(jìn)行鍛煉。預(yù)防-改善生活方式避免負(fù)性情緒，保持樂(lè)觀和積極向上的態(tài)度；正確對(duì)待自己和別人，大度為懷，處理好家庭、同事間的關(guān)系；增強(qiáng)承受心理壓力的抵抗力，培養(yǎng)應(yīng)對(duì)心理壓力的能力；尋找適合自己的心理調(diào)適方法，有困難主動(dòng)尋求幫助；心理咨詢(xún)是減輕精神壓力的科學(xué)方法；避免和干預(yù)心理危機(jī)(一種嚴(yán)重的病態(tài)心理，一旦發(fā)生必須及時(shí)求醫(yī))。心理干預(yù)預(yù)防-改善生活方式體重指數(shù)：BMI＝體重(公斤)÷身高2(米)18.5≤BMI＜24.0為正常；

24.0≤BMI＜28.0為超重；BMI≥28.0為肥胖。

體脂：成年男性體脂不超過(guò)體重的25％；女性不超過(guò)體重的30％體型：腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高，所以腹型肥胖者發(fā)生高血壓等疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。減重：每減少1公斤體重，收縮壓可降低4mmHg。控制體重預(yù)防-藥物治療降壓治療目標(biāo)值（JNC8）高血壓控制≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg；＜60歲者（≥18歲）的目標(biāo)值為＜140/90mmHg；

糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜140/90mmHg。預(yù)防-藥物治療啟動(dòng)治療的時(shí)機(jī)≥60歲的患者≥150/90mmHg；＜60歲者（≥18歲）≥140/90mmHg；

糖尿病和慢性腎病患者≥140/90mmHg預(yù)防-藥物治療關(guān)于一線(xiàn)降壓藥物的推薦非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）可首選噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB治療，黑人高血壓患者（伴或不伴糖尿?。┦走x噻嗪類(lèi)利尿劑與CCB；慢性腎病患者（無(wú)論是否伴糖尿?。?yīng)首選ACEI或ARB治療；

腎病患者首選RAS阻斷劑；糖尿病患者沒(méi)有優(yōu)先推薦RAS阻斷劑，而是四種都可以；CCB減少卒中優(yōu)于ACEI。預(yù)防-藥物治療降壓治療方案的調(diào)整策略先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物；

若基線(xiàn)血壓≥160/100mmHg，或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑）。預(yù)防-藥物治療目標(biāo)：高脂血癥的治療極高危病人，LDL-C降低到1.8mmol/L以下或比基礎(chǔ)LDL-C降低50％；高危病人LDL-C降到2.5mmol/L以下低危和中危個(gè)體LDL-C應(yīng)降至3.0mmol/L以下指南推薦人群LDL-C治療目標(biāo)2011ESC/EAS血脂異常管理指南簡(jiǎn)介1極高危人群*1.8mmol/L或降幅≥50%2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南2確診的CAD21.8mmol/L或降幅≥50%2013ESC糖尿病指南3極高危^糖尿病患者3糖尿病合并PAD患者31.8mmol/L或降幅≥50%2013國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)建議書(shū)：血脂異常管理的全球建議ASCVD1.8mmol/L2013他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)5對(duì)于伴有動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，但無(wú)已知冠心病的患者1.8mmol/L或降幅≥50%1.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818.2.MontalescotG,etal.EurHeartJ2013;34:2949-3003.3.RydénL,etal.EurHeartJ2013;34:3035-87.4./download/IASPP_Guidelines_ExSummary_20131011.pdf5.王擁軍.中國(guó)卒中雜志2013;8:565-575.*確診的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE評(píng)分≥10%均被定義為極高?；颊過(guò)合并經(jīng)證實(shí)的CVD,嚴(yán)重CKD或≥1個(gè)CV危險(xiǎn)因素和/或靶器官損傷CAD：冠狀動(dòng)脈疾??；ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；PAD：外周動(dòng)脈疾病綜觀近期血脂指南及他汀類(lèi)共識(shí)：對(duì)于極高危患者，LDL-C治療目標(biāo)均為降幅≥50%或降至1.8mmol/LCV-1312-CR-0067有效期至2014-12-022013ACC/AHA減少成人動(dòng)脈粥樣硬化性

心血管風(fēng)險(xiǎn)血膽固醇治療指南緊緊圍繞明確降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)所有推薦均來(lái)自他汀相關(guān)高等級(jí)隨機(jī)對(duì)照臨床研究(RCT)證據(jù)或薈萃分析臨床ASCVD定義為:急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02預(yù)防-藥物治療他汀類(lèi)藥物：4類(lèi)人群2013ACC/AHA的ASCVD血脂指南：有臨床ASCVD的個(gè)體；有原發(fā)升高LDL–C≥190mg/dL（4.9mmol/L）的個(gè)體（換算系數(shù)為mg/dl×0.0259=mmol/L）；40–75歲，有糖尿病，LDL–C70（1.8mmol/L）-189mg/dL，無(wú)臨床ASCVD的個(gè)體；無(wú)臨床ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，且估計(jì)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)在7.5%或以上的個(gè)體。預(yù)防-藥物治療中國(guó)2型糖尿病防治指南2013糖尿病治療的目標(biāo)是糖化血紅蛋白低于7％。糖尿病患者在積極降血糖的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面的危險(xiǎn)因素（血脂1.7-TG/1.8-LDL/2.6-LDL(非CVD)、血壓140/80）控制2型糖尿病首選雙胍，無(wú)禁忌癥需一直保留。糖尿病治療血糖管理目標(biāo)目標(biāo)問(wèn)題*對(duì)于無(wú)合并癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的患者**伴合并癥及有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者指南HbA1c水平空腹及餐前BG水平安全性目標(biāo)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2013年版＜7%4.4-7.0mmol/L無(wú)明顯低血糖《ADA糖尿病診療指南》2014年版＜7%6.5（無(wú)并發(fā)癥，病程短）8（低血糖、并發(fā)癥等）＜7.2mmol/L且無(wú)明顯低血糖《AACE糖尿病臨床路徑》2013年版＜6.5%*>6.5%**＜6.1mmol/L且無(wú)低血糖發(fā)生《中國(guó)2型糖尿病防治指南》InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.預(yù)防-藥物治療抗血小板治療患有高血壓但血壓控制在150/90mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：①血脂紊亂；②吸煙；③肥胖；④≥50歲；⑤早發(fā)心血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）抗血小板治療——阿司匹林一級(jí)預(yù)防預(yù)防-藥物治療--中國(guó)心血管預(yù)防指南糖尿病患者

2014年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)無(wú)心血管病者，男性＞50歲、女性＞60歲且伴另外一種危險(xiǎn)因素者均應(yīng)服用阿司匹林，不耐受阿司匹林者用氯吡格雷替代。CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)<5%，如<50歲男性或<60歲女性且無(wú)其他主要CVD危險(xiǎn)因素者）不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防CVD，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔每赡艿窒似錆撛谝嫣帯?lt;50歲男性或<60歲女性具有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的患者（如10年風(fēng)險(xiǎn)在5~10%），需要臨床判斷抗血小板治療——阿司匹林一級(jí)預(yù)防預(yù)防-藥物治療預(yù)防-藥物治療抗血小板——心血管病二級(jí)預(yù)防新指南推薦急性冠脈綜合征患者應(yīng)用P2Y12抑制劑替卡格雷或普拉格雷以及阿司匹林；如不能使用上述兩種新型抗血小板藥物的患者仍可使用氯吡格雷，但這三種P2Y12抑制劑都作為一類(lèi)的適應(yīng)癥推薦使用。腦卒中一級(jí)預(yù)防2010年AHA/ASA腦卒中一級(jí)預(yù)防指南中指出，對(duì)于阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的心血管病高危人群，推薦使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件（不僅限于腦卒中）。2011年美國(guó)女性心血管病預(yù)防指南中也提出，對(duì)于高?；颊?，建議女性冠心病患者如無(wú)禁忌應(yīng)使用阿司匹林，女性糖尿病患者如無(wú)禁忌可使用阿司匹林預(yù)防卒中和心梗。2010年中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南同樣推薦在卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高的人群（10年發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)6-10%）使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病預(yù)防（Ⅰ，A），此外還推薦風(fēng)險(xiǎn)足夠高的女性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防首次腦卒中（Ⅱ，A）?？寡“濉渲卸?jí)預(yù)防抗血小板——卒中二級(jí)預(yù)防預(yù)防-藥物治療房顫抗栓治療CHA2DS2-VASc評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管病變（心肌梗死、周?chē)懿『蛣?dòng)脈斑塊）、年齡65～74歲和女性分別為1分，年齡≥75歲、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞分別為2分新型口服抗凝藥（NOAC）成為抗栓治療新選擇。指南中提到了經(jīng)皮左心耳封堵裝置及其有限的試驗(yàn)證據(jù)，但未給予正式推薦。非瓣膜病房顫患者卒中預(yù)防流程圖。預(yù)防導(dǎo)管消融的在房顫治療中作用更加突出導(dǎo)管消融包括射頻和冷凍球囊消融，在癥狀性房顫患者至少?lài)L試1種抗心律失常藥物失敗后，導(dǎo)管消融可作為主要治療方法在維持竇性節(jié)律方面導(dǎo)管射頻消融術(shù)優(yōu)于當(dāng)前的抗心律失常藥物；有證據(jù)支持在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心為年輕、無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的陣發(fā)性房顫患者中效果最好。預(yù)防心率控制策略的推薦有所變化對(duì)于房顫心率控制的藥物主要推薦非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和β受體阻滯劑，而對(duì)于傳統(tǒng)藥物地高辛的應(yīng)用比較謹(jǐn)慎；新指南仍然推薦房顫心室率控制的目標(biāo)為靜息心率不高于80次/分（Ⅱa）而非110次/分（Ⅱb）33%~50%的卒中和50%以上的TIA患者存在sICASsICAS的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有：年齡、性別、高血壓、糖尿病和高脂血癥等顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中2014AHA/ASA新指南更新了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中TIA患者的治療推薦：主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%~99%所致缺血性卒中、TIA患者應(yīng)維持收縮壓＜140mmHg，并給予大劑量強(qiáng)化他汀治療對(duì)于主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%~99%）所致缺血性卒中TIA，給予阿司匹林和氯吡格雷治療后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)使其收縮壓降低至140mmHg并予大劑量強(qiáng)化他汀治療主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%~99%）所致缺血性卒中、TIA患者，初始治療不建議置入顱內(nèi)自膨式支架系統(tǒng)對(duì)于伴顱外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者，推薦在進(jìn)行綜合危險(xiǎn)因素控制的同時(shí)，采用強(qiáng)化他汀治療2014AHA/ASA新指南更新了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中TIA患者的治療推薦：即強(qiáng)化降脂治療（瑞舒伐他汀等強(qiáng)化降低LDL-C至＜1.8mmolL）抗高血壓治療（收縮壓140mmHg）抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90天）2014AHA/ASA新指南更新