內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：GOLD的演變過程-從單個(gè)指標(biāo)的管理到綜合評估和優(yōu)化治療

GOLD的演變過程-從單個(gè)指標(biāo)的管理到綜合評估和優(yōu)化治療目錄從

GOLD策略的發(fā)展歷程看COPD及對其評估的演變2014年GOLD策略中COPD的治療目標(biāo)GOLD策略的兩次重大修訂反應(yīng)了

以患者為中心的理念演進(jìn)19982001200620112014慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）成立GOLD第一次發(fā)布了共識性文件全面修訂可以預(yù)防和治療的疾病全面修訂最新更新GOLD委員會(huì)指定成立了一個(gè)科學(xué)委員會(huì),以保證COPD全球策略能夠匯集發(fā)表的研究資料,評估和推薦這些研究結(jié)果對于COPD全球策略文本的影響，提出新的推薦意見，不斷進(jìn)行更新強(qiáng)調(diào)了不完全可逆的氣流受限及全身性炎癥開始強(qiáng)調(diào)以患者為中心的方法：包括患者教育修改了急性加重的定義和治療推薦可以預(yù)防和治療的常見疾病持續(xù)存在的氣流受限急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及合并癥的情況進(jìn)行綜合評估治療目標(biāo)中，要關(guān)注COPD患者的短期目標(biāo)和長期目標(biāo)認(rèn)可了能倍樂的安全性

有一次因急性加重而住院即為高風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)用單一的氣流受限進(jìn)行疾病的分期3GOLD.2001GOLD.2006GOLD.2011GOLD.2013GOLD.20144èCOPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染呼吸功能測定

吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70，就可確定存在持續(xù)的氣流受限。2014GOLD策略將COPD的典型癥狀從慢性進(jìn)展性呼吸困難、咳嗽和咳痰改為“每天可有不同程度變異的慢性進(jìn)展性呼吸困難、咳嗽和咳痰”GOLD2014COPD診斷描述的演變過程有呼吸困難、慢性咳嗽和咳痰和有危險(xiǎn)因素暴露史的患者62013有呼吸困難、慢性咳嗽和咳痰和/或有危險(xiǎn)因素暴露史的患者2011有呼吸困難、慢性咳嗽和咳痰和有危險(xiǎn)因素暴露史的患者2014GOLD.2006GOLD.2011柳濤,蔡柏薔.中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志.2012,11(1):1-12.以肺功能測定作為氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)。2001年第一版GOLD策略中

COPD定義關(guān)注于肺部指標(biāo)COPD是一種常見的以氣流受限為特征的不完全可逆的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。COPDisadiseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases.2001年

GOLD策略COPD定義2001評估標(biāo)準(zhǔn)7GOLD.20012006年GOLD策略修訂版開始重視COPD患者肺外疾病評估的重要性COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPDisapreventableandtreatablediseasewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients.Itspulmonarycomponentischaracterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases2006年GOLD策略COPD定義2006年在2001評估標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加了對并發(fā)癥和合并癥的評估82006評估標(biāo)準(zhǔn)GOLD.20062011年GOLD策略修訂提出全新的

COPD患者聯(lián)合評估方法9在2011年之前的GOLD策略中，COPD的治療推薦僅根據(jù)氣流受限嚴(yán)重程度而定，這是由于大部分COPD療效的臨床試驗(yàn)證據(jù)都是基于FEV1的改善。然而單一FEV1不能全面反映COPD復(fù)雜的病理生理過程，也無法正確評估COPD的嚴(yán)重程度，因此COPD穩(wěn)定期的治療策略應(yīng)考慮患者呼吸困難程度、氣流受限程度、未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)和合并癥來綜合評估。GOLD.201110工具描述健康相關(guān)生活質(zhì)量評估（HRQL）CRQ或SGRQ在日常工作中難以應(yīng)用，但下列指標(biāo)則更精簡實(shí)用COPD測試評估(CAT)8項(xiàng)參數(shù)評估COPD患者的健康狀態(tài)()呼吸困難癥狀評估使用改良版MRC指數(shù)（mMRC）與健康狀態(tài)其它參數(shù)有一定相關(guān)，能夠更好地預(yù)測未來死亡風(fēng)險(xiǎn)COPD臨床調(diào)查問卷(CCQ)自我管理問卷發(fā)展成為調(diào)查COPD患者臨床監(jiān)測的工具(http://www.ccq.nl)COPD癥狀評估102013年新增：有利于發(fā)現(xiàn)COPD臨床控制不佳的患者，也可以作為追蹤治療效果的客觀指標(biāo)之一GOLD.2011GOLD.2013GOLD.2014

改良版MRC問卷

臨床COPD問卷（CCQ）請回想你在過去7天里是如何感受的，并根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)數(shù)字上畫圈。平均說，在過去7天，你大約有多少時(shí)間感到：從不幾乎沒有偶爾有有一些經(jīng)常極經(jīng)常幾乎所有時(shí)間1.在休息時(shí)氣短?01234562.在干體力活時(shí)氣短?01234563.擔(dān)心得感冒或呼吸情況越來越差?01234564.因你的呼吸問題感到抑郁(情緒低落)?0123456一般來說,在過去7天,你大約有多少時(shí)候:從不幾乎沒有偶爾有有一些經(jīng)常極經(jīng)常幾乎所有時(shí)間5.有咳嗽?01234566.有痰?0123456平均說，在過去7天，因你的呼吸問題，做下列活動(dòng)時(shí)受限程度如何？沒有很輕微輕微限制中等限制很受限制非常受限制完全受限制7.強(qiáng)體力活動(dòng)（如爬樓梯、匆忙行動(dòng)、進(jìn)行體育活動(dòng)）？01234568.中等程度的體力活動(dòng)（如走路、做家務(wù)、提東西）？01234569.家里的日常活動(dòng)（如穿衣服、洗漱）？012345610.社會(huì)活動(dòng)（如談話、與孩子在一起、探親訪友）？0123456GOLD2013.在癥狀評估中，新增臨床慢阻肺問卷（clinicalCOPDquestionare,CCQ）,分為癥狀、功能和精神狀態(tài)3個(gè)部分組成。該問卷簡短、易于完成，具有有效性、可靠性和敏感性，但仍需進(jìn)一步研究對患者急性加重的意義。CCQ分值0~1分劃分至A、

C組，CCQ分值>1分劃分至B、

D組GOLD201415六分鐘步行距離

簡便易行的COPD患者運(yùn)動(dòng)耐量評估運(yùn)動(dòng)能力的客觀評估，可檢查自主步行距離（如六分鐘步行距離），或者實(shí)驗(yàn)室內(nèi)持續(xù)漸增運(yùn)動(dòng)測試，以有效評估健康狀況的損害,并判斷疾病進(jìn)程和預(yù)后

方法作用六分鐘步行距離/穿梭步行試驗(yàn)評估生活能力的受損狀況和肺康復(fù)的效果，便于患者自我管理踏車（自行車）試驗(yàn)中的耐受時(shí)間可用于發(fā)現(xiàn)并存或潛在的問題，如心血管方面。常用于臨床研究15GOLD.2014根據(jù)肺功能檢測結(jié)果，將氣流受限嚴(yán)重程度分為4級，臨界值分別為占預(yù)計(jì)值的80%、50%、30%COPD氣流受限嚴(yán)重程度評估方法（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級（吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1）輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)計(jì)值≥80%中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)計(jì)值＜80%重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)計(jì)值＜50%極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)計(jì)值＜30%16GOLD.201417≥2次急性加重/年或FEV1<50%預(yù)計(jì)值提示高風(fēng)險(xiǎn)COPD急性加重導(dǎo)致住院時(shí)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加一年中≥1次因急性加重住院提示高風(fēng)險(xiǎn)COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估：

主要依據(jù)急性加重史和肺功能檢查

依據(jù)急性加重史和肺功能檢查17GOLD.20142014年新增18COPD綜合評估

首先評估癥狀，其次評估急性加重風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)

(GOLD氣流受限分級)風(fēng)險(xiǎn)(急性加重史)≥2or

≥1導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)

0癥狀(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT≥

10呼吸困難mMRC0–1mMRC≥218GOLD.201419緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量改善健康狀態(tài)減緩疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率減輕癥狀降低未來風(fēng)險(xiǎn)2011年后GOLD策略提出穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)192011年后的治療目標(biāo)針對COPD穩(wěn)定期的所有治療手段都應(yīng)該是以改善癥狀、提高生活質(zhì)量的個(gè)體化治療方案。2006年的治療目標(biāo)提醒臨床醫(yī)生注意關(guān)注COPD患者的短期目標(biāo)和長期目標(biāo)GOLD.2006GOLD.2011柳濤,蔡柏薔.中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志.2012,11(1):1-12.COPD穩(wěn)定期管理中的需考慮的其他因素防治合并癥改善健康狀況的指標(biāo)隨訪藥物治療的療效和安全性20GOLD.2014COPD合并癥對預(yù)后會(huì)產(chǎn)生顯著的影響COPD患者下列合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加:呼吸道感染支氣管擴(kuò)張OSAS支氣管哮喘

肺癌心血管疾病骨質(zhì)疏松焦慮和抑郁代謝綜合征和糖尿病這些合并癥將影響患者的住院和死亡，應(yīng)該積極確診患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?1GOLD.2011GOLD.20142011版以后增加了“COPD和合并癥”的章節(jié)。藥物的吸入裝置使用此類藥物的吸入劑型臨床顯示療效肯定、安全性好。比較常見的不良反應(yīng)僅是口干。盡管偶有前列腺癥狀的報(bào)道，但是并沒有數(shù)據(jù)顯示他們之間存在因果關(guān)系。指南肯定了噻托溴銨長期使用的有效性和安全性理想的吸入裝置應(yīng)具備的特點(diǎn)簡單易用療效肯定安全性好無公害23基于COPD疾病進(jìn)程是不可逆的，需要長期治療。所以有必要以提高患者的整體生活質(zhì)量作為評估和管理COPD的主要目標(biāo)之一。改善患者整體健康狀況：評估和管理COPD的主要目標(biāo)之一?2014Global