內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：上消化道出血

上消化道出血

uppergastrointestinalhaemorrhage教學(xué)目的要求1、掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)、治療原

則及診斷方法、鑒別診斷。2、熟悉其病因和預(yù)后評估本講內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評估概念急性上消化道大出血在短時間內(nèi)出血量超過1000ml或者循環(huán)血容量的20%，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指腸、胰膽疾病引起的出血，也包括胃腸吻合術(shù)后近端空腸出血。本講內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評估上消化道出血的病因消化系統(tǒng)疾病上胃腸道食管:炎癥、潰瘍、腫瘤、損傷胃-十二指腸:炎癥、潰瘍、腫瘤、胃粘膜病變、異常血管、鉤蟲，等。門脈高壓食管-胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病肝性潰瘍鄰近病變縱隔:腫瘤、膿腫胰腺-膽道:結(jié)石、炎癥、腫瘤動脈瘤全身性疾病血管性疾病:

過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、動脈粥樣硬化，等血液病:

血友病、血小板減少、白血病、DIC，等。尿毒癥結(jié)綈組織病(血管炎)：SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎，等急性感染：出血熱、鉤體病常見原因:消化性潰瘍、靜脈曲張、急性胃粘膜病變、胃癌常見病因1:潰瘍病是上消化道出血最常見的原因10%~25%以出血為首發(fā)表現(xiàn)疼痛-出血-疼痛緩解出血量與侵蝕血管大小有關(guān)常見病因2:急性胃粘膜病變應(yīng)激、理化因素滲血常見，20%較大量出血燒傷—CurlingUlcerCNS病變—CushingUlcerCuring潰瘍（1842年Curing

）潰瘍較淺表、黏膜糜爛，一般不穿透黏膜肌層。常發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥、多器官功能衰竭、大手術(shù)等基礎(chǔ)上的應(yīng)激性潰瘍，發(fā)生率12.5~84%。

Cushing潰瘍（1933年Cushing）

內(nèi)源性致潰瘍因素的作用，形成的潰瘍可穿透黏膜全層。

發(fā)生于腦腫瘤（54%）、顱腦外傷（40~80%）及腦血管意外等并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。

大出血率2～5%死亡率80%機制

胃黏膜屏障破壞

H+→黏膜內(nèi)→胃壁損傷→血管活性胺釋放，血管通透性增加，→多發(fā)、小灶出血性梗死，黏膜壞死、淺表糜爛、廣泛出血。慢性胃炎基礎(chǔ)上更易發(fā)生。常見病因3:門脈高壓相關(guān)的出血食管-胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病肝性潰瘍常見病因4:腫瘤是常見原因，惡性腫瘤比例高表現(xiàn)急性出血慢性失血基礎(chǔ)上急性出血常見病因5:藥物相關(guān)性胃腸病LargeGU,whichhealedin14WkafterstoppingaspirinuseDeepGUunhealedfor5yearswithcontinuedaspirinabuseLargeDU,whichhealedafterstoppingaspirinNSAIDs、激素、氯化鉀，等炎癥、潰瘍non-steroidalanti-inflammatorydrugs-AssociatedGastropathy,

花生四烯酸環(huán)氧化酶X前列腺素維護腎及血小板功能保護胃、十二指腸粘膜炎癥、疼痛抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道損害腎毒性Cox1Cox2Hp與NSAIDs協(xié)同作用少見病因1:Mallory-WeissSyndrome

(胃底賁門粘膜撕裂綜合征）先嘔吐(如:妊娠反應(yīng))，后出血可以大量出血需急診胃鏡檢查少見病因2:血管異常Dieulafoydisease(恒徑動脈破裂出血)毛細血管擴張少見病因3:異物損傷累及大血管,可引起致命性大出血少見病因4:寄生蟲比較少見,慢性失血本講內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評估ClinicalPresentations

病變性質(zhì)、部位、出血量和速度嘔血和黑便hematemesis,melena,hematochezia>5mlOB+;>50ml黑便;胃內(nèi)積血>250ml嘔血失血性周圍循環(huán)衰竭:Shock血象變化2~5hWBC可升高到1~2萬，血止后2~3 d才恢復(fù)正常3~4h后出血Hb下降，24h網(wǎng)織紅細胞升高,4~7d達5%~15%發(fā)熱:24小時內(nèi)發(fā)熱,低熱(<38.5°C),持續(xù)3~5天氮質(zhì)血癥數(shù)h后BUN開始升高24~48h高峰,大多數(shù)不超過14.3mmol/L3~4d后恢復(fù)正常本講內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評估診斷思路是否出血初步評估出血部位判斷出血病因出血量判斷是否活動性出血?出血對全身器官功能的影響?UpperorLowerGItract?預(yù)后評估治療診斷思路1:是否出血?鑒別：口、咽、鼻出血呼吸道出血“假出血”：食物、藥物早期識別

無嘔血、黑便—直腸指檢診斷思路2:初步評估(出血量)出血量與癥狀<400ml:一般無全身癥狀>400~500ml:出現(xiàn)全身癥狀,>1000ml:周圍循環(huán)不良/衰竭出血速度與癥狀出血量估計指標：A、嘔血量B、黑便C、貧血情況D、血紅蛋白√

E、周圍循環(huán)情況根據(jù)收縮壓估計失血量血壓90~100mmHg失血量約為全身血量1/5血壓60~80mmHg

失血量約為全身血量1/3血壓40~50mmHg

失血量約為全身血量1/2出血程度分級

成人失血量約占全身血容量輕度

400~500ml

15%中度

800~1000ml20%重度>1500ml>30%大量失血

>2500ml

50%診斷思路2:初步評估(活動性出血?)嘔血、黑便情況OccultBleedingTest(OB試驗)腸鳴音周圍循環(huán)穩(wěn)定性心率、血壓、中心靜脈壓、尿量，等血象：RBC、Hb、Ht、reticulocyte血BUN診斷思路2:初步評估(對臟器功能的影響?)血循環(huán)穩(wěn)定性？腎功能情況？心臟情況心功能？心絞痛/心肌梗塞其他臟器腦肝臟診斷思路3:出血部位判斷疾病發(fā)生率:上消化道>下消化道嘔血Treitz韌帶以上少數(shù)小腸上段快速、大出血大便顏色與出血部位、量、速度等有關(guān)診斷思路4:出血病因探討病史、體征、化驗檢查：提供線索器械檢查：定位診斷、定性診斷內(nèi)鏡(胃鏡、小腸鏡、腸鏡）急診胃鏡（兼有治療目的）GI檢查出血停止7~10天后超聲檢查介入檢查：動脈造影、同位素Which？Why？When？內(nèi)窺鏡（一）急診內(nèi)鏡<48h，緊急內(nèi)鏡<24h

emergentesophagogastroduodenoscopy

(EGD)

首選、定位診斷率80~94%

一般宜在出血后24～48小時內(nèi)進行。基本要求：無內(nèi)鏡檢查禁忌癥

SBP>80mm/hg,Hb>5.0g/dl,

嘔血者檢查前先以冰鹽水洗胃

優(yōu)點

診斷及時、準確，必要時可在內(nèi)鏡下止血，觀察病變范圍、形態(tài)，判定出血的活動性、嚴重性、再出血預(yù)測以及是否需要外科干預(yù)。主要并發(fā)癥

心血管意外、出血、穿孔、藥物反應(yīng)、感染。（二）Dopplerultrasound

（超聲內(nèi)鏡）

潰瘍基底部的“可見性血管”。如有陽性信號提示內(nèi)有動脈血流，再出血可能性大。對出血部位認定、判斷再出血、評價內(nèi)鏡治療的療效等均優(yōu)于Forrest分型，且不受觀察者主觀影響。GastricvaricesGastricvarices（三）無線膠囊內(nèi)鏡（Capsuleendoscopy，CE)

一組20例觀察：小腸灌鋇未見異常17例，充盈缺損3例。20例均有陽性發(fā)現(xiàn)：彌漫性血管畸形，空/回腸Crohn病，上消化道潰瘍，胃炎，息肉，小腸結(jié)節(jié)。

選擇性腹腔臟器動脈造影

(DSA）

診斷率>70%

血管畸形主要診斷方法。適應(yīng)癥：急診內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)病變

或發(fā)現(xiàn)病變難以定性定位；

近期活動性出血

內(nèi)鏡可能達不到病變部位；

內(nèi)鏡檢查禁忌癥者。

局限性活動性出血，>0.5ml/min

創(chuàng)傷性價格昂貴

放射性核素99mTc

標記紅細胞掃描法（ECT)

半衰期36小時，可重復(fù)掃描。非侵入性，損傷性小，敏感性97%特異性85%

陽性正確率94%

陰性正確率92%

能測到0.05~0.1ml/min的出血，

定位精確性90.9%。

病因判斷困難。

方法簡單，無創(chuàng)傷性、建議作為動脈造影

的初篩方法，為其提供依據(jù)。

術(shù)中胃鏡

對確定血管畸形，小息肉等價值較大

本講內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評估治療思路是否出血初步評估出血部位判斷出血病因預(yù)后評估治療通用急救措施止血措施進一步治療曲張靜脈非曲張靜脈治療1:通用急救措施監(jiān)測生命征神志呼吸循環(huán)：心率、血壓、脈搏、尿量、CPV建立生命維持系統(tǒng)輸液通路積極補充血容量輸什么？輸多少？輸血指征？治療2:靜脈曲張破裂出血降低門靜脈壓力藥物：垂體后葉素、血管加壓

素、生長抑素非藥物：手術(shù)、介入(血管栓塞、TIPS)“破裂口”治療三腔二囊管內(nèi)鏡下治療(硬化劑注射、套扎）手術(shù)治療加壓素主要用于食管靜脈曲張破裂出血的治療，價格低廉。由于血管加壓素對心臟血管副作用大，如絞痛、冠脈收縮以及血纖溶性增加，故主張與硝酸甘油并用。其同類物三甘氨酸賴氨酸加壓素（特利加壓素），幾乎無心腦血管副反應(yīng)，半衰期長，止血率高。血管加壓素及其同類物7.

肝硬化患者上消化道出血的治療（1）食管靜脈破裂出血的治療

a.一般治療：臥床，安靜，禁飲食，補液，血壓12/8kpa。

b.藥物治療：

★血管加壓素：垂體后葉素0.3-6u/min，血止后0.1-0.2u/min；可利新1-2mg，iv，q.i.d后q8h。★硝酸甘油：40-400μg/min與加壓素同用?！锷频枚?00μg/12h或施他寧3mg/12h，iv★立止血：1-2kuq6h，ivc.

氣囊壓迫：

三腔管(食管囊4.67-6kpa，胃囊6.67-9.33kpa)12h放氣30min，拔管前服液體石蠟。d.

內(nèi)鏡下治療：

★硬化劑治療：1%乙氧硬化醇，乙醇，

凝血酶，5%魚肝酸油鈉★套扎治療：1-7天內(nèi)防止再出血★組織粘合劑：histoacryl注入血管★局部噴灑止血藥：凝血酶，孟氏液等e.

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流（TIPS）：

X線下經(jīng)頸靜脈插入導(dǎo)管，經(jīng)肝靜脈在肝內(nèi)與

門靜脈形成通路，植入支架。血液再阻塞問題。f.

經(jīng)皮經(jīng)肝冠狀靜脈栓塞術(shù)：

B超引導(dǎo)下在冠狀靜脈注入乙醇或硬化劑。g.

外科治療：

★斷流術(shù)：

脾切除+胃冠狀靜脈結(jié)扎+胃底靜脈結(jié)扎（易復(fù)發(fā)）

★分流術(shù)：易肝性腦病

中心分流術(shù)：門體和脾腎分流選擇性分流術(shù)：腸系膜-脾分流

★肝移植術(shù)：排異反應(yīng)，價格昂貴（2）胃底曲張靜脈破裂出血的治療

a.出血量大應(yīng)積極支持治療；b.藥物治療：加壓素、善得定等均可使用；c.組織粘合劑histoacryl較有效；d.TIPS，外科手術(shù)治療。（3）肝性胃粘膜病變出血的治療

以滲血為主，出血量不大

a.垂體后葉素等降低門脈壓；b.心得安：24-480mg/d有效；c.口服制酸劑及止血藥。

（4）肝硬化合并消化性潰瘍出血的治療

a.休息、臥床等一般治療；b.靜注或口服止血劑，制酸劑（PPI，H2RA)c.心得安：10-480mg/d；d.促動力藥物或粘膜保護劑。（5）異位曲張靜脈出血的治療

門脈高壓可引起十二指腸、腸系膜、回腸、膽總管、肛門直腸等靜脈曲張破裂出血，量大致命。血管加壓素、心得安、生長抑素等有效，硬化劑需防穿孔，必要時可手術(shù)治療。生長抑素及其類似物奧曲肽食管胃底靜脈曲張出血診治建議（草案）

２００６．２．２３海南.三亞生長抑素250μg靜推，后以250μg/h靜脈維持3～5天，如仍有出血，可增加劑量至500μg/h維持善寧50μg靜注，后以25～50μg/h靜脈維持；持續(xù)3～5天生長抑素治療食管靜脈曲張破裂出血

上海市5年回顧分析---------上海中山易于劉厚鈺等生長抑素與三腔兩囊管的療效對照結(jié)論：三腔兩囊管有相同的效果；沒有三腔兩囊管嚴重的并發(fā)癥摘自：Avgerinos等－生長抑素及其類似物為目前治療EVB的一線藥物藥物治療藥物治療ALAI.SHARARAetal.NEnglJMed,2001；345：669-681新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：食管、胃底靜脈曲張治療指南食管、胃底靜脈曲張出血

靜脈注射奧曲肽或特利加壓素急診內(nèi)鏡治療未繼續(xù)出血執(zhí)行預(yù)防計劃持續(xù)靜脈滴注1-2天早期復(fù)發(fā)再次內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)不能控制的出血氣囊填塞考慮TIPS生長抑素是EVB的一線用藥治療3:非靜脈曲張破裂出血降低胃酸H2受體阻滯劑PPIs生長抑素內(nèi)鏡下治療

噴灑止血藥、注射

微波、激光、熱探頭、高頻電灼，等血管性介入

造影+栓塞手術(shù)治療抑酸藥物應(yīng)用理論基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝塊發(fā)生溶解PalmarKR.GuidelineGut

2002胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下止血反應(yīng)異常pH6.0以下血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解不同pH下血小板的聚集率(FromgreenFW,etal,1978)升高胃內(nèi)pH并維持＞6可抑制胃蛋白酶

pH1-4之間

有兩個最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓pH=4時

活性明顯降低pH>6時

活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效H2受體拮抗劑：

尚無令人信服的數(shù)據(jù)支持H2受體拮抗劑的使用。這些藥物不能可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6。GuidelinesPPI：

PPI顯示對潰瘍出血患者有效益。最令人信服的研究是Lau及其同事進行的大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組的再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均減少，具有死亡率小的趨勢。

潰瘍大出血內(nèi)鏡治療成功后建議大劑量奧美拉唑治療（GradeB）Guidelines雷尼替丁100mg/6h靜脈推注雷尼替丁治療pH>6的時間NetzerP,GaiaC,SandozM,etal.AmJGastroenterol.1999;94(2):351-7.胃內(nèi)pH>6時間百分比雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h靜脈滴注治療后第1個12小時內(nèi)