物性肝損傷診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

物性肝損傷診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程藥物性肝損傷(2016年版)一、藥物性肝損傷標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。第一診斷為藥物性肝損傷(ICD-10：S36.1052),或已系統(tǒng)性地排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝病(ICD:K71.1/K71.9)。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《藥物與中毒性肝病，第2版》(上?？茖W(xué)技術(shù)出版社)，《實用內(nèi)科學(xué)(第14版)》(復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社),2015版《藥物性肝損傷診療指南》(中華醫(yī)學(xué)會肝病分會藥物性肝病學(xué)組)。1.臨床表現(xiàn)：可具有非特異性的肝病相關(guān)癥狀的臨床表現(xiàn)。2.經(jīng)血液生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和肝組織學(xué)檢查等檢查，明確存在急性、亞急性或慢性肝損傷或肝病3.患者有明確的用藥史，且服藥時間與肝損傷或肝病的發(fā)生有時間4.應(yīng)用RUCAM因果關(guān)系評估量表評分≥6分，提示肝損傷或肝病“很可能”是由藥物引起。5.基于詳細(xì)病史、血液生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和肝組織學(xué)檢查等合理應(yīng)用的排除性診斷，是目前藥物性肝損傷的基本診斷策略。需排除身免疫性肝炎、隱源性肝硬化、急性膽囊炎、原發(fā)性膽汁淤積性膽管炎、肝臟小靜脈閉塞癥等作鑒別診斷。6.臨床分型：診斷藥物性肝損傷后，建議進一步根據(jù)初次檢查肝臟生化異常的模式，對藥物性肝損傷進行臨床分型，分型標(biāo)準(zhǔn)如下：肝細(xì)胞損傷型：ALT≥3ULN，且R≥5；膽汁淤積型：ALP≥2ULN，且R≤2；混合型：ALT≥3ULN，ALP≥2ULN，且2＜R＜5。R＝(ALT實測值/ALTULN)/(ALP實測值/ALPULN)。此外，臨床上尚可見藥物引起的肝血管損傷型損傷。以肝竇、肝小靜脈和肝靜脈主干及門靜脈等內(nèi)皮細(xì)胞受損為主，臨床包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病(SOS/VOD)、紫癜性肝病(PH)、巴德-基亞里綜合征(BCS)、可引起特發(fā)性門靜脈高壓癥(IPH)的肝匯管區(qū)硬化和門靜脈栓塞、肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生(NRH)等。(三)治療方案的選擇。根據(jù)《藥物與中毒性肝病，第2版》(上?？茖W(xué)技術(shù)出版社)，《實用內(nèi)科學(xué)(第14版)》(復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社),2015版《藥物性肝損傷診療指南》(中華醫(yī)學(xué)會肝病分會藥物性肝病學(xué)組)。1.及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物。應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險。2.支持治療根據(jù)患者肝損傷嚴(yán)重程度，可酌情考慮予適當(dāng)支持治3.藥物治療:(1)急性或亞急性肝衰竭等重型患者應(yīng)盡早選用N-乙酰半胱氨酸(NAC)。成人一般用法：50~150mg/(kg·d)，總療程不低于3d。(2)糖皮質(zhì)激素僅限于應(yīng)用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者，并應(yīng)充分權(quán)衡治療收益和可能的不良反應(yīng)。(3)根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細(xì)胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。(4)對于藥物導(dǎo)致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。(五)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合藥物性肝損傷編碼(ICD-10：S36.1052),或已系統(tǒng)性地排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝病(ICD:K71.1/K71.9)。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)住院期間檢查項目。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；(2)肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能；(3)各種病毒性肝炎標(biāo)志物(甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)、非嗜肝病毒(CMV、EBV)抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清(3)心電圖、腹部超聲、胸部X線片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：(1)腹部CT、核磁共振胰膽管造影(MRCP)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)；(2)肝活檢術(shù)。(七)選擇用藥。2.急性或亞急性肝衰竭等重型患者應(yīng)盡早選用N-乙酰半胱氨酸(NAC)。3.糖皮質(zhì)激素僅限于應(yīng)用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者年：期日院出日月年： 4.根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細(xì)胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-5.對于藥物導(dǎo)致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應(yīng)參照相應(yīng)肝病治療原則采取合適的(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.異常的肝生化檢查恢復(fù)正常。2.肝損傷顯著好轉(zhuǎn)或肝病穩(wěn)定。(九)變異及原因分析。1.患者進展為重癥肝炎或急性肝衰竭，需接受肝移植治療時，退出2.肝功能惡化，或患者依從性差，可導(dǎo)致住院時間延長。二、藥物性肝損傷臨床表單適用對象：第一診斷為藥物性肝損傷(ICD-10：S36.1052)。住院第4-10住院第4-10天□觀察患者腹部癥狀和體征□上級醫(yī)師查房及診療評估□完成查房記錄□對患者進行堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教□注意患者排便情況□詢問病史和體格檢查□完成病歷書寫□觀察患者臨床癥狀和體征□明確藥物性肝損傷的診斷□與其他肝病鑒別□完善常規(guī)檢查□上級醫(yī)師查房□明確下一步診療計劃□觀察患者臨床癥狀和體征□完成上級醫(yī)師查房記錄時□消化內(nèi)科護理常規(guī)□優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食□抗炎保肝藥物治療□血、尿、大便常規(guī)+隱血、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、□各種病毒性肝炎標(biāo)志物 (甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)、非嗜肝病毒 (CMV、EBV)抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白、鐵代謝□心電圖、腹部超聲、胸部磁共振胰膽管造影 (MRCP)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□進行入院宣教和健康宣教(疾病相關(guān)知識)抽血□無□有，原因：□消化內(nèi)科護理常規(guī)□優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食□抗炎保肝藥物治療□根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查□基本生活和心理護理□進行飲食宣教□無□有，原□消化內(nèi)科護理常規(guī)□優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食□抗炎保肝藥物治療□根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復(fù)查□基本生活和心理護理□監(jiān)督患者用藥□對患者進行飲食□無□有，原□觀察患者臨床癥狀和體征，注意患者鞏膜及皮膚黃染情況□上級醫(yī)師查房及診療評估□完成查房記錄□對患者進行堅持治療的宣教和心理疏導(dǎo)□消化內(nèi)科護理常規(guī)□優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食□抗炎保肝藥物治療□根據(jù)病情變化及檢查異規(guī)□基本生活和心理護理□監(jiān)督患者用藥□對患者進行飲食宣教(出院日)□觀察患者臨床癥狀和體征，注意患者鞏膜及皮膚黃染情況□上級醫(yī)師查房及診療評估，確定患者可以出院□對患者進行堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教□完成上級醫(yī)師查房記